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復雜性肛瘺的手術復雜，難度大，復發(fā)率高，易損傷肛門功能。臨床上遇到的十分困難的高位復雜性肛瘺，無一例外均有多次手術史。每一次針對性不強、目的不明確的手術都有可能使本已十分困難的問題變得更加復雜[1]。因此，肛瘺術前精確診斷非常重要，包括對內(nèi)口、原發(fā)瘺管、分支瘺管和膿腫的識別和定位，這是對肛瘺分型和治療的基本要求和前提。在肛瘺的診斷中，影像學檢查尤為重要，特別是MRI扮演著非常重要的角色。對于肛瘺的分型定位、內(nèi)口顯示、瘺管數(shù)量和走行及其與括約肌之間關系的診斷，MRI已經(jīng)是不可或缺的確證性影像學檢查技術[2]。本文對復雜性肛瘺的常規(guī)影像學檢查方法及選擇進行評價，以期更好地為指導肛瘺的手術治療提供參考。 目前，在各種影像學檢查技術中，主要針對肛瘺的影像學檢查方法有：瘺管X線及CT碘劑（碘油）造影、肛管腔內(nèi)超聲（anal endosonography，AES）及肛管MRI[3]。 （一）瘺管X線及CT造影 X線瘺管造影是最早應用于肛瘺診斷的方法。從肛瘺外口插入細套管，然后緩慢注入水溶性對比劑，以顯影瘺管。遺憾的是，瘺管造影存在兩大缺點。首先，如果有糞渣堵塞管道，或分支瘺管偏遠，或者有過多的對比劑從內(nèi)口或外口返流，從原發(fā)瘺管分出的分支瘺管可能無法充盈對比劑；其次，括約肌本身不能直接成像，這表示判斷瘺道與括約肌之間的關系必需依靠推測。此外，由于無法顯示肛提肌板，這就很難確定瘺管是向肛提肌上伸展，還是向肛提肌下延伸。因此，檢查結果往往是瘺管造影所見難以解釋造影結果，而且，其結果也是不可靠的。傳統(tǒng)的瘺管造影檢查因準確率低于16%，已經(jīng)被逐漸摒棄[4]。 CT瘺管造影在圖像的分辨率方面有了較大的提高，可以通過后處理工作站對瘺管進行三維重建。但是對于軟組織的顯示方面，與MRI相比，仍明顯不足，對于瘺管與肌肉的關系不能做出明確的判斷。CT瘺管造影也具有一定的局限性，主要包括以下幾點：（1）電離輻射，由于肛瘺患者的發(fā)病年齡一般比較小，CT所帶來的輻射損傷是需要臨床及放射科綜合權衡的；（2）圖像的軟組織分辨率較差，對肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌等重要肌群與瘺管之間的關系有時并不能做出明確的判斷，此外，CT瘺管造影對于肛周并發(fā)的炎性反應也不能明確顯示；（3）由于CT瘺管造影需要從肛瘺外口注入對比劑，因此，該項檢查與患者的耐受性息息相關，當患者由于疼痛而對比劑注入不足時，瘺管顯示的連續(xù)性將受到影響，同時也可能會遺漏掉細小的分支瘺管，造成假陰性的結果。 （二）肛管腔內(nèi)超聲（AES） 肛管的超聲檢查，主要包括兩種檢查方法：經(jīng)體表超聲檢查和AES。前者對于肛瘺的檢查價值有限，尤其當瘺管位置較深時，該檢查方式對主瘺管及其可能存在的分支瘺管難于做出明確診斷。 AES可以觀察肛管管壁的情況，常應用于肛瘺及肛周膿腫的診斷，對內(nèi)口位置、瘺管走行、瘺管與括約肌之間的關系等可做出較明確的判斷[5]。但是，AES也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾點：（1）對操作者的經(jīng)驗要求較高；（2）圖像視野較小，對于復雜性肛瘺，特別是克羅恩病肛瘺，細小分支瘺管很容易被遺漏；此外，AES不能可靠地分辨出纖維化與感染，因為兩者都是低回聲的，特別是復發(fā)性肛瘺病例，因為感染性瘺道和纖維化瘢痕經(jīng)常一起發(fā)生，診斷就更加困難。