2015年成人心源性休克管理專家意見(jiàn)（法國(guó)）

成都醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科龔明偉譯 

摘要：

不同于感染性休克，重癥心源性休克患者的管理目前還沒(méi)有特定的國(guó)際性推薦，這篇關(guān)于成人心源性休克管理的專家意見(jiàn)是基于法國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、法國(guó)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)、法國(guó)心臟學(xué)會(huì)、法國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)、法國(guó)胸心外科學(xué)會(huì)的GRADE系統(tǒng)提出的，分為15個(gè)推薦板塊：流行病學(xué)、心肌梗塞、監(jiān)測(cè)、血管活性藥物、院前急救、心跳驟停、機(jī)械輔助、一般治療、心臟手術(shù)、中毒、合并終末期心衰的心源性休克、休克后治療、病因、醫(yī)療管理途徑。專家們強(qiáng)調(diào)心源性休克是一種少見(jiàn)的疾病，其管理需要多學(xué)科技術(shù)平臺(tái)及富有專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。特別是在每一個(gè)專業(yè)的治療中心，在本中心內(nèi)必須能提供各種各樣的技能和設(shè)備，包括：內(nèi)科、心臟介入、麻醉、胸心血管手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、心臟輔助設(shè)備以及能用于血管介入治療和循環(huán)支持移動(dòng)設(shè)備的影像學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞：

心源性休克、心肌梗塞、體外膜肺氧合

正文：

1.       回顧介紹：

不同于感染性休克，重癥心源性休克患者的管理目前還沒(méi)有特定的國(guó)際性推薦，不僅僅是因?yàn)檫@是一種罕見(jiàn)的疾病，而且實(shí)際上心源性休克的病人常常單一的收到心臟病科的關(guān)注。最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南在急性心衰的管理上有一部分是關(guān)于心源性休克的，然而，這些指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)都是含糊不清或者過(guò)時(shí)的（比如：血管加壓素的使用）。嚴(yán)重心源性休克的管理的特定的最新國(guó)際性推薦的缺乏導(dǎo)致我們醫(yī)療團(tuán)隊(duì)寫(xiě)下了如下的推薦。這些專家代表也認(rèn)為通過(guò)強(qiáng)調(diào)專業(yè)技術(shù)的概念靠考慮這些特殊病人的治療范圍。

2.       方法

這些推薦由法國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)召集相關(guān)專家代表共同提出，我們提供了如下方面的有利于成人心源性休克的管理的指導(dǎo)意見(jiàn)：重癥監(jiān)護(hù)、麻醉、心臟手術(shù)、心臟內(nèi)科、急救醫(yī)學(xué)。第一次成立了明確的管理委員會(huì)來(lái)協(xié)調(diào)這些專家代表，臨床問(wèn)題收集后由指定的專家負(fù)責(zé)處理，用GARDE系統(tǒng)及文獻(xiàn)的分析來(lái)規(guī)劃這些推薦。每個(gè)作為證據(jù)的參考書(shū)目的強(qiáng)度定義取決于該研究的類型，證據(jù)的水平可以通過(guò)研究的方法質(zhì)量重新評(píng)估，每個(gè)評(píng)估的參考書(shū)目都是由簡(jiǎn)單到復(fù)雜?？傮w證據(jù)水平取決于用來(lái)考慮每個(gè)參考書(shū)目，以及不同研究、直接或者間接的本質(zhì)上說(shuō)的證據(jù)、實(shí)驗(yàn)花費(fèi)分析等之間的一致性結(jié)果的證據(jù)水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈水平的證據(jù)即為強(qiáng)烈推薦（應(yīng)該或者不應(yīng)該按照?qǐng)?zhí)行），中度、微弱、很微弱的證據(jù)水平為可選擇性的推薦（可能應(yīng)該或者可能不應(yīng)該執(zhí)行）。這些所提議的推薦一個(gè)接一個(gè)的被提出和討論，其目的并不是對(duì)于所有的提議必須要達(dá)成一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論，而是強(qiáng)調(diào)意見(jiàn)一致的部分，指明意見(jiàn)不統(tǒng)一或者值得懷疑的部分。每一個(gè)推薦意見(jiàn)隨后由每一位專家按一（完全不同意）到九（完全同意）評(píng)分，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ǐ@得總體評(píng)分，淘汰極限值（異常值）以后，當(dāng)中間值位于7-9時(shí)，每個(gè)被提議的推薦被定義為各專家同意，1-3為不同意，4-6為可疑。如果所有的評(píng)價(jià)都在1-3、4-6、7-9中的一個(gè)，那這同意、不同意或者懷疑是強(qiáng)烈推薦的，如果占據(jù)兩個(gè)，則為弱推薦。如果沒(méi)有強(qiáng)烈同意的前提下，這些推薦意見(jiàn)將會(huì)被重新闡述，再次被評(píng)價(jià)，以期望得到一個(gè)相對(duì)較好的一致意見(jiàn)。

