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直腸肛管區(qū)域具有控制糞便排泄的重要功能，由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織學(xué)類型繁多，易發(fā)生多種形態(tài)異常和功能性的疾病。常見且多發(fā)直腸肛管病變包括肛瘺和肛周膿腫、痔瘡、肛管直腸腫瘤以及盆底結(jié)構(gòu)和功能異常等，給患者帶來痛苦又羞于求醫(yī)，致使病變遷延不愈。胃腸外科近年有了長足的進(jìn)步，注重術(shù)前影像資料的完整性，要求準(zhǔn)確信息以決策手術(shù)操作，術(shù)式選擇，功能保護(hù)等。

1 肛門直腸的影像學(xué)檢查技術(shù)

傳統(tǒng)X線的結(jié)腸氣鋇雙對比造影能大范圍的觀察結(jié)直腸、肛管的腔內(nèi)病變，對于腫瘤等病變所致的腸腔狹窄、黏膜的中斷能良好的顯示，但對于肛門直腸周圍的情況以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都無法觀察。MSCT作為一種非創(chuàng)傷性影像檢查方法被普遍應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)前分期，以其快速成像、動態(tài)增強(qiáng)方式及豐富的重建方法對肛門直腸病變的診斷具有明顯的優(yōu)勢。但其明顯的缺陷是軟組織對比度差，無法區(qū)分直腸管壁及肛管各層結(jié)構(gòu)，無法區(qū)分Tis、T1與T2期腫瘤。同時(shí)上述檢查均具有放射性損傷性的缺點(diǎn)。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI良好的軟組織分辨率對肛門直腸病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及療效評價(jià)具有明顯的優(yōu)勢?？焖俪上裥蛄械陌l(fā)展明顯減少SE及GRE序列上的呼吸及腸蠕動所致偽影，使得肛直腸周圍結(jié)構(gòu)顯示更為清晰。2D或3D梯度回波的T1WI速度快，利用多通道采集技術(shù)可快速完成整個(gè)檢查區(qū)域內(nèi)的掃描，主要用于動態(tài)增強(qiáng)掃描，從而評價(jià)病變特性和播散情況。肛直腸周圍脂肪組織較為豐富，脂肪抑制技術(shù)增加軟組織間的對比度，能清晰顯示盆底肌肉及直腸系膜結(jié)構(gòu)，成為肛瘺分型、直腸癌診斷分期的基礎(chǔ)[1]。DWI是目前惟一能夠無創(chuàng)性檢查活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的MR功能成像方法，DWI比單純T2WI能更容易直觀地顯示直腸癌病灶[2]，并彌補(bǔ)了T2WI單純從形態(tài)學(xué)的觀察來診斷直腸癌的不足，對直腸癌的診斷具有重要價(jià)值。常用的MR掃描方位包括檢查“靶器官”的橫斷面和矢狀面或(和)冠狀面，一般情況下觀察前后壁病變采用矢狀面，而側(cè)壁病變則采用冠狀面(圖1)。

除了上述常用的影像形態(tài)學(xué)檢查方法外，為探討盆底功能情況、發(fā)現(xiàn)直腸肛管部位功能性、器質(zhì)性病變，可采用X線或MRI排糞造影檢查進(jìn)行動、靜態(tài)觀察，以評價(jià)在排便時(shí)盆底肌與鄰近器官的解剖關(guān)系發(fā)生的變化。排糞造影X線檢查采用適量硫酸鋇混懸液行常規(guī)鋇劑灌腸后，囑患者側(cè)坐于自制坐便桶上，在胃腸機(jī)透視下動態(tài)觀察。檢查前訓(xùn)練患者做好靜坐、提肛、力排動作，并及時(shí)攝取充盈像和力排后各時(shí)相的正側(cè)位黏膜像。MRI檢查囑患者采取仰臥位并模仿坐位，即膝髖屈曲近似截石位，適當(dāng)抬高患者背部及頭部，使動態(tài)MRI排糞造影的成像接近生理狀態(tài)，多采用平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列(balance fast fieldecho, B-FFE)動態(tài)掃描獲得靜息、提肛、力排各時(shí)相資料，從而對盆底功能進(jìn)行全面評價(jià)。