（3) AES儀器價格較貴，國內(nèi)醫(yī)院尚未普及；（4）由于是侵入性檢查，部分患者難以接受，對于病情較重或合并肛門狹窄的患者無法進行檢查；（5）超聲探頭對肛管的壓迫可能出現(xiàn)對內(nèi)口位置及瘺管走行的顯示不準確或遺漏的情況。有報道，108例肛瘺患者包括多種檢查方法的比較性研究報告中發(fā)現(xiàn)，肛瘺分型準確率指檢為61%，AES為81%，MRI為90%；預測肛瘺內(nèi)口位置的準確率AES達到91%，MRI為97%[6]。 （三）肛管MRI檢查 MRI以其多參數(shù)、多序列、多方位成像、無輻射和軟組織分辨力高等優(yōu)點，可以清楚地顯示肛管及肛周解剖結構，明確病變的部位、累及范圍、侵犯程度以及強化方式等，為指導臨床診斷與治療后評價提供有價值的信息。MRI已經(jīng)成為肛管和肛周病變首選的檢查方法[7,8]。臨床工作中，患者無需禁食而且也不必使用平滑肌松弛劑。在過去10年中，因為MRI可以清楚地將瘺管及其分支與周圍組織結構區(qū)別開來，故已經(jīng)成為肛瘺術前診斷、分型及其術后療效評價的主要方法。實際上，MRI不僅能夠準確進行肛瘺分型，還可以識別出在其他檢查中容易被遺漏的病變，對手術治療及患者最終預后均有顯著的效果和意義[9,10]。 1. MR磁體與線圈技術： 雖然MR磁場強度并不是成像效果的關鍵因素，但是，更高磁場強度會提供更清晰的圖像。使用體線圈成像可以得到質(zhì)量好的圖像[11,12]；應用體外相控陣表面線圈增加了信噪比（signal noise ratio，SNR）和空間分辨率，獲得良好效果[13,14]。但是，最佳空間分辨力的圖像是應用專用于肛管腔內(nèi)的線圈獲得的[15]。肛管腔內(nèi)線圈并不等同于直腸線圈。肛管腔內(nèi)線圈的直徑更小，是專門適應肛管設計的。雖然肛管腔內(nèi)線圈可以提供肛門括約肌復合體最清晰的圖像，但它們與AES有相同的缺陷——有限的視野有時會遺漏向遠處伸展的瘺管[16]。目前，肛管腔內(nèi)線圈這項技術，國內(nèi)醫(yī)院尚未普及。 2. MR成像序列選擇： 肛管MRI成像序列選擇的目的是能夠清楚地顯示肛管解剖結構，從而準確地判斷瘺管的行程及與周圍組織結構的關系。許多研究者采用快速、便捷的快速自旋回波T2加權序列，提供了瘺道內(nèi)高信號的液體（膿液）與低信號的纖維壁之間的良好對比，同時使肛門括約肌各肌層也可清楚分辨。脂肪抑制技術也是常用的序列之一。最早報道的STIR成像，聯(lián)合T1加權序列有助于顯示解剖結構[11]。隨著掃描技術的改進，單獨使用STIR序列就可以獲得優(yōu)質(zhì)和解剖分辨力滿意的圖像[6, 14]。T1加權釓對比劑增強是另一可選擇的方法[12]。雖然還有其他方法包括從外口灌注鹽水或行直腸內(nèi)對比劑造影，但是，這些方法增加了檢查的復雜性，臨床中很少應用。 3. MR成像掃描平面： （1）肛管MRI成像平面與肛門括約肌相應平面保持一致是確保MR檢查成功的關鍵。從垂直面來講，肛管大約向前傾斜45°。如果對患者直接進行不傾斜角度的軸位和冠狀位成像，將形成傾斜的肛門圖像，任何瘺管的走行將難以確定，尤其是試圖確定肛瘺內(nèi)口的高度（內(nèi)口位置與肛緣之間的距離）時。因此，根據(jù)最初掃描的骨盆正中矢狀面，在矢狀位上分別定位軸位和冠狀位的掃描計劃，定位時必須做到垂直或平行于肛管。