3.       心源性休克定義

心源性休克是因?yàn)樾妮敵隽拷档退缕鞴俚凸嘧⒌臓顟B(tài)，包括輕度的低灌注到重度的休克。心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）收縮壓＜90mmHg30分鐘或者平均動(dòng)脈壓＜65mmHg 30分鐘或者需要血管加壓藥維持血壓≥90mmHg。（2）肺淤血或者左心室灌注壓升高。（3）以下受損器官的標(biāo)志至少有一個(gè)：（a）精神狀態(tài)改變。（b）皮膚濕冷。（c）少尿。（d）血清乳酸水平升高。 

第一部分：流行病學(xué) 

推薦1：當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因（強(qiáng)烈推薦）。 

70%的心源性休克與ST段抬高型急性心肌梗死有關(guān)，伴或不伴有機(jī)械性并發(fā)癥（瓣膜、心室壁或者腱索的破裂）。然而，休克在急性心肌梗死中很少發(fā)生（研究顯示，4.2%-8.6%會(huì)發(fā)生），并且有下降趨勢(shì)。心電圖、肌鈣蛋白測(cè)定（必要時(shí)可重復(fù)檢測(cè)）以及鈉尿肽的分析應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)，而且，應(yīng)該考慮冠脈造影檢查。休克的患者或者心源性休克高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該收入院治療，最好監(jiān)護(hù)治療。除非患者具有心室輔助設(shè)備，心源性休克的直接死亡率大約40%，幸存者有較好的預(yù)后和好的生活質(zhì)量。 

第二部分：急性心肌梗死中的心源性休克 

推薦1：急性心肌梗死的所有患者應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，特別是心率＞75次/分并有心衰的標(biāo)志（強(qiáng)烈推薦） 

在2/3的病例中，休克并不會(huì)發(fā)生在急性心肌梗死的發(fā)病48小時(shí)之內(nèi)，局部缺血的心源性休克的預(yù)測(cè)因子包括：年齡、大于75次/分的心率、糖尿病、既往有急性心梗的發(fā)作史、冠脈搭橋手術(shù)、心衰跡象的表現(xiàn)、前壁心梗。 

推薦2：不管疼痛持續(xù)時(shí)間多久，急性心肌梗死后的心源性休克需要冠脈造影檢查，隨之進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)，包括血管成形術(shù)或心臟搭橋手術(shù)（強(qiáng)烈推薦） 

從1993年4月到1998年9月期間在30個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行了休克實(shí)驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)對(duì)急性心肌梗死后心源性休克的住院患者早期的血管成形術(shù)治療的療效（冠脈成形或者冠脈旁路手術(shù)）與穩(wěn)定的內(nèi)科治療進(jìn)行了評(píng)估。然而和管理組相比，早期血管成形術(shù)組的30天死亡率沒(méi)有太大的不同（46.7% vs. 56%）。早期血管成形治療可以降低1年（50.3% vs. 63.1%，p=0.027）和6年死亡率。雖然這些小組受到患者數(shù)量少的限制，但是，休克實(shí)驗(yàn)告訴我們75歲以上的患者行血管成形治療是沒(méi)有好處的。

盡管急性心肌梗死引發(fā)的心源性休克患者早期血管成形治療是有效的，而且，預(yù)后差，但是急性心肌梗死的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦血管成形術(shù)治療，不管梗死的時(shí)間多久。如果血管成形術(shù)在2小時(shí)內(nèi)不能快速提供，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議使用溶栓，隨后轉(zhuǎn)移到可以提供冠脈血管成形術(shù)和心臟手術(shù)的治療中心。

急性心肌梗死所致心源性休克患者在冠脈造影之前應(yīng)該重癥監(jiān)護(hù)，重要的是確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)到可以行冠脈造影檢查的治療中心后不會(huì)因?yàn)樾枰S持生命體征穩(wěn)定而推遲手術(shù)。 

推薦3：急性心肌梗死引發(fā)心源性休克的患者或者有發(fā)生心源性休克可能的急性心肌梗死患者應(yīng)該收入具有完備的心臟支持的能夠行心臟介入治療和心外科手術(shù)的專業(yè)中心管理，或者收入與專業(yè)中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形中心治療，以便于緊急血管成形術(shù)后的轉(zhuǎn)移計(jì)劃的實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦） 

