指南制定者：French-Language Society of Intensive Care (Société de Réanimation deLangue Fran?aise (SRLF)), with the participation the French Society ofAnesthesia and Intensive Care (SFAR), the French Cardiology Society (SFC), theFrench Emergency Medicine Society (SFMU), and the French Society of Thoracicand Cardiovascular Surgery (SFCTCV).

流行病學(xué)

1. 在心源性休克患者中，常規(guī)應(yīng)該判斷是否是冠狀動(dòng)脈的原因引起的（強(qiáng)烈同意）。

急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克

1. 在急性心肌梗死的患者中，應(yīng)該探查進(jìn)展為休克的征象，尤其是心率大于75次每分鐘，以及心力衰竭的體征（強(qiáng)烈同意）。

2. 繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克患者，無(wú)論距離開始胸痛的時(shí)間多長(zhǎng)，均需要進(jìn)行冠脈造影，然后通過(guò)血管成形術(shù)或者特殊的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行再灌注（強(qiáng)烈同意）。

3. 繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克，或者可能進(jìn)展為心源性休克的急性心肌梗死，應(yīng)該在具備相應(yīng)專家的，具備心臟介入技術(shù)，心臟外科技術(shù)的中心中進(jìn)行處理（強(qiáng)烈同意）。

重癥監(jiān)護(hù)

1. 應(yīng)當(dāng)置放動(dòng)脈導(dǎo)管，對(duì)血壓進(jìn)行檢測(cè)（強(qiáng)烈同意）。

2. 血清乳酸水平需要反復(fù)評(píng)估，以判斷是否還存在休克（強(qiáng)烈同意）。

3. 評(píng)估器官功能的指標(biāo)也要反復(fù)評(píng)估（肝、腎臟，強(qiáng)烈同意）。

4. 中心靜脈置管有時(shí)也會(huì)用到（采血），或者連續(xù)用到（測(cè)量中心靜脈氧飽和度）。

5. CVP就沒(méi)有必要進(jìn)行測(cè)量，考慮到操作的局限性以及其作為評(píng)估前負(fù)荷的局限性（弱同意）。

6. 對(duì)于常規(guī)治療不能糾正的頑固性休克患者，CO以及混和靜脈氧飽和度需要進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)（強(qiáng)烈同意）。

7. 我們建議對(duì)于頑固性的心源性休克以及右心衰竭的患者，置放肺動(dòng)脈導(dǎo)管（弱同意）。

8. 對(duì)于沒(méi)有使用輔助呼吸，以及沒(méi)有右心功能不全的情況下，如果心源性休克對(duì)初始治療沒(méi)有療效，我們建議實(shí)施經(jīng)肺熱稀釋法或脈搏波分析法對(duì)混合靜脈氧飽和度進(jìn)行連續(xù)或斷續(xù)檢測(cè)（弱同意）。

9. 常規(guī)的超聲心動(dòng)圖，尋找病因，晚期評(píng)估，檢測(cè)及治療并發(fā)癥（強(qiáng)烈同意）。

ICU中處理血壓以及CO

1. MAP至少65mmHg，使用強(qiáng)心或者縮血管制劑，如果有高血壓病史，MAP還需維持較高水平。

2. 應(yīng)使用去甲腎上腺素恢復(fù)關(guān)注壓（強(qiáng)烈同意）。

3. 腎上腺素可以作為多巴酚丁胺以及去甲的替代藥，但是發(fā)生心律失常和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（弱同意）。

4. 對(duì)于心源性休克，CO低的患者應(yīng)使用多巴酚丁胺（強(qiáng)烈同意）。

5. 磷酸二酯酶抑制劑或者左西孟旦不能作為一線藥物（強(qiáng)烈同意）。

院前和急診處理

1. 對(duì)于不明原因的休克，應(yīng)該懷疑心源性休克，常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（強(qiáng)烈同意）。

2. 在院前，如果舒張壓高，提示是由于心室射血減少導(dǎo)致的血容量減少以及心力衰竭（強(qiáng)烈同意）。

3. 在院前，如果沒(méi)有急性肺水腫的征象以及右心過(guò)負(fù)荷的體征，小心謹(jǐn)慎的進(jìn)行容量擴(kuò)張（強(qiáng)烈同意）。