（2）成像區(qū)域應該包括肛提肌以上數(shù)厘米，包括骶前間隙，這兩者都是分支瘺管常見的部位。整個會陰也應包括在內(nèi)，因為瘺道偶爾可能延伸長達數(shù)厘米，甚至越過骨盆腔到達大腿。（3）原發(fā)瘺管的準確定位（如坐骨肛門窩或括約肌間）通常用軸位圖像最容易顯示，而內(nèi)口在這一軸位平面的半徑內(nèi)位置也能很好顯示。冠狀位圖像顯示肛提肌最佳，可以幫助區(qū)別括約肌上與括約肌下的感染。識別內(nèi)口的高度也是在冠狀位圖像顯示最佳。 （一）肛瘺內(nèi)口的判斷 肛瘺內(nèi)口的準確定位很難。臨床中，有兩個問題需要回答：（1）內(nèi)口開口的徑向位置在哪里？（2）內(nèi)口的水平高度是多少？絕大多數(shù)肛瘺在肛管齒狀線水平開口入肛管，這與肛瘺發(fā)病機制的隱腺假說相符。此外，大多數(shù)瘺管從后方6點鐘位置進入肛管。 肛管齒狀線作為一個獨立的解剖結構，用影像學方法不能顯示。但是，其大概位置可以比較準確地估計：齒狀線大約位于肛管中部水平，一般是位于恥骨直腸肌上緣與外括約肌皮下部最下緣的中間，兩者之間這一部分指的是'外科'肛管（不同于'解剖'肛管，解剖學肛管較短，指從肛管尾到齒狀線這一部分）。對齒狀線水平的估計以冠狀位圖像最佳，它可以顯示整個恥骨直腸肌和外括約肌的頭-尾范圍。 注意，許多患者的恥骨直腸肌是相當纖細的，不像許多解剖學圖譜上顯示的那么粗大。特別是，恥骨直腸肌常向下逐漸地與外括約肌融合，這妨礙了肛管中段水平的準確識別。任何在恥骨直腸肌水平以上穿透盆底的肛瘺都有可能是括約肌上或括約肌外型肛瘺。內(nèi)口的水平可以把這兩類肛瘺區(qū)別開來，前者的內(nèi)口在肛管，后者內(nèi)口在直腸。經(jīng)括約肌型肛瘺直接穿透外括約肌的征象，在軸位或冠狀位上很容易顯示，然而，最近的MR研究表明，經(jīng)括約肌型的瘺管可以從不同角度穿越括約肌[17]。例如，當它在穿過外括約肌時，可能會呈拱形向上，從而可能在比推測的內(nèi)口位置更高的水平穿出括約肌。這一點很重要，因為這樣的瘺管將需要在瘺管切開術中切開更多的括約肌，并使術后肛門失禁的風險亦相應增加。冠狀位MRI最適宜評估瘺管在周圍肌肉組織內(nèi)的走行方向和角度[17]。 如果瘺管可以被跟蹤到肛管黏膜，內(nèi)口的徑向位置就很容易確定，但是，這種情況非常少見，因為內(nèi)口很少是通暢的，大多數(shù)內(nèi)口由于受到壓迫而很難看到，即使在麻醉下肛門指檢（examination under anesthesia，EUA）下直接檢查也非常難看到。因此，要追蹤瘺管到肛管黏膜常常是不可能的。在許多病例，內(nèi)口開口最可能在何處是憑理智推斷出來的。尋找最大的括約肌間膿腫的位置可以幫助找到內(nèi)口，內(nèi)口很可能就在附近或在非常接近的方向。 （二）原發(fā)瘺管 根據(jù)定義，瘺管是指兩種上皮組織之間的異常通道。瘺管的解剖行徑取決于被感染肛腺的位置及其周圍的解剖層面和邊界。肛瘺內(nèi)口通常會在肛管齒狀線水平，即引流感染肛腺管道的初始位置。因為后部的肛腺更加豐富，特別是男性，所以在軸位平面，內(nèi)口通常在肛管截石位6點鐘位置。瘺道可通過不同途徑到達肛周皮膚，有些更為迂曲的瘺道不同程度地穿透和侵犯肛門括約肌及其周圍組織。因此，根據(jù)連接內(nèi)口和外口的'原發(fā)瘺管'所取路徑，可將瘺管進行'分型'。 目前對肛瘺的分型方法有多種命名方式，但應用最廣泛的是Parks等[18]在1976年提出的分類方法。