急性心肌梗死后心源性休克患者通常將會(huì)需要多學(xué)科專業(yè)的管理，冠脈血管成形術(shù)是推薦治療。通過(guò)急診旁路手術(shù)、機(jī)械并發(fā)癥的治療、必要時(shí)心臟輔助設(shè)備的植入，心臟手術(shù)是治療急性心肌梗死后心源性休克的積極的一部分治療措施。所以，將急性心肌梗死后心源性休克患者或者有發(fā)生心源性休克可能的急性心肌梗死患者轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供心臟介入治療、提供心臟支持的心臟外科手術(shù)、甚至是心臟移植的專業(yè)治療中心是可取的。如果轉(zhuǎn)運(yùn)距離太遠(yuǎn)，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到不能提供心臟手術(shù)的與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的可以行心臟介入治療的專業(yè)中心，以便緊急血管成形術(shù)后的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃的實(shí)施。

第三部分：重癥監(jiān)護(hù)

推薦1：應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)血壓（強(qiáng)烈推薦）

動(dòng)脈導(dǎo)管可以對(duì)血液回心時(shí)心室舒張所產(chǎn)生的舒張壓提供持續(xù)性的監(jiān)測(cè)，舒張壓取決于外周血管張力、心率、動(dòng)脈彈性。在沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩的病人，如果平均動(dòng)脈壓＜65mmHg，舒張壓降低往往預(yù)示著血管張力的下降和需要使用血管加壓藥或者加大血管加壓藥的計(jì)量。

推薦2：反復(fù)多次監(jiān)測(cè)血漿乳酸的水平（在沒(méi)有使用腎上腺素治療的前提下），要評(píng)估在治療過(guò)程中，休克是持續(xù)還是逆轉(zhuǎn)（強(qiáng)烈推薦）。

推薦3：體現(xiàn)器官功能的指標(biāo)應(yīng)該重復(fù)監(jiān)測(cè)（肝、腎）。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)放置在上腔靜脈，用來(lái)間斷或者持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。（強(qiáng)烈推薦）

因這導(dǎo)管需要用來(lái)間斷或者持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度的原因，在休克患者中被強(qiáng)制要求植入中心靜脈導(dǎo)管，尤其是心源性休克的患者中。中心靜脈血氧飽和度可以預(yù)測(cè)心輸出量是否滿足代謝的需求，并且對(duì)治療措施的選擇提供有用的信息。

推薦5：中心靜脈壓不應(yīng)該被測(cè)量，因?yàn)槭軠y(cè)量方式的限制和作為前負(fù)荷預(yù)測(cè)標(biāo)志的局限。（弱推薦）

推薦6：在難治性休克的經(jīng)驗(yàn)性治療中，心輸出量和混合靜脈血氧飽和度或者中心靜脈血氧飽和度一樣，應(yīng)該被持續(xù)監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦）

推薦7：我們建議難治性心源性休克患者或者右心功能障礙的患者行肺動(dòng)脈導(dǎo)管植入。（強(qiáng)烈推薦）

推薦8：在沒(méi)有機(jī)械支持和右心功能障礙的心源性休克患者，初始治療是困難的，我們建議持續(xù)或間斷的使用熱稀釋法跨肺壓監(jiān)測(cè)/脈搏波分析，監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度或者中心靜脈血氧飽和度。（弱推薦）

推薦9：常規(guī)的超聲心動(dòng)圖應(yīng)該被用來(lái)明確休克或心源性休克的原因，也為隨后的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估以及并發(fā)癥的治療提供依據(jù)。（強(qiáng)烈推薦）

第四部分：心輸出量監(jiān)護(hù)和血壓的管理

推薦1：通過(guò)正性肌力藥物和（或）血管活性藥物的使用，使平均動(dòng)脈壓至少應(yīng)該達(dá)到65mmHg，對(duì)于既往有高血壓病史的患者，平均動(dòng)脈壓可以更高。

與膿毒癥休克相似，平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)應(yīng)該被控制在65-70mmHg，除了有高血壓病史的患者，高平均動(dòng)脈壓可能并不能帶來(lái)好的結(jié)果。

推薦2：在心源性休克中，去甲腎上腺素應(yīng)該被用來(lái)恢復(fù)灌注壓。（強(qiáng)烈推薦）

比較兩種血管加壓藥（去甲腎上腺素和腎上腺素）的唯一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：為了同樣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，腎上腺素會(huì)產(chǎn)生更快的心率、更多的心律失常和乳酸水平增加。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，相比于多巴胺，去甲腎上腺素可以降低死亡率。最后，急性心肌梗死后心源性休克患者中，去甲腎上腺素所致的血壓升高與在不增高心率、增高靜脈血氧飽和度、降低乳酸水平的情況下提高心指數(shù)有關(guān)聯(lián)。