4. 院前和急診，血管收縮藥的選擇是去甲（弱同意）。

5. 對(duì)于插管和輔助通氣沒(méi)有特殊的特征，除了有心梗死（相對(duì)的禁忌癥，弱同意）。

6. 進(jìn)行冠脈造影（強(qiáng)烈同意）。

7. 應(yīng)轉(zhuǎn)院至專門醫(yī)治中心（強(qiáng)烈同意）。

心源性休克和心臟驟停

1. 因?yàn)樾呐K驟停后發(fā)生休克的機(jī)率很高，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查（強(qiáng)烈同意）。

2. 對(duì)于已經(jīng)確定的心臟驟停后心源性休克，尤其是可電擊復(fù)律時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠脈造影（強(qiáng)烈同意）。

3. 心臟驟停后心源性休克不是進(jìn)行低溫治療的禁忌癥（強(qiáng)烈同意）。

4. 心臟驟停后心源性休克必須避免體溫過(guò)高（強(qiáng)烈同意）。

循環(huán)支持

1. 對(duì)于可以通過(guò)血管成形術(shù)有效處理的MI之后的心源性休克，不應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（弱同意）。

2. 如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，傾向使用體外膜肺氧合（強(qiáng)烈同意）。

3. 伴有心源性休克的心肌梗死，Impella? 5.0 device可以使用（弱同意）。

4. 在轉(zhuǎn)院至專門醫(yī)治中心之前，建立移動(dòng)循環(huán)支持單元，開始動(dòng)靜脈的ECMO（強(qiáng)烈同意）。

一般治療

1. 心源性休克，左束支傳導(dǎo)阻滯合并QRS波形畸形，實(shí)行心室再同步化是可能的（弱同意）。

2. 心源性休克合并心律失常（心房顫動(dòng)），恢復(fù)竇性心律或者控制心室率，是有幫助的（強(qiáng)烈同意）。

3. 心源性休克患者，如果有指征，可以使用抗栓藥物，但是需要注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈同意）。

4. 心源性休克時(shí)，停用硝酸類血管擴(kuò)張劑（強(qiáng)烈同意0。

5. 當(dāng)心源性休克并發(fā)肺水腫時(shí)，可以使用利尿劑（弱同意）。

6. 心源性休克時(shí)，避免使用貝塔受體阻斷劑（強(qiáng)烈同意）。

7. 缺血性心源性休克時(shí)，急性期血紅蛋白的水平應(yīng)為此在10 g/dL左右（弱同意）

8. 如果心源性休克不是起因于缺血，血紅蛋白應(yīng)該維持在8 g/dL（弱同意）。

心源性休克和外科

1. 1. 如果心源性休克是因?yàn)閲?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，那么主動(dòng)脈瓣狹窄是要處理的，必要的話，在ECMO的輔助下進(jìn)行（強(qiáng)烈同意）。

2. 如果心源性休克是因?yàn)閲?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣膜的修復(fù)和置換不要使用經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)（弱同意）。

3. 如果心源性休克起源于二尖瓣或者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，應(yīng)該立即進(jìn)行置換（強(qiáng)烈同意）。

4. 對(duì)于起源于二尖瓣關(guān)閉不全的患者，可以使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)或者血管活性性藥物/強(qiáng)心藥，穩(wěn)定病情后進(jìn)行手術(shù)，但是要及時(shí)，12h內(nèi)（強(qiáng)烈同意）。

5. 對(duì)于室間隔缺損的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)至專門的醫(yī)療中心，商討外科策略（強(qiáng)烈同意）。

6. 米力農(nóng)和左西孟旦可以作為替代多巴酚丁胺的二線藥物用于接受外科手術(shù)的心源性休克患者（弱同意），左西孟旦可以作為接受冠脈搭橋術(shù)患者的一線藥物（弱同意）。

7. 右室衰竭導(dǎo)致的心源性休克，可以使用米力農(nóng)作為一線藥物改變心肌的收縮性（弱同意）。

處理藥物毒性導(dǎo)致的心源性休克

1. 明確休克類型。超聲心動(dòng)圖，連續(xù)性檢測(cè)CO以及混合靜脈氧飽和度（強(qiáng)烈同意）。

2. 當(dāng)心臟毒性藥物導(dǎo)致處于休克狀態(tài)時(shí)，實(shí)行超聲心動(dòng)圖，判斷心臟運(yùn)動(dòng)情況（強(qiáng)烈同意）。

