腰椎間盤突出癥手術方法的種類及手術方案的選擇

  

    腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常見的原因之一，其發(fā)病機制是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。多數腰椎間盤突出癥的患者經過牽引和加強腰肌鍛煉等保守治療癥狀可以得到緩解，但是約有15％的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術治療。

    1934年美國哈佛大學醫(yī)學院的Mixter和Barr首次用手術治愈腰椎間盤突出癥，迄今，腰椎間盤突出癥的手術治療史已達70多年。經過大量的實驗和臨床研究，該病的診斷技術逐步完善，手術方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新。

一、直視下后路腰椎間盤突出摘除術

    傳統(tǒng)后路腰椎間盤摘除術仍是目前常用、療效可靠的手術方法，尤其是在基層醫(yī)院比較常用的治療手段，其手術適應證為:(1)癥狀嚴重,經嚴格的非手術治療無效或反復多次發(fā)作者;(2)有明顯神經根受壓癥狀,造成神經根功能損傷者;(3)中央型突出或疑有游離塊脫入椎管產生馬尾神經癥狀者,應盡早手術;(4)腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脫,需同時做腰骶部融合者。

    后路腰椎間盤突出摘除術，是治療腰椎間盤突出癥的經典手術方式，根據咬除椎板的多少,腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術包括有全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術、椎板間開窗腰椎間盤突出摘除術3種方式。

    全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術入路容易，手術視野較寬闊,可直接摘除髓核,對神經根減壓充分,術后療效肯定;但該手術方式的減壓范圍過大,會造成脊柱后柱結構的破壞，影響脊柱穩(wěn)定性;術中有潛在的神經根和腹膜大血管損傷的危險;術后部分病人在椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨,與硬脊膜或神經根粘連,致醫(yī)源性椎管狹窄。

    開窗式椎間盤髓核摘除是目前較常用的手術方法。具有損傷小、恢復快、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不足之處是暴露范圍小。對椎板間隙較窄的椎間盤突出癥患者采用小切口開窗潛行減壓髓核摘除術，對中央型寬基底型腰椎間盤突出癥鈣化患者采用雙開窗擴大減壓椎間盤摘除術，均能充分顯露突出的椎間盤、神經根和側隱窩，手術定位準確、創(chuàng)傷小、出血少，最大限度保留腰椎后部結構的完整性，盡量減少硬膜囊粘連，手術時間短，康復快。椎間盤突出合并明顯退行性變者，需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術；同一間隙雙側突出或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除，或合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者，可采用全椎板切除術。

二、直視下前路腰椎間盤摘除術

    前路腰間盤摘除術由Halt于1950年首先報道。手術成功率大約82％一95％．但其對術者的操作技術要求較高。一般認為該術式優(yōu)點有：手術不暴露椎管，不觸動硬膜及神經根，避免損傷性炎癥的發(fā)生；可避免硬膜外及神經根周圍血腫、瘢痕和粘連；不破壞脊柱后方結構, 可減少術后腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫的發(fā)生，可早期功能鍛煉及下地活動。但無法在直視下判斷椎間盤的突出情況及椎管、神經根管和神經根的具體情況，無法切除已脫入椎體后緣的椎間盤：有造成腹膜、輸尿管、腹后壁血管及交感神經叢損傷的可能性。

三、顯微鏡下腰椎間盤摘除術

       傳統(tǒng)后路全、半椎板切除摘除椎間盤髓核手術對腰椎三柱結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩(wěn)定性有一定影響，且有切口長、損傷大、病人需耐受較大痛苦、 術后恢復慢、 給病人帶來較大的心理壓力等缺點。腰椎間盤微創(chuàng)技術， 是指與傳統(tǒng)切口手術相比創(chuàng)傷較小的技術和方法， 目前指那些采用非傳統(tǒng)手術方法， 而借助一定的特殊手術器械或手段進行治療的技術和方法。1975年Caspar率先開展顯微鏡下腰椎間盤摘除手術，其優(yōu)點為:切口小,術野清楚,住院時間短和術后恢復快，但是由于暴露范圍小,易遺漏極外側腰椎間盤突出。 目前常用是顯微腰椎間盤次全切除術，手術要在X線透視下進行,先插入導針,作1.5cm長的后正中旁切口，在手術顯微鏡下,行黃韌帶側方開窗,保留內側的韌關節(jié)突,減少術后瘢痕形成,視需要行椎板切除,必要時行內側小關節(jié)部分切除。牽開神經根,切開后縱韌帶,次全切除椎間盤, 術中保持軟骨板的完整性。探查硬膜外間隙及椎間孔有無游離椎 間盤存在。用脂肪移植塊覆蓋硬膜。其優(yōu)點是:手術切口小,出血少,脊柱穩(wěn)定性不受影響,術后恢復快。