推薦3：腎上腺素可以作為多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但腎上腺素可以增加心律失常、心動(dòng)過(guò)速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。（弱推薦）

在血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)中，腎上腺素可以明確的增加心輸出量，其本質(zhì)上是通過(guò)心率的影響，但是與嚴(yán)重的高乳酸血癥有關(guān)聯(lián)。

推薦4：在心源性休克中，多巴酚丁胺應(yīng)該被用于治療低心輸出量。（強(qiáng)烈推薦）

在血流動(dòng)力學(xué)及新陳代謝特點(diǎn)上與腎上腺素相比，多巴酚丁胺較少引發(fā)心律失常、可較少心肌氧耗、減少乳酸濃度的增長(zhǎng)；和多巴胺相比，心輸出量的提升弱于多巴酚丁胺，但是在提升血壓方面優(yōu)于多巴酚丁胺。多巴酚丁胺要從最低劑量開(kāi)始給藥，從2ug/kg/min開(kāi)始，依據(jù)心輸出量和靜脈血氧飽和度慢慢調(diào)整。多巴胺不建議用于低心輸出量的治療。

推薦5：磷酸二酯酶抑制劑或者左西孟坦不能作為一線用藥。（強(qiáng)烈推薦）

然而，這些藥物，特別是左西孟坦，可以提高對(duì)兒茶酚胺無(wú)效的心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其基本藥理作用是慢性β受體治療作用。（弱推薦）

兒茶酚胺治療無(wú)效的心源性休克患者可以被磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦治療，雖然這兩種藥物可以提高微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但是只有左西孟坦可以提高患者預(yù)后。左西孟坦可以通過(guò)改善心肌對(duì)鈣的敏感性來(lái)提高心肌順應(yīng)性，而不是通過(guò)提高心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子和AMP濃度，所以并不提升心肌氧耗或者提升很小。使用左西孟坦的患者主要的藥理作用是作用于慢性的β阻斷作用。在兒茶酚胺效果欠佳的心源性休克患者，認(rèn)為使用循環(huán)支持是合理的，而不是增加藥物支持。

第六部分：院前處理和急救

推薦1：對(duì)于不明原因的休克，在院前應(yīng)該要考慮心源性休克的可能，并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（強(qiáng)烈推薦）

推薦2：在院前處理中，高舒張壓提示心室射血不足引起低血容量或者心衰。（強(qiáng)烈推薦）

推薦3：在院前處理中，沒(méi)有急性肺水腫或者右心負(fù)荷過(guò)重的征象時(shí)，謹(jǐn)慎擴(kuò)容是有必要的。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：在院前處理和急救中，血管加壓藥的選擇首選去甲腎上腺素。（弱推薦）

推薦5：氣管插管和機(jī)械輔助通氣沒(méi)有特定的適應(yīng)癥，除非右心梗死的患者。（弱推薦）

推薦6：應(yīng)該在明確的方案（聯(lián)系電話、綠色通道、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、床位等）下進(jìn)行冠脈造影檢查。（強(qiáng)烈推薦）

推薦7：醫(yī)療緊急呼叫中心應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到專業(yè)的治療中心。（強(qiáng)烈推薦）

第七部分：心源性休克和心臟驟停

推薦1：因?yàn)樾呐K驟停后心源性休克的發(fā)病率較高，在心臟驟停后的治療中，應(yīng)該使用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)尋找心源性的原因。（強(qiáng)烈推薦）

心肺復(fù)蘇術(shù)后發(fā)生休克的患者早期死亡率是很高的，心臟驟停后休克包括心源性和血管源性，雖然，心衰有時(shí)候被忽視，特別是心臟驟停的原因不是心臟的時(shí)候。心衰發(fā)生較早，嚴(yán)重的需要在48小時(shí)內(nèi)解決，這與心臟驟停后全身炎癥反應(yīng)所引起的強(qiáng)烈血管麻痹和微循環(huán)異常有關(guān)。

推薦2：在已經(jīng)被證實(shí)的心臟驟停后心源性休克的患者中，特別是有電復(fù)律的時(shí)候，應(yīng)常規(guī)行冠脈造影檢查。（強(qiáng)烈推薦）