3. 心臟毒性藥物（鈉離子同道阻滯劑，鈣離子同道阻滯劑，貝塔受體阻滯劑），導(dǎo)致的休克，尤其是當(dāng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟運(yùn)動(dòng)功能減退時(shí)，需要將患者轉(zhuǎn)至專門的醫(yī)治中心，尤其是具備ECMO使用經(jīng)驗(yàn)的地方。如果在沒(méi)有ECMO的醫(yī)院，休克呈現(xiàn)頑固性或進(jìn)展非?？?，要求使用移動(dòng)循環(huán)支持單元。最好是在其他器官衰竭，或者心臟驟停之前使用ECMO（強(qiáng)烈同意）。

4. 發(fā)生心力衰竭時(shí)，需要在去甲的基礎(chǔ)上添加多巴酚丁胺，，或者使用腎上腺素，但是要記住這些藥物的不良反應(yīng)（強(qiáng)烈同意）。

5. 其他的輔助治療，例如胰高血糖素，胰島素以及脂肪乳都可以開始（強(qiáng)烈同意），但是發(fā)生頑固性休克時(shí)，以上措施不能延遲了ECMO的啟動(dòng)（弱同意）。

6. 當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可以使用糖酸氫鈉，最大劑量750ml（強(qiáng)烈同意）。

終末期心臟病并發(fā)心源性休克

1. 嚴(yán)重慢性心臟病，應(yīng)該評(píng)估其進(jìn)行心臟移植的指征（強(qiáng)烈同意）。

2. 終末期充血性心力衰竭，如果具備心臟移植的指征，應(yīng)該立即執(zhí)行（強(qiáng)烈同意）。

3. ECMO/extracorporeal lifesupport is indicated as first-line treatment in the case of progressive or refractoryshock (persistent lactic acidosis, low cardiac output, high doses ofcatecholamines, kidney and/or liver failure) and of cardiac arrest without “no flow” inpatients with advanced chronic heart disease with no contraindication for hearttransplantation (strong agreement).

4. 失代償性心力衰竭患者，出現(xiàn)頑固性或進(jìn)展性心源性休克，如果不具備循環(huán)支持的能力，馬上在移動(dòng)循環(huán)支持單元的幫助下，執(zhí)行動(dòng)靜脈ECMO，并在ECMO的前提下轉(zhuǎn)院（強(qiáng)烈同意）。

休克后管理

1. 如果心源性休克急性期已經(jīng)度過(guò)，合理的口服用藥進(jìn)行治療，并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（強(qiáng)烈同意）。

2. 停用血管活性藥物的超早期，應(yīng)該使用貝塔受體阻滯劑，ACEI,ARB類藥物，減少心律失常以及再次發(fā)生心力衰竭，從而改善生存率（強(qiáng)烈同意）。

其他病因

1. 心肌炎導(dǎo)致的心力衰竭或者心源性休克，應(yīng)該轉(zhuǎn)院至有能力救治的醫(yī)療單位，如果必要，在ECMO的前提下轉(zhuǎn)院（強(qiáng)烈同意）

2. 圍產(chǎn)期心肌病，考慮使用溴隱亭，排除之前存在的或者遺傳性心臟?。ㄈ跬猓?。

3. 在做出應(yīng)激性心肌病的診斷之前，需要通過(guò)影像學(xué)檢查排除冠心病（強(qiáng)烈同意）。

4. 治療嚴(yán)重的應(yīng)激性心肌病，應(yīng)該以治療誘發(fā)因素為基礎(chǔ)，目的是恢復(fù)心肌的能量代謝平衡（強(qiáng)烈同意）。

5. 應(yīng)激性心肌病，如果血流量可以通過(guò)主動(dòng)脈球囊反搏或者ECMO維持，就要降低或者停用強(qiáng)心劑（強(qiáng)烈同意）。

臨床路徑

1. 從急診到康復(fù)，患者應(yīng)該接受符合其疾病嚴(yán)重程度的臨床路徑（強(qiáng)烈同意）。

2. 上述臨床路徑必須所有的醫(yī)務(wù)工作者都知曉（強(qiáng)烈同意）。

3. 每個(gè)地區(qū)必須存在官方承認(rèn)的專門治療中心（強(qiáng)烈同意）。

原文：Experts ’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock（ Annals of Intensive Care 2015 5:17 ）