Parks等[18]分析了倫敦St.Mark醫(yī)院（一個結直腸肛門疾病?？漆t(yī)院）的400例患者，發(fā)現(xiàn)能夠?qū)⑺懈丿洸±譃?類：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。這些分型大部分都可被隱腺假說所解釋；對括約肌間化膿性感染阻力最小的路徑是直接進入括約肌間隙，形成括約肌間型肛瘺，占Parks病例組的45%；括約肌間型肛瘺的瘺管不會穿透鄰近的外括約肌，外括約肌對感染的擴散形成相對的屏障。然而，有一些破壞性強的瘺會穿透外括約肌直達坐骨肛門窩，形成了經(jīng)括約肌型肛瘺，占Parks病例組的30%。還有一些瘺管可向括約肌間隙上方而非下方擴散蔓延，呈弓形向上跨過恥骨直腸肌和肛提肌，再向下穿越坐骨肛門窩，開口于肛周皮膚，這種類型稱為括約肌上型瘺，占Parks病例組的20%。 顯然，括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上型肛瘺均與括約肌間隙均存在膿腫有關。然而，Parks又注意到5％的病例沒有括約肌間感染的特征，因而把它們歸類為第4種類型肛瘺。這一類型肛瘺完全繞過括約肌間隙直接侵入直腸或肛管直腸交界處。顯然，這種類型的肛瘺不能用肛腺感染解釋，Parks推測這種'括約肌外型'肛瘺是由于肛管外源性疾病引起。他強調(diào)當遇到這種類型的肛瘺時，應主要考慮原發(fā)于直腸或盆腔的疾病，例如直腸憩室、克羅恩病和癌等。應注意到，由于St.Marks醫(yī)院的專業(yè)性質(zhì)，Parks病例組不可避免地受到疾病譜偏倚的影響。 （三）分支瘺管 大多數(shù)肛瘺開始常只有一條原發(fā)瘺管，感染加重可能導致從原發(fā)瘺管分出新的分支瘺管（通常是多條）。這種繼發(fā)的瘺道被稱為'分支'，是導致肛瘺復發(fā)的主要因素；它們可能發(fā)生在距離原發(fā)瘺管幾厘米遠的地方，并往往位于周圍組織的深部難以被檢出。它們與原發(fā)瘺管的距離也使手術治療變得更復雜化。分支瘺管可以是括約肌間的、坐骨肛門窩的或肛提肌上的（直腸旁的），其形態(tài)可提示是瘺管或膿腫。但嚴格地說，瘺管與膿腫并無明確區(qū)分定義，需要描述的是感染灶的范圍。坐骨肛門窩是分支瘺管伸展最常見的部位，尤其是起自經(jīng)括約肌型肛瘺頂端的病例。如果分支經(jīng)由內(nèi)口向兩側(cè)伸展，且在同一平面上，稱之為'馬蹄'形分支。因此，肛瘺'分型'除根據(jù)原發(fā)瘺管行徑的解剖描述外，還應該包括任何相關分支瘺管的位置的描述。 （四）術前肛瘺MRI對手術和療效的影響 MRI使肛瘺患者的治療發(fā)生了革命性的變化。MRI在術前準確分型、提醒外科醫(yī)生可能存在有遺漏病變以及指導手術方式的選擇方面均具有重要價值。1989年起，開始有相關的MRI技術報道[19]。特別是Lunniss等[11]的報道，使MRI的真正潛力被充分重視。Lunniss等[11]的研究包括了16例隱腺肛瘺患者，并對MRI取得的分型與隨后EUA獲得的分型進行比較，研究顯示，MR證明診斷正確的有14例（88%），提示在當時的所有技術中，MRI是術前評估最準確的技術；其余2例患者，MRI檢查提示病變但EUA結果為正常，幾個月后證實在最初MRI指示的地方存在病變，這表明EUA遺漏的病變MR卻檢測到了。因而，作者得出，MRI是確定肛瘺及其行程最準確的方法。 