缺血性心肌病，包括急性冠脈綜合征或者慢性心臟病，在西方國(guó)家通常是導(dǎo)致心肺復(fù)蘇的原因，基于這個(gè)原因，有專家提出在假定心臟的原因所致心臟驟停的管理中常規(guī)使用冠脈造影檢查，來(lái)觀察急性冠脈閉塞是否需要被治療。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在心臟驟停的最初階段，26%-50%的患者需要性冠脈血管成形術(shù)治療（其使用原則是當(dāng)急性冠脈閉塞被認(rèn)為是心臟驟停的首要原因）。和這些冠脈閉塞的高敏感度的檢查相比，現(xiàn)在冠脈閉塞的非侵襲性的檢查策略是不盡如人意的。與冠脈成形術(shù)潛在的優(yōu)勢(shì)相比，ST段的改變和肌鈣蛋白的升高對(duì)于發(fā)現(xiàn)冠脈閉塞不夠明確。

推薦3：存在或者剛開(kāi)始發(fā)生心臟驟停后心源性休克并不是低體溫治療的禁忌癥。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：在心臟驟停后心源性休克患者治療中，高熱一定要避免。（強(qiáng)烈推薦）

第八部分：循環(huán)支持

推薦1：主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)不應(yīng)該用于被血管成形術(shù)快速有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者中。（弱推薦）

在隨機(jī)多通道的IABP-SHOCK II實(shí)驗(yàn)中，在實(shí)驗(yàn)總體或者任一個(gè)亞組中，特別是收縮壓＜80mmHg的患者中，30天死亡率沒(méi)有太大的區(qū)別（主動(dòng)脈球囊反搏組為39.7%，對(duì)照組為41.3%，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)為0.96,95%可信區(qū)間為0.79-1.17，p=0.69）。該實(shí)驗(yàn)最后12個(gè)月的結(jié)果如下：299例主動(dòng)脈球囊返搏患者中，155例死亡（52%）；292例對(duì)照組患者中有152例死亡（51%），兩組患者并發(fā)癥均一致。根據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)指南推薦，主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)可以在通過(guò)溶栓的血管再通或者沒(méi)有早期行血管成形術(shù)或者一些急救措施比如體外膜氧合不能提供的情況下使用。

推薦2：如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好使用體外膜肺氧合技術(shù)。（強(qiáng)烈推薦）

體外膜肺氧合（ECMO）環(huán)路包括離心泵、氧化膜，可以提供完整的心肺支持。ECMO可以減少心室前負(fù)荷，但是增加心室后負(fù)荷。ECMO是現(xiàn)今最便宜且持續(xù)時(shí)間最久的，可以同時(shí)提供肺支持和循環(huán)支持的裝置，可以在床旁快速而簡(jiǎn)單的實(shí)施，當(dāng)移動(dòng)的ECMO可以使用的時(shí)候甚至可以在野外實(shí)施。大量的研究已經(jīng)報(bào)道了ECMO在急性心肌梗死或者心肌炎所致難治性心源性休克、心臟外科術(shù)后和難治性心臟驟停患者中的使用，但是還沒(méi)有meta分析或者隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估心源性休克使用ECMO治療的預(yù)后。一項(xiàng)單獨(dú)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在急性心梗后的難治性心源性休克的發(fā)病前后使用ECMO治療可以提高患者預(yù)后（死亡數(shù)：發(fā)病前使用ECMO：18/25，占72%，發(fā)病后使用ECMO：18/46，占39%，p=0.003）。

推薦3：如果外科團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶的定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的患者中，ECMO中的Impella@5.0設(shè)備可以被用來(lái)輔助治療。（強(qiáng)烈推薦）

相反的，由于有限血流的限制，Impella@2.5裝置在心源性休克中不再被推薦用于心臟支持。

推薦4：在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到專業(yè)的救治中心前，推薦就地創(chuàng)建一個(gè)能實(shí)施動(dòng)靜脈ECMO的循環(huán)支持。（強(qiáng)烈推薦）

當(dāng)心源性休克患者病情太重，以至于沒(méi)有循環(huán)支持下不能轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，一個(gè)移動(dòng)的救治中心應(yīng)該被設(shè)立，以便患者在轉(zhuǎn)運(yùn)到專業(yè)救治中心之前能快速的進(jìn)行ECMO治療，目前仍然沒(méi)有meta分析和隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估這一措施。一些回顧性的研究顯示與住院病人相比，這一措施可以提高患者的預(yù)后，也證明了其可行性。

第九部分：一般治療

推薦1：在心源性休克中，左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群的患者，有可能實(shí)現(xiàn)心室再同步。（弱推薦）