2 正常肛門直腸的影像解剖

直腸位于盆腔后部，長約12～15cm，上于第三骶椎平面接乙狀結(jié)腸，向下穿盆膈延續(xù)為肛管。直腸在矢狀面上有2個(gè)彎曲，上部的彎曲與骶骨的曲度一致，稱為骶曲；下部繞尾骨尖形成凸向前的會陰曲。在冠狀面上，從上到下依次凸向右、左、右，但直腸的上下兩端處于正中平面上。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肛管的分界有兩種描述[3]：通常所說的肛管指肛緣至齒狀線的部分，即解剖肛管；外科肛管指肛緣至肛管直腸環(huán)上緣平面，包括齒狀線以上約1.5 cm的部分，長約4.0 cm。齒狀線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。齒狀線以上為腸系膜下動脈分支的直腸上動脈以及髂內(nèi)動脈分支的直腸下動脈供血，齒狀線以下為陰部內(nèi)動脈分支的肛管動脈供血；直腸和肛管的靜脈與同名動脈伴行，主要來自兩組靜脈叢，即黏膜下靜脈叢和外膜下靜脈叢，其中齒狀線以上直腸的黏膜下靜脈叢又名內(nèi)痔叢，匯入門靜脈系統(tǒng)，齒狀線以下的靜脈叢又稱外痔叢，主要匯入下腔靜脈；直腸上靜脈至門靜脈及其分支均無靜脈瓣，不利于痔靜脈叢內(nèi)血液的回流，容易造成局部靜脈血管淤血擴(kuò)張，出現(xiàn)便血，此即靜脈曲張學(xué)說的解剖基礎(chǔ)。齒狀線上下的神經(jīng)支配分別為植物神經(jīng)以及脊神經(jīng)，前者無明顯痛感，后者疼痛反應(yīng)敏銳；與肛門直腸功能相關(guān)的肌肉包括肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌等(圖2)，其中肛管直腸環(huán)是指由外括約肌淺部、深部及提肛肌的恥骨直腸肌和內(nèi)括約肌的一部分組成的一圍繞肛管的肌肉，主要起括約作用。直腸、肛管的結(jié)構(gòu)在超聲可以顯示，但由于分辨率較低，視野較有限，故應(yīng)用欠廣泛；結(jié)腸氣鋇雙對比造影可以顯示直腸病變，排糞造影可以動態(tài)觀察直腸肛管情況；CT對于直腸肛管疾病的診斷應(yīng)用價(jià)值較大，CTA的應(yīng)用也使其能清晰顯示血管，但是對于肛管尤其是肛管周圍肌肉結(jié)構(gòu)的顯示不如MRI，在盆底疾病診斷的價(jià)值不如MRI；而MRI由于軟組織分辨率較高，可以清晰顯示肛管肌肉結(jié)構(gòu)(圖2)。MRI常規(guī)SE及GRE掃描序列能清晰地顯示出直腸的各層結(jié)構(gòu)：(1)黏膜層，較薄，呈低信號強(qiáng)度；(2)黏膜下層，較厚，呈較高信號強(qiáng)度；(3)肌層，呈低信號強(qiáng)度；(4)腸周脂肪層，呈高信號強(qiáng)度。同時(shí)伴隨著壓脂序列的成熟、發(fā)展與應(yīng)用，抑制直腸周圍脂肪層的高信號后，可明顯增加直腸與周圍組織間的對比度。肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌在T1WI均呈低信號，難以鑒別，而在T2脂肪抑制序列上，由于脂肪組織呈低信號，提高了內(nèi)外括約肌、肛提肌與周圍軟組織的組織對比度，使肛管周圍解剖顯示尤為清晰。T1WI行釓增強(qiáng)掃描后，上述肛管周圍肌肉解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，如圖2B所示。

3 肛門直腸常見病變的影像診斷

3.1 功能性出口梗阻

肛直腸功能性出口梗阻是指只有在排糞過程中才表現(xiàn)出來的直腸、肛管的一系列功能性異常[4]，主要包括直腸前膨出(直腸前突，RC)、直腸內(nèi)脫垂(黏膜脫垂及內(nèi)套疊)、恥骨直腸肌肥厚綜合征(PRS)、盆底腹膜疝、盆底痙攣綜合征等病變，而且往往以上各種異常并存。X線或MRI檢查方法的排糞造影能顯示結(jié)腸鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的肛直腸部位的功能性病變，是一種更敏感可靠的診斷方法(圖3)。

3.1.1 排糞造影常用的測量標(biāo)記及診斷標(biāo)準(zhǔn)