隨后，Spencer等[20]以MRI和EUA為基礎，將37例患者分為簡單或復雜性肛瘺，發(fā)現(xiàn)MRI檢查是較好的預測指標，MRI與外科的陽性和陰性預測值分別為73%、57％和87%、64%；提示MRI與臨床后果密切相關，術前MRI能夠幫助識別可能引起術后復發(fā)的征象。Beets-Tan等[13]通過探討術前MRI檢查對治療的影響，印證了這一觀點；該研究把56例患者的MRI結果提交給初步完成EUA檢查后的手術外科醫(yī)生，在56例患者中，有12例（21%）MR提供了重要的補充信息需要進一步手術治療，這些患者主要是復發(fā)性肛瘺或克羅恩病患者[13]。Buchanan等[14]認為，術前MRI對治療的影響和獲得的有益效果，對于復發(fā)性肛瘺患者的作用最大，因為這些肛瘺最可能存在隱匿性感染，同時又是臨床上最難以評估的；經(jīng)過EUA初查后，他們根據(jù)71例復發(fā)性肛瘺患者的術前MRI所見，讓外科醫(yī)生審慎考慮是否進一步的手術處理，對于那些總是按照MRI提示有遺漏的膿腫病灶而進行處理的外科醫(yī)生，術后復發(fā)率只有16%；而那些總是選擇不注重影像結果，相信自己判斷更可靠的手術醫(yī)生，患者術后復發(fā)率為57%[14]。 自從Lunnis等[11]的研究提出EUA可能不是評判MRI的完善標準后，由于缺乏真正的參考標準，比較性研究的開展受到困擾?，F(xiàn)在已公認，EUA下的手術結果往往是不準確的，特別是其假陰性診斷相對常見。最近的一項對比研究納入了34例由克羅恩病引起的肛瘺患者，分別采用經(jīng)AES、MRI和EUA檢查，研究發(fā)現(xiàn)，至少需要兩種方法結果的結合，才能得出正確的分型[21]。Buchanan等[6]通過指檢、AES和MRI檢查了108個原發(fā)瘺管，然后不斷隨訪患者的臨床進展，最后為每例患者建立一個基于最后臨床治療結果，而非EUA檢查結果的強化參考標準。該研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)瘺管的正確分類在直腸指檢為61%，AES為81%，MRI則為90%。雖然腔內(nèi)超聲檢查特別適于準確預測內(nèi)口的位置，準確率達91%，但MRI可達到97%，提示MRI在該研究設計的所有評估中均優(yōu)于腔內(nèi)超聲檢查[6]。雖然AES檢查是研究肛瘺的有效工具，但它在檢測分支瘺管方面是不能與MRI比擬的，這一點對術前影像學檢查十分重要，MRI也是一個可普遍應用的方法和較少依賴操作者經(jīng)驗的檢查。 在各種影像學檢查方法中，主要針對肛瘺的影像學檢查方法有瘺管X線及CT造影、AES和肛管MRI。X線瘺管造影基本已經(jīng)摒棄不用，而CT瘺管造影的應用價值有限。AES常應用于肛瘺及肛周膿腫的診斷，其對內(nèi)口位置、瘺管走行以及瘺管與括約肌之間的關系等可做出較明確的判斷，對肛瘺的診斷準確性有較高的價值。但是，存在對操作者依賴、患者的順應性及其檢查范圍受限等缺陷。 肛管MRI是診斷復雜性肛瘺最重要的影像學方法。MRI能夠較好地顯示正常肛管的解剖結構，能夠準確顯示有無肛瘺、判斷內(nèi)口的位置、主瘺管及其瘺管分支的走行方向、評價瘺管與肛管內(nèi)外括約肌的關系；能夠?qū)Ω丿涍M行準確分型，對指導臨床擬定治療方案具有重要價值。 參考文獻（略） (收稿日期：2015-11-06) (本文編輯:王靜) |
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