歐洲心臟病學(xué)會(huì)的推薦中并沒(méi)有提及到心源性休克的再同步征象。再同步可以改善嚴(yán)重急性心功能衰竭患者的臨床癥狀以及撤離正性肌力藥物（NYHA分級(jí) III-IV級(jí)）。德國(guó)的一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)顯示，在心源性休克伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的15位患者中，通過(guò)在冠狀竇放置導(dǎo)絲（通過(guò)右心房完成心房和心室的同步收縮）來(lái)達(dá)到左心室暫時(shí)的再同步可以改善微循環(huán)，降低血乳酸水平。然而，由于沒(méi)有高證據(jù)級(jí)別的文獻(xiàn)支持以及感染的風(fēng)險(xiǎn)和起搏器植入的機(jī)械并發(fā)癥，在心源性休克患者中不推薦常規(guī)使用。

推薦2：對(duì)于心源性休克伴有心律失常比如房顫的患者，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或者轉(zhuǎn)復(fù)失敗的情況下減慢心室率被證實(shí)是有幫助的。（強(qiáng)烈推薦）

推薦3：在心源性休克的患者中，應(yīng)該常規(guī)劑量的使用抗血栓藥物，在它們的適應(yīng)癥當(dāng)中，記住這種情況（心源性休克）下出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。（強(qiáng)烈推薦）

唯一的例外是，抗血小板藥物比如氯吡格雷、替格瑞洛應(yīng)該用于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，而不是送往醫(yī)院之前給藥。

推薦4：在心源性休克中，硝酸酯類血管活性藥物不應(yīng)該持續(xù)使用或者開(kāi)始使用。（強(qiáng)烈推薦）

推薦5：當(dāng)心源性休克引起肺水腫時(shí)，利尿劑應(yīng)該持續(xù)或者開(kāi)始使用。（弱推薦）

推薦6：心源性休克中，β受體阻滯劑不應(yīng)該被使用。（強(qiáng)烈推薦）

推薦7：在缺血性心源性休克時(shí)，在急性期，血紅蛋白水平應(yīng)該保持在10g/dL左右。（弱推薦）

在心源性休克的超急性期階段，氧輸送是降低的，心輸出量不足以滿足代謝的需要，此時(shí)增加血紅蛋白的水平，可能是有幫助的。然而，一旦心源性休克解除，輸血指正應(yīng)該將至血紅蛋白7g/dL。

推薦8：當(dāng)心源性休克并不是因?yàn)槿毖鸬模t蛋白水平應(yīng)該維持在8g/dL以上。（弱推薦）

第十部分：外科治療與心源性休克

推薦1：在成人伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克患者，主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)該被解除，通過(guò)瓣膜成形術(shù)，如果有必要，手術(shù)應(yīng)該在ECMO下進(jìn)行。

依據(jù)國(guó)際性的指南，在嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克患者中，應(yīng)該面對(duì)主動(dòng)脈障礙的治療。由于心源性休克帶來(lái)的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這類患者主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的外科治療很復(fù)雜，也很少有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)評(píng)估這種情況下的術(shù)后結(jié)果如何。外科醫(yī)生通常不愿意對(duì)這些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者動(dòng)手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，心源性休克的住院患者動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)后死亡率波動(dòng)在42%-57%之間。這些患者中約10%發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥，其瓣膜狹窄在6-12月復(fù)發(fā)加重。

推薦2：成人嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄所致的心源性休克患者，不應(yīng)該首先經(jīng)導(dǎo)管行瓣膜修補(bǔ)或置換。（弱推薦）

在心源性休克患者中，經(jīng)皮瓣膜置換現(xiàn)仍是禁忌征，雖然一項(xiàng)回顧性的研究得出了積極的結(jié)果（住院死亡率約19%）。

推薦3：成人大動(dòng)脈或者二尖瓣功能不全所致心源性休克患者中，應(yīng)及時(shí)行瓣膜置換，不可拖延。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：成人二尖瓣功能不全所致心源性休克的患者，主動(dòng)脈球囊反搏或者血管/心臟過(guò)性藥物應(yīng)該被立即用于手術(shù)過(guò)程中循環(huán)的穩(wěn)定（＜12h）。（強(qiáng)烈推薦）

推薦5：室間隔缺損的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)的救治中心，并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。（強(qiáng)烈推薦）

推薦6：心臟手術(shù)以后心源性休克的患者的二線治療中，甲氰吡酮或者左西孟坦可以作為多巴酚丁胺的代替治療（弱推薦）。左西孟坦可以作為冠脈旁路手術(shù)后心源性休克的一線治療。（弱推薦）