排糞造影常用的測量標(biāo)記及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]包括：(1)恥尾線(Pubococcygealline, PCL) 恥骨下緣至末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)的連線，以作為解剖的標(biāo)志線。(2)肛門直腸角(ARA)，直腸的后緣與肛管的中軸線的交角，主要反應(yīng)的是恥骨直腸肌活動情況，對診斷盆底痙攣綜合征等有較大作用。靜息時(shí)為98°±13°，力排時(shí)為114°±14°。(3)肛門直腸結(jié)合點(diǎn)(ARJ)，直腸遠(yuǎn)端變窄處和交界處。(4)肛上距：肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，肛上距為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離，中點(diǎn)在恥尾線以上為負(fù)值，中點(diǎn)在恥尾線以下為正值。(5)肛管長度：肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離，男性為(39±5) mm，女性為(34±4) mm。

3.1.2 功能性出口梗阻排糞造影的X線、MRI表現(xiàn)

RC：RC也稱之為直腸膨出，是指直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突出超過6 mm。X線片上直腸前突程度可分為3度，輕度：前突深度為0.6～1.5cm；中度：前突深度為1.6～3.0cm；重度：前突深度≥3.0 cm，和或者伴有其他異常。MRI測量直腸前突的大小和程度是看腸壁超過正常預(yù)期直腸前壁的深度，為力排像時(shí)直腸壁向前呈囊袋突出的程度，同樣參照X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分級。檢查過程中，RC的長度可伴隨不同時(shí)相發(fā)生相應(yīng)變化，但深度少變。直腸內(nèi)脫垂：包括直腸內(nèi)套疊和黏膜脫垂，前者是指直腸壁全層下移并突向肛緣方向，當(dāng)直腸壁套疊向下越過肛門即可診斷為直腸脫垂。直腸內(nèi)套疊可分為直腸與直腸和直腸與肛內(nèi)兩種。PRS：指肛直角變小，肛管變長，鋇劑排出很少，且出現(xiàn)“擱架”征。擱架征指由于恥骨直腸肌肥厚導(dǎo)致肛管直腸結(jié)合部后上方在靜坐、力排時(shí)都平直不變或少變?nèi)鐢R板狀。盆底腹膜疝：直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹向尾側(cè)并超過陰道上1/3，稱之為盆底腹膜疝。腹膜疝內(nèi)容物可以為液體，也可以為大網(wǎng)膜。如果內(nèi)容物是小腸管就被稱之為小腸疝。如果乙狀結(jié)腸腸袢下降到腹膜疝內(nèi)且成為腹膜疝的內(nèi)容物時(shí)則稱之為乙狀結(jié)腸疝。盆底腹膜疝根據(jù)疝出的解剖部位不同，又可分為腹膜隔膜疝、腹膜直腸疝、腹膜陰道疝。盆底肌痙攣綜合征：指盆底肌持續(xù)性收縮，不松弛，導(dǎo)致肛直角減小。力排時(shí)肛直角不增大甚至縮小，在力排相肛直角后緣有半弧形痙攣壓跡。多為功能性，部分合并其他病變。如合并有直腸前突時(shí)，常出現(xiàn)“鵝”征。盆底肌痙攣綜合征與恥骨直腸肌綜合征區(qū)別在于前者各相態(tài)肛直角有變化，而恥后者肛直角各相態(tài)則無變化。