四、化學溶核術(chemonucleolysis，CN)

    1964年Smith首先報道經皮后外側椎間盤穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化學溶核術治療腰椎間盤突出癥，開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術治療的先河。目前國內外采用較多的是溶栓劑為膠原蛋白酶，它能溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，而不損傷鄰近結構中的酶，且過敏反應更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。臨床上主要有以下5種方法：(1)經皮斜刺或后方直刺椎間盤(盤內)注射法；(2)經皮椎間孔硬膜外側隱窩突出物局部(盤外)注射法；(3)經椎板外切跡或小關節(jié)內緣行硬膜外側隱窩穿刺法；(4)經皮棘突旁硬膜外注射法；(5)經皮切吸與膠原酶注射聯合法。目前國外均采用盤內注射法注射，國內則盤內、盤外注射法均有使用。CT引導、C型臂X線影像監(jiān)視也是唯一的安全保障手段。主要并發(fā)癥包括膠原酶誤入蛛網膜下腔、神經根損傷、硬膜外間隙感染、溶解期腹壓增加導致髓核再脫出引起馬尾神經綜合征、截癱等。因此，正確選擇適應證、規(guī)范性操作可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

五、經皮椎間盤髓核切除術(percutaneous lumbar discectomy，PLD)

    1975年Hijikata首次報道采用經皮穿刺技術治療腰椎間盤突出癥，開辟了一條介于開放手術和保守治療間的新途徑，由于其優(yōu)越的性能和操作的改進使之在全球迅速被推廣, 具有創(chuàng)傷小、恢復快、不干擾椎管內結構、不影響脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點。但由于手術是在x線透視下并非直視下進行。術中無法切除突出的椎間盤組織，難以達到徹底減壓。因而其適應癥較局限，只限于單純性和急性椎間盤突出癥。

六、關節(jié)鏡下椎間盤切除術(arthroscopy microdiscectomy，AMD)

    20世紀80年代末至90年代初，從1982年Schreiber率先將內窺鏡技術引進經皮髓核摘除術中以后，許多學者將關節(jié)鏡引入了這一領域，使用改良的關節(jié)鏡稱為椎間盤鏡，以便更準確有效地摘除髓核，減少其盲目性。該術式具有創(chuàng)傷小，恢復快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利于維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。但是該項手術設備器械較昂貴。內窺鏡下手術技巧掌握困難，需要經過嚴格的訓練，不易普及。

七、經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD)

    1987年 Daniel 率先報道采用激光治療腰椎間盤突出癥取得成功。經皮激光椎間盤減壓術是在經皮椎間盤摘除術的基礎上發(fā)展起來的。該術式具有操作簡便，安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。但由于該技術并非直視下進行，其床治療效果與其他技術無明顯差異．且需要較昂貴的激光設備，目前國內開展較少。

八、射頻消融髓核成形術(nueleoplasty)

    射頻消融髓核成形術首先在美國于2000年7月用于臨床治療腰椎間盤突出癥，是一種先進的治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術。其特點是可移除大量病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。該手術具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，缺點是需要較高昂的設備投入。目前國內引入該技術時間尚短，有待于長期的隨訪以觀察遠期療效及并發(fā)癥。

九、椎間盤內電熱凝纖維環(huán)成形術(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET)

    椎間盤內電熱纖維環(huán)成形術是通過局部加熱使纖維環(huán)內膠原纖維的三螺旋結構崩解、變性、收縮，從而使IDET椎間盤組織回縮，壓力降低。各家報道IDET治療后椎間盤內壓降低程度不一致，但均有顯著效。手術中經透視下將導針穿刺人椎間盤中心，自導針置入熱阻絲，熱阻絲穿過髓核并沿纖維環(huán)內側壁彎曲，繼續(xù)推進使其分布于整個纖維環(huán)的后部和后外側部，緩慢加熱電熱絲，升溫至80℃一90℃，維持4～5rain后拔出穿刺針。其治療機制為：(1)局部熱療使產生裂隙的纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再顰形使撕裂處愈合；(2)加熱滅活椎問盤內炎癥因子及降解酶，從而消除化學性致痛因素；(3)熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經末梢失活而失去接收和傳遞疼痛信號的能力；(4)深部熱療作用，改善椎管內的微循環(huán)。IDET治療目前仍處于初始階段，研究報道較少，其應用價值有待進一步驗證。

十、后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoseopy discectomy，MED)