因?yàn)榧浊柽镣琢垼┖妥笪髅咸共⒉蛔饔糜讦率荏w，所以在心源性的管理中可能會(huì)起到作用。然而，由于它們的半衰期長(zhǎng)和潛在的擴(kuò)血管效應(yīng)，這兩種藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：相比于多巴酚丁胺，左西孟坦是唯一的可以在冠脈旁路手術(shù)后心源性休克患者的治療中降低死亡率的藥物。一個(gè)關(guān)于左西孟坦和心臟手術(shù)的meta分析也指出左西孟坦可以明顯降低死亡率，雖然這項(xiàng)研究不加選擇的收錄了包括左西孟坦用于預(yù)防或者術(shù)前或者術(shù)中使用，也收入了術(shù)后立即使用的患者數(shù)據(jù)。其他很低證據(jù)水平的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左西孟坦可以降低心臟術(shù)后死亡率。所以，冠脈旁路手術(shù)后心源性休克患者的治療中給予左西孟坦是可能合理的。

推薦7：右心功能衰竭所致心源性休克患者中，米力龍可以作為一線治療來(lái)增加心肌收縮力。（弱推薦）

推薦8：對(duì)于心臟手術(shù)后心源性休克的患者，左西孟坦可以作為心臟旁路手術(shù)后的一線治療。（弱推薦）

第十一部分：心臟毒性藥物所致心源性休克的管理

推薦1：明確病因機(jī)制（低血容量、血管擴(kuò)張、改變心肌收縮力）對(duì)于治療是必要的。急診超聲心動(dòng)圖檢查是必須的，然后進(jìn)行持續(xù)的心輸出量及靜脈血氧飽和度的檢測(cè)。（強(qiáng)烈推薦）

明顯的說(shuō)，毒素在心源性休克中導(dǎo)致心臟運(yùn)動(dòng)功能減退和血管麻痹性休克中的區(qū)別應(yīng)該被明確，后者一般使用血管加壓藥如去甲腎上腺素和擴(kuò)容治療?；旌闲突蛘哒谙蜻\(yùn)動(dòng)功能減退的血管麻痹型也不應(yīng)該被忽視。

推薦2：當(dāng)心臟毒性藥物引發(fā)休克時(shí)，急診超聲心動(dòng)圖需要用來(lái)檢測(cè)心臟運(yùn)動(dòng)功能是否肩托。（強(qiáng)烈推薦）

推薦3：在休克狀態(tài)下存在心臟毒性（尤其是與那通道阻滯劑、鈣離子阻滯劑、β受體阻滯劑）的患者應(yīng)該立即轉(zhuǎn)運(yùn)到可以經(jīng)驗(yàn)性的使用ECMO治療的專業(yè)救治中心，特別是超聲心動(dòng)圖提示心臟運(yùn)動(dòng)功能減退的患者。對(duì)于發(fā)生在沒(méi)有ECMO的救治中心的難治性休克或急性進(jìn)展性休克，可以考慮移動(dòng)性的循環(huán)支持設(shè)備。理想的情況是在其他器官功能未受到損傷（肝、腎、ARDS）或者發(fā)生心臟驟停之前即開(kāi)始使用ECMO治療。單純的血管麻痹性休克不是ECMO的使用指征。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：在心衰時(shí)，有必要在多巴酚丁胺的基礎(chǔ)上使用去甲腎上腺素或者腎上腺素，應(yīng)記住它們的副作用（乳酸）。（強(qiáng)烈推薦）

推薦5：輔助治療如胰高血糖素（β受體阻滯劑），胰島素治療（鈣離子拮抗劑），脂乳（脂溶性心臟毒性的局麻藥）應(yīng)該在最初和血管活性藥以及強(qiáng)心藥一起使用（強(qiáng)烈推薦）。臨床支持治療不應(yīng)該推遲在難治性休克的治療中的ECMO的應(yīng)用。（弱推薦）

推薦6：對(duì)于室內(nèi)傳導(dǎo)異常伴寬QRS波形的中毒性休克，可以使用摩爾碳酸氫鈉聯(lián)合其他治療一起使用（劑量從100ml至250ml，最大總劑量為750ml）。（強(qiáng)烈推薦）

第十二部分：心源性休克和終末期心臟疾病

推薦1：對(duì)于嚴(yán)重慢性心臟疾病的患者，應(yīng)該在能提供心臟介入的治療中心進(jìn)行移植評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）