3.2 肛瘺

肛瘺是肛管與肛周皮膚之間的異常通道，臨床較為常見，發(fā)病率約為0.01％，常經(jīng)久不愈及反復(fù)發(fā)作，尤其是復(fù)雜型肛瘺[7]。復(fù)雜型肛瘺的瘺道走行迂曲，合并有支管及肛周膿腫，在手術(shù)中常遺漏瘺管及隱匿性膿腫等導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)率增高。影像學(xué)檢查能清晰顯示瘺道的剖關(guān)系、膿腫的位置和病變蔓延的范圍，全面、準(zhǔn)確的評估術(shù)前情況，有效降低肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率。肛周瘺管、竇道造影通過瘺管及竇道內(nèi)注入適量的對比劑后可直觀的顯示病變方位、長度、走行方向，但不能顯示病變與盆底軟組織之間的關(guān)系，尤其是與肛門內(nèi)、外括約肌的關(guān)系。MRI以其多方位成像及較高的軟組織分辨率，在肛瘺的術(shù)前診斷中發(fā)揮著重要的作用，已較廣泛應(yīng)用于臨床。肛瘺的MRI檢查，部分國外學(xué)者推薦主要采用冠狀面成像[8]，國內(nèi)學(xué)者的成像主要行冠狀面＋橫軸面成像。掃描序列多采用自旋回波(SE)序列、快速梯度回波(SPGR)序列、短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列和DWI序列。瘺管在T1WI上表現(xiàn)為低信號，T2WI及STIR上呈高信號表現(xiàn)。脂肪抑制技術(shù)將肛管周圍脂肪信號抑制后，更能清晰顯示病灶。DWI序列上膿腫內(nèi)的膿液多呈高信號，與肛周肌肉形成明顯的對比，提高了瘺管及膿腫的顯示率，同時(shí)能判斷病變的活動與否。T1WI增強(qiáng)掃描能使豐富血管的炎性瘺管邊緣強(qiáng)化明顯，改善肛周瘺與膿腫的顯示。對于整個(gè)肛瘺的診斷，內(nèi)、外口的定位是影響肛瘺手術(shù)方式選擇的主要因素之一。臨床根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為以下5類[9]：(1)括約肌間肛瘺，約占45％，最為常見，瘺管只穿過內(nèi)括約肌，外口常只有1 個(gè)，且距肛緣較近。(2)經(jīng)括約肌肛瘺，約占30%。瘺管穿過內(nèi)、外括約肌淺深部之間，外口常多個(gè)，并有支管互相溝通，外口距肛緣較遠(yuǎn)(圖4)。(3)括約肌上肛瘺，瘺管向上穿過肛提肌，后向下至坐骨直腸窩并穿透皮膚。常累及肛管直腸環(huán)，臨床治療較困難。(4)括約肌外肛瘺，少見。瘺管穿過肛提肌，直接與直腸相通。(5)表淺肛瘺。MRI以其良好的軟組織分辨率，顯示了瘺道與內(nèi)、外括約肌的關(guān)系，能指導(dǎo)臨床分型及手術(shù)方式的選擇。

3.3 痔

根據(jù)2000年痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)，痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊。肛墊是位于直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及血管叢構(gòu)成的復(fù)合體。其功能是協(xié)助肛管括約肌，完善肛門的閉鎖，起到水龍頭的墊圈作用[10]。醫(yī)學(xué)所指痔包括內(nèi)痔、外痔、混合痔3種。(1) 內(nèi)痔：肛墊移位及病理性肥大。包括血管叢擴(kuò)張、纖維支持結(jié)構(gòu)松弛、斷裂。(2)外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管叢擴(kuò)張，表現(xiàn)為隆起的軟團(tuán)塊。(3) 混合痔：內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔相融合。臨床上痔主要依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢和肛門鏡檢，參照痔的分類和內(nèi)痔分度做出診斷。影像檢查主要協(xié)助找出曲張的靜脈，尤其是匯入門靜脈系統(tǒng)的內(nèi)痔叢的靜脈曲張以及門靜脈高壓時(shí)門體靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張分流通道的顯示。內(nèi)痔叢一般回流至腸系膜下靜脈，而后經(jīng)脾靜脈匯入門靜脈主干，少部分匯入腸系膜上靜脈或者直接匯入門靜脈。通過CTA或者MRA，可以顯示內(nèi)痔曲張的內(nèi)痔叢的同時(shí)，也可以顯示門靜脈高壓患者相應(yīng)分支血管曲張以及門體分流通道開放(圖5)。

3.4 直腸癌

直腸癌是常見的惡性腫瘤，過去以西方發(fā)達(dá)國家多見，但是近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民飲食生活習(xí)慣的改變，國內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病率不斷上升，已成為威脅國人生命的第四大惡性腫瘤。由于過去結(jié)直腸癌的診斷多已較晚，5年生存率較低，加之直腸癌不同分期治療方法有異，故提高直腸癌的早期診斷及對其進(jìn)行準(zhǔn)確分期對于患者治療方法的選擇及預(yù)后的判斷至關(guān)重要。