    后路椎間盤鏡手術誕生于20世紀90年代，并成為微創(chuàng)脊柱外科中發(fā)展最快、應用最廣的技術之一。1997年Foley 和Smith率先將顯微內窺鏡技術應用于LDH手術。1999年美國SOFAMORDANEK公司在原有MED技術上將其改進，推出第二代的M E T R x椎間盤鏡系統(tǒng)。該手術系統(tǒng)由光學系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)及手術器械三部分組成，而且在圖像質量、器械類型、操作空間上都有了明顯的改善。手術在X線透視下，經C型臂定位后，通過16～18m m工作管道直接導入內窺鏡及手術器械，清理椎管外軟組織，椎板間開窗，牽開神經根，摘除突出髓核。不廣泛剝離椎旁肌肉,只少量咬除椎板下緣,擴大椎板間隙,完全保留了脊柱中、后柱結構,不干擾正常的脊柱生物力學結構。M E D技術手術適應證與開窗術基本相似。最佳適應證是有明顯神經根受壓癥狀的單側單節(jié)段側方突出。合并有局限性椎管狹窄、側隱窩或神經根管狹窄及椎間盤鈣化者也可考慮M E D手術。

    MED不僅對單純性單節(jié)段的腰椎間盤突出癥，而且對腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及腰椎結核等復雜的腰椎問盤突出癥，均有獨特的優(yōu)勢和確切的療效。其優(yōu)點是治療優(yōu)良率高、適應癥廣泛且創(chuàng)傷小、術后恢復快、治療費用低。不足之處在于術前定位錯誤、椎間隙感染、腦脊液漏、神經根及馬尾神經損傷以及術后腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，但是這并沒有影響其在微創(chuàng)治療腰椎系統(tǒng)疾病方面有著很好的應用前景。

十一、經皮內鏡下椎間盤切除術（PELD)

    經皮內鏡下椎間盤切除術是20世紀90年代中后期逐漸完善的較先進的脊柱微創(chuàng)技術。它是利用一組特殊的設備和器械，經后外側途徑，直接通過椎間孔“安全三角區(qū)”摘除突出的椎間盤組織，以達到脊髓和神經根減壓和松解的方法，為關節(jié)鏡或內鏡下可視化手術。處理測隱窩狹窄、椎管狹窄時候，可以在直視下可進行最大限度地去除椎間孔內、外病變突出的髓核組織．對椎間孔內、外出口處神經根和椎管內的下行神經根都能進行充分減壓和松解。由于手術是在局部麻醉下進行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當觸及神經根時患者立刻出現觸電樣感覺，這種反應能及時反饋給術者，從而避免神經根受到損傷。椎間孔鏡下和內鏡下顯微椎間盤摘除術與椎間盤內減壓技術有本質的區(qū)別。

十二、人工腰椎間盤置換術(artificial lumbar disc replacement，ADR)

    人工腰椎間盤置換術是脊柱外科的新技術。它可以恢復椎間隙高度、應力傳導和分布，維持椎間關節(jié)的有限運動，恢復病變椎間盤的運動學和負載功能，達到分擔負荷、節(jié)段性穩(wěn)定和節(jié)段性運動的目的。同時ADR可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤。減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質。從而緩解疼痛。目前的人工腰椎問盤在材料學及運動學上均與正常的腰椎間盤有一定的差距，且ADR術對醫(yī)生的技術要求較高、手術創(chuàng)傷較大．價格昂貴等，這些都限制著該技術的廣泛應用。

十三、腰椎后路減壓椎間融合術（PLIF）或經椎間孔減壓椎間融合術(TLIF)

PLIF手術（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎體間融合術）

  Cloward通過將后路切除的椎板修成楔形骨塊植于腰椎椎間，以此來恢復椎間高度，取得了良好的效果并得到快速推廣，此后該方法即被稱為PLIF。最初的PLIF手術是經過后路減壓或/和髓核摘除術后,對融合的椎間隙進行植骨以達到椎體間融合的目的。為了克服單純植骨后植骨塊吸收、椎體間隙狹窄、術后臥床時間過長等缺點，不斷改進使用更加適合椎體間隙解剖或病理結構的各種類型椎體間融合器.適應證：
(1)腰椎退行性變引起的嚴重下腰痛經1年以上保守治療無效者；
(2)椎間盤源性腰痛伴或不伴神經根性疼痛；
(3)Ⅰ～Ⅱ度范圍內的脊椎滑脫；
(4)預融合之椎間隙高度須小于12mm；
(5)椎間盤摘除術后失?。粺o椎間隙消失、感染、或鄰近椎間隙退行性變

TLIF手術

1997年Harms設計了從椎間孔入路進入椎間盤的方法，從此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手術技術。

TLIF的優(yōu)點：TLIF較之PLIF應該是一大進步,減少了創(chuàng)傷面;減少了椎管內環(huán)境的干擾,技術操作的安全性比PLIF要高，TLIF技術保留了棘上、棘間韌帶；

TLIF手術對椎間盤源性的腰痛、腰突癥伴不穩(wěn)趨勢的、側隱窩型的腰椎管狹窄手術效果較好，但不適合用于腰椎腰椎滑脫病例；