推薦2：對(duì)于終末期失代償?shù)男乃セ颊撸绻弦浦矖l件，應(yīng)該在立即轉(zhuǎn)運(yùn)到可行這項(xiàng)評(píng)估的救治中心進(jìn)行移植評(píng)估。（強(qiáng)烈推薦）

推薦3：ECMO或體外生命支持應(yīng)該作為進(jìn)展性或難治性休克（持續(xù)乳酸酸中毒、低心輸出量、大劑量?jī)翰璺影分委?、腎或/和肝功能衰竭）、心跳驟停（有血流）合并嚴(yán)重的慢性心衰而且沒(méi)有心臟移植禁忌癥的患者的一線治療。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：在無(wú)法提供循環(huán)支持的救治中心，心衰失代償?shù)淖≡夯颊甙l(fā)生進(jìn)展性或難治性休克時(shí)，及時(shí)使用移動(dòng)循環(huán)支持設(shè)備來(lái)實(shí)施動(dòng)靜脈ECMO治療，隨后，在ECMO的支持下轉(zhuǎn)運(yùn)到專業(yè)的救治中心。（強(qiáng)烈推薦）

第十三部分：休克后治療

推薦1：一旦心源性休克的急性階段得到控制，應(yīng)適當(dāng)?shù)慕o予治療心衰的口服藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦）

推薦2：在撤掉血管加壓藥的早期，應(yīng)該給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑治療，這些藥物可以通過(guò)降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)和減少心衰的再發(fā)生來(lái)提高患者生存率。（強(qiáng)烈推薦）

一旦休克被糾正，患者的管理應(yīng)該遵循慢性心力衰竭的最新的治療指南。早期治療應(yīng)該在小量撤離血管加壓藥之前逐步增加。在某些情況下，如果病情加重，血管加壓藥可能被再次使用。

第十四部分：其他病因

推薦1：急性心力衰竭或者心源性休克的患者合并心肌炎，應(yīng)該被轉(zhuǎn)運(yùn)到專業(yè)的救治中心，如果需要，可在ECMO輔助下轉(zhuǎn)運(yùn)。（強(qiáng)烈推薦）

推薦2：在排除先天性或者遺傳性心臟病后，溴隱亭的治療應(yīng)該被考慮用于心源性休克合并圍產(chǎn)期心肌病的治療。（弱推薦）

推薦3：在診斷應(yīng)激性心肌病之前，冠狀動(dòng)脈疾病應(yīng)通過(guò)冠脈成像技術(shù)（冠脈造影或者計(jì)算機(jī)斷層掃描）和心室成像（超聲心動(dòng)圖、心室造影或MRI）被排除。（強(qiáng)烈推薦）

推薦4：嚴(yán)重應(yīng)激性心肌病的治療應(yīng)該在清除誘發(fā)因素、緩解癥狀和恢復(fù)心肌能量平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（強(qiáng)烈推薦）

推薦5：在嚴(yán)重休克的患者中，如果循環(huán)血量能夠通過(guò)機(jī)械輔助方式得到控制（主動(dòng)脈球囊反搏、短期的循環(huán)支持如ECMO、TandemHeart^TM、離心泵），其伴發(fā)的應(yīng)激性心肌病的治療推薦減少或者停用影響心肌收縮的藥物。由于其預(yù)后較好和快速逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，必須由專業(yè)的救治中心進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估。（強(qiáng)烈推薦）

第十五部分：臨床管理途徑

這大概是我們專家代表們的推薦中最重要的一部分。心源性休克是一種少見(jiàn)的疾病，其管理需要一個(gè)能提供多種臨床技術(shù)的平臺(tái)和專業(yè)的、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

推薦1：從急性期到康復(fù)，患者必須在符合實(shí)際的或者潛在的情況的專業(yè)的臨床路徑指導(dǎo)下進(jìn)行治療。（強(qiáng)烈推薦）

推薦2：這個(gè)臨床路徑必須通過(guò)所有相關(guān)的科室及部門認(rèn)可，包括緊急醫(yī)療服務(wù)中心、急診室、心臟病科、重癥監(jiān)護(hù)室、心外科，特別是專業(yè)的救治中心提供專業(yè)建議的聯(lián)系電話必須保持通暢。（強(qiáng)烈推薦）

推薦3：推薦轉(zhuǎn)運(yùn)至地方衛(wèi)生部門官方認(rèn)可的專業(yè)救治中心。每個(gè)救治中心必須在本中心提供各種學(xué)科的技能，包括臨床和心臟介入、麻醉、胸部及血管外科、重癥監(jiān)護(hù)、包括血管介入的放射學(xué)、移動(dòng)循環(huán)支持這杯。（強(qiáng)烈推薦）