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[概說] 霍亂是傷寒的一個類證，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就已經(jīng)有所記載。不過，中西醫(yī)學(xué)所說的霍亂有相同點，也有不同點。中醫(yī)學(xué)所說的霍亂包括的證候內(nèi)容多一些，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的霍亂主要是霍亂弧菌導(dǎo)致的烈性傳染病。因此，中醫(yī)學(xué)的霍亂既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的霍孔，又不局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的霍亂。 凡是嘔吐和下利比較嚴重的，中醫(yī)文獻就叫做霍亂，屬于廣義的霍亂。古人對這個病的認識是從清濁升降的病理立論的，譬如《靈樞經(jīng)〃五亂》有這么幾句話：”清氣在陰，濁氣在陽，清濁相干，亂于腸胃，干為霍亂?！鼻鍤鈶?yīng)當在陽，現(xiàn)在在陰了；濁氣應(yīng)當在陰，現(xiàn)在在陽了。這樣就清濁相干，亂于腸胃，干為霍亂?！端貑枴ちo大論》說：”太陰所至為中滿，霍亂吐下”。太陰司天，太陰主濕，主土，濕邪太盛了，為中滿，為霍亂。又說”五郁之發(fā)，民病嘔吐霍亂”。這樣來看，《內(nèi)經(jīng)》上所說的霍亂是脾胃病，和濕邪有關(guān)系?！?A style="COLOR: #154ba0; TEXT-DECORATION: none" target=_blank>傷寒論》對霍亂的認識又有所發(fā)展，認為霍亂病是中焦脾胃之病，是由于陰陽升降失調(diào)，清濁相干，寒熱相混，表里不和造成的。 霍即揮霍，因為吐瀉不已，揮霍無度，使人的正氣很快受到損失，所以叫做霍；亂即變亂，脾胃受邪，陰陽升降不利，寒熱為之錯雜，表里也不和，所以叫做亂?！?A style="COLOR: #154ba0; TEXT-DECORATION: none" target=_blank>醫(yī)宗金鑒》說”霍亂風(fēng)寒暑濕水，雜邪為病正氣傷”，指出造成霍亂的原因很多。霍亂發(fā)病很快，是”揮霍變亂生倉促，心腹大痛吐利間”。心就是胃脘，腹就是腸道，疼痛，上吐下瀉，惡寒發(fā)熱。后世把霍亂分為兩種，一種叫濕霍亂，一種叫干霍亂。濕霍亂能吐出來，能瀉出來；干霍亂是欲吐而不出，欲利而不下。 382問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，名曰霍亂。C397這一條論述霍亂的概念。 這是一個問答體裁，直說核心問題。霍亂的主證就是”嘔吐而利”。 383問曰：病發(fā)熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何??？答曰：此名霍亂。自吐下，又利止，復(fù)更發(fā)熱也。C398這一條論述霍亂的主證。 “病發(fā)熱、頭痛、身疼、惡寒”，這是表不和。表有邪，上吐下瀉，這是霍亂。第一條所說的嘔吐而利，是說霍亂的主證，這一條補充了一個表證，也包括了霍亂的全部癥狀。 下面的話可能有缺文，意見也不大一致?！弊酝孪隆?，這種吐和瀉下是自發(fā)的，”又利止”，利又止住了，”復(fù)，更發(fā)熱也”，然后又發(fā)熱了，這就不是霍亂，而是傷寒。傷寒和霍亂的區(qū)別點：有表證，還有吐利者，叫做霍亂；不吐不利，只有發(fā)熱者，叫做傷寒。 384傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經(jīng)盡故也。C399這一條和上面兩條要聯(lián)系起來體會，是論述霍亂和傷寒的鑒別要點。 傷寒開頭沒有吐利，脈見浮緊，而霍亂開頭就有吐利，由于吐利，脈見微澀，還有發(fā)熱?！苯袷莻瑓s四五日，至陰經(jīng)上轉(zhuǎn)入陰，必利”，如果說是傷寒，病在三陽經(jīng)的時候沒有吐利，一般在過了四五天以后，傳到陰經(jīng)才有吐利。 霍亂雖然也發(fā)燒，但開始就上吐下瀉，脈微澀，這是傷寒和霍亂的鑒別。 臨床上，這一條很有指導(dǎo)意義。有的人開始是吐利，利止后大便也沒正常?！庇拼蟊愣词猓圆焕?，屬陽明也”，這個人像是要大便，但是大便拉不下來，光放屁。 由于吐下之后，腸胃的津液已虛，胃氣不和，做大便下不來，這屬于陽明。