目前直腸癌臨床可以通過臨床病史結(jié)合直腸指檢初步診斷，而影像診斷主要有X線(主要用結(jié)腸氣鋇雙對比造影)、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲(transrectalultrasonography, TRUS)、CT以及MRI。X線氣鋇造影過去應(yīng)用較多，對于腫塊型以及浸潤型的中晚期病變均能發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為直腸腔內(nèi)充盈缺損，病變直腸壁僵硬，蠕動減弱甚至消失，直腸腸腔變窄。雖然造影較為直觀，但是難以發(fā)現(xiàn)早期病變，且不利于評價(jià)直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的情況。TRUS對直腸局部的病變顯示較好，能夠清楚顯示腸壁層次，尤其有利于診斷早期直腸癌，其對于評價(jià)腫瘤的浸潤深度敏感度較高[11]，有助于術(shù)前分型及治療方案的選擇。故2011年NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南以及ACR均推薦使用。研究發(fā)現(xiàn)，TRUS對各期直腸癌的診斷中，早期癌(pTl)診斷敏感度及特異度最高[12]。但是由于TRUS視野較為有限，對于直腸癌的N、M分期評價(jià)能力有限。CT、MRI能夠較全面觀察直腸乃至整個(gè)盆腔、全身的情況，故無論在直腸癌診斷、術(shù)前評估、術(shù)后復(fù)查、復(fù)發(fā)診斷、療效評價(jià)方面都應(yīng)用較多。CT以及MRI診斷直腸癌的主要征象均為平掃腸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊、腸壁局限性增厚及腸腔不對稱性狹窄，增強(qiáng)為中度均勻或不均勻強(qiáng)化等。由于MRI對軟組織分辨能力優(yōu)于CT(圖6)，故其發(fā)現(xiàn)早期病變的能力以及對于直腸病變T分期的判斷能力均優(yōu)于CT。直腸癌向周圍組織浸潤生長表現(xiàn)為腫瘤與周圍組織分界不清，直腸系膜消失，增強(qiáng)后可見病變強(qiáng)化。直腸系膜即指被臟層筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪、血管、淋巴管形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織，直腸原發(fā)腫瘤往往首先侵犯、轉(zhuǎn)移至此，是直腸病變的重要解剖基礎(chǔ)之一。直腸系膜在第二、三骶椎水平面相對窄薄，大體呈倒三角形，臟層筋膜和壁層筋膜間隙較為疏松；而在第五骶椎水平較為肥厚，呈倒梯形，臟層筋膜及壁層筋膜之間存在明顯的組織間隙；在精囊腺水平面，直腸系膜逐漸變得窄薄，呈倒梯形，臟層及壁層筋膜間隙清晰；在前列腺水平面更為窄薄，呈倒三角形，臟層及壁層筋膜間隙致密。所以直腸系膜總體上是一個(gè)兩頭窄薄、中間肥厚呈紡錘形的組織結(jié)構(gòu)。一項(xiàng)國外涉及大宗病例的Meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤局限于肌層時(shí)，TRUS準(zhǔn)確率高；但是當(dāng)腫瘤侵犯直腸系膜時(shí)，MRI準(zhǔn)確率較高[13]。CT不是評價(jià)腫瘤浸潤深度的適宜手段[14]。

對于直腸癌N分期的判斷，ACR不推薦使用TRUS，推薦CT和MRI，過去僅以淋巴結(jié)大小為標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在建議結(jié)合其影像表現(xiàn)，MRI由于可以顯示淋巴結(jié)內(nèi)部信號的變化而優(yōu)于CT，但是目前對于N分期預(yù)測的敏感度、特異度均為中等。Brown等[15]的研究結(jié)果顯示，<3>淋巴結(jié)MR圖像顯示較為困難，但其轉(zhuǎn)移可能性亦非常低；對于>3mm的淋巴結(jié)，正常或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)的大小與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小無明顯差異；如果淋巴結(jié)的邊緣不規(guī)則或內(nèi)部為混雜信號則應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移的可能，其敏感度為85％，特異度為97％。應(yīng)用MR對比劑超順磁性氧化鐵(USPIO)增強(qiáng)掃描來判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性，但是由于該對比劑國內(nèi)未上市且價(jià)格較貴，國內(nèi)目前尚未在臨床應(yīng)用[16]。此外背景抑制擴(kuò)散加權(quán)成像(DWIBS)的應(yīng)用，可以在一定程度上提高轉(zhuǎn)移病灶的診斷率，但特異性一般。直腸癌M分期的判斷可以使用超聲、CT或者MRI，直腸癌轉(zhuǎn)移好發(fā)于肝臟，超聲多為低回聲結(jié)節(jié)；CT平掃表現(xiàn)為等密度、稍低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化的“牛眼征”表現(xiàn)；MR平掃呈T1WI稍低、等信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)后可見邊緣環(huán)形強(qiáng)化，MRI顯示轉(zhuǎn)移灶較CT敏感。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI軟件和硬件的不斷開發(fā)，為影像學(xué)醫(yī)師提供了對肛門直腸病變的早期顯示和特異性診斷的研究平臺，可以為胃腸外科的發(fā)展和肛門直腸疾病患者提供詳細(xì)的解剖和病理解剖的診斷信息。

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