這種大便硬屬于吐下之后，胃腸的津液不足了，沒有日晡所潮熱，蒸蒸發(fā)熱等陽明實證，只是不大便，”十三日愈”，就是說要給它一個津液恢復(fù)的時間。 “所以然者，經(jīng)盡故也”。古人認為七天一來復(fù)，到了十三天，快到兩周了，胃氣和而津液回，病就要好了。這是說霍亂和傷寒的不同。傷寒之邪要是傳入陽明，就會出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱，日哺潮熱，手足濈然汗出，譫語，繞臍痛等癥狀。而霍亂是因為吐下以后津液虛了，大便雖硬卻沒有燥熱之象，所以不要給它瀉下，就等十多天，胃氣和，津液回，大便就下來了。 384下利后，當便硬，硬則能食者愈；今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過一經(jīng)能食，過之一日，當愈。不愈者，不屬陽明也。C400這一條繼續(xù)上一條闡發(fā)它的意義。 下利損傷津液，出現(xiàn)大便硬。”硬則能食者愈”，大便硬，還樂意吃東西，就說明不是燥屎，只是津液傷，那就不可下。另外，能食還反映胃氣調(diào)和，到了一定的時間，津液一恢復(fù)，大便就下來了。 “今反不能食”，說明胃氣未和。”到后經(jīng)中，頗能食”，經(jīng)過七天一個來復(fù)期，胃氣恢復(fù)，就能吃了?！睆?fù)過一經(jīng)能食，過之一日，當愈”，復(fù)過一經(jīng)就是經(jīng)過七天之后”一日”，只是概數(shù)。 “不愈者，不屬陽明也”，如果病還不好的，就屬于陰了，和臟、脾、虛寒有關(guān)系，就不屬于陽明律液不足了。 這一條要和上連接起來認識，就是說吐下以后，有變成陰證的，有變成陽證的。變成陽證的都是傷了津液，陽明燥，所以大便硬，這時候不要瀉下，要等待津液自己恢復(fù)，病就可以好了。津液恢復(fù)一要根據(jù)時間，二要驗之于飲食。 385惡寒脈微，而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。C401四逆加人參湯方四逆原方主救陽 加參一兩救陰方利雖已止知亡血 須取中焦變化鄉(xiāng)于四逆湯方內(nèi)，加人參一兩，余依四逆湯法服。 這一條論述霍亂亡血的證治。 “惡寒脈微”，陽虛而有寒。寒盛故”復(fù)利”。”利止”，不是病好了而是津液內(nèi)竭，所以稱為”亡血也”。這里的血是廣義的，代表陰、津液。津液內(nèi)竭，利無可利，它就止了。治療用四逆湯加人參，四逆湯補陽，人參補血補津液。 陽氣、陰液恢復(fù)，病才能好。這里的下利只是個例子，臨床不要局限于下利，嘔吐也可以。四逆湯加人參為什么能夠治亡血？就要對人參這個藥有所理解。 人參和附子不一樣。附子回陽，補先天的少陰腎中之陽。人參補五臟，能補脾肺之氣。人參補氣以生津液，補脾以生血液，故白虎湯證出現(xiàn)大煩渴要加人參。如果下利，吐下而脈絕了，加人參能生脈，后世有一個參附湯，就是從附子湯里化裁而來的。附子補腎，人參補脾，氣血暴脫均堪任，一個補陰，一個補陽。陳修園編有這么一個方歌，我說一說，給大家一個啟發(fā)?！彼哪嬖街骶汝枴?，四逆的原方是主救陽的；”加參一兩救陰方”，加參是一兩二兩就看情況了；”利雖已止知亡血，須取中焦變化鄉(xiāng)”，因為人參能補脾，借水谷之精微生津液、生血液。 我治過一個產(chǎn)后大出血的婦女，臉色像黃紙，眼睛睜不開，看不見東西，脈似有似無，很急，就用一味獨參湯，將一兩人參濃煎，喝下以后鼻子上就見汗，眼睛隨后就睜開了，下邊血也止了?！彼哪嬖街骶汝?，加參一兩救陰方，利雖已止知亡血，須取中焦變化鄉(xiāng)”。 386霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。C402理中丸方吐利腹疼用理中 丸湯分兩各三同術(shù)姜參草剛?cè)釢?服后也借熱粥功人參 甘草，炙 白術(shù) 干姜以上各三兩上四味，搗篩為末，蜜和丸，如雞黃大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物，依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 加減法： 若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩。吐多者，去術(shù)，加生姜三兩。下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩?？视盟?，加術(shù)，足前成四兩半。 腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者，加干姜，足前成四兩半。腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。 這一條論述霍亂病的兩種證治。 “頭痛，發(fā)熱，身疼痛”，這是表證。如果發(fā)熱較為突出，渴欲飲水，小便還不利者，這是濕邪所致的三焦不利，表里不和，治療當用五苓散。五苓散外能解表，內(nèi)能利水濕。如果惡寒較為突出，并不口渴者，這就是脾胃虛寒證，治療當用理中丸。理中者，燮理中焦之陰陽也。方中白術(shù)配干姜以去寒濕，人參配甘草以補中益氣。這兩首方劑對霍亂效果很好，后世總結(jié)為”五苓分其清濁，理中溫其陽氣”。 我們講過理中湯，現(xiàn)在看一下理中丸?！鄙纤奈?，搗篩為末，蜜和丸，如雞黃大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之。日三四、夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物，依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！边@里啟示我們吃理中丸要用開水和丸，連湯帶藥渣子溫服，吃到肚子發(fā)熱為止。吃藥后發(fā)熱有好幾種，有的后背發(fā)熱，有的前額發(fā)熱，有的周身發(fā)熱，有的小肚子發(fā)熱，有的尾巴骨發(fā)熱還瘙癢的，有的整個肚子熱。吃理中湯肚子要熱，熱就是脾陽之氣恢復(fù)了。 要是腹中還沒熱，說明藥輕病重，”益至三四丸”，益是增加，要增加到三四丸，以肚子發(fā)熱為準。我在營口學(xué)徒的時候，因為吃生冷使脾胃受寒，腹瀉得厲害，老醫(yī)生們告訴我吃理中丸。吃完了我還瀉，嗓子都疼了，我就不太敢吃了。但老大夫讓我吃到肚子發(fā)熱為止。后來果然大便就不瀉了。 加減法中，”腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”，就是說吃完藥以后不僅要喝熱粥，還要蓋上被子，使水谷之氣來輔助胃陽，祛除寒邪。《傷寒論》中吃完藥要喝熱粥的方子有兩個，一個是桂枝湯，一個就是理中湯的加減。 387吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。C403這一條論述霍亂病的善后。 五苓散中有桂枝。吃了五苓散以后要多飲暖水，汗出則愈。理中湯、理中丸是治中焦寒濕的，吃了理中湯后吐利雖然止了，而身痛不休者，就是里和而表不和。”當消息和解其外”，消息就是斟酌，要斟酌和解其外，還得給他發(fā)點兒汗，”宜桂枝湯小和之”，稍微吃點兒桂枝湯，給他發(fā)一點兒汗，解解表就好了。因此，桂枝湯是理中湯的一個善后的方子。 388吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。C404389既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。C405吐利是上吐而下瀉，寒盛陽虛就汗出，惡寒，發(fā)熱。 陽虛不守了，陽氣不斂了，這個病有點兒陽氣外浮的現(xiàn)象。 “四肢拘急”，由于既吐且利，不但陽虛寒盛，而且津液也不能夠滋潤筋脈。氣主煦之，血主濡之，這也是亡血的一個表現(xiàn)。”手足厥冷者”，是陽氣不溫；”四肢拘急”，是血液不潤。”四逆湯主之”。這里的四逆湯應(yīng)該用四逆加人參湯。 第C405條的四逆湯應(yīng)該是通脈四逆湯，因為它是內(nèi)寒外熱，脈微欲絕。應(yīng)當加大四逆湯的劑量，用通脈四逆湯?！奔韧虑依笔抢锖?，”小便復(fù)利而大汗出”，大汗出是陽虛，”小便復(fù)利”說明沒有里熱證，”下利清谷，里寒外熱”，說明還有身微熱、不惡寒這些格陽之象。 390吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。C406四逆加豬膽汁湯方于四逆湯方內(nèi)，加入豬膽汁半合，余依前法服；如無豬膽，以羊膽代之。 這一條論述霍亂陰陽兩虛的證治。 “吐已”，已者止也；”下斷”，瀉下沒什么下的，就斷絕了。”吐已下斷”，言其津液大受損傷，吐無可吐，下無可下?！焙钩龆省保@是陽虛?！彼闹屑辈唤狻?，就是我們現(xiàn)在所說的下利以后脫水了，出現(xiàn)腿抽筋，拘攣，伸不開，也有胳膊伸不開的?！彼闹屑辈唤?，脈微欲絕”，說明不但陽氣虛了，津液也受傷了。 “通脈四逆加豬膽汁湯主之”。豬膽汁是補體液的。為什么在少陰篇服了白通湯以后，這個人反倒沒有脈，下利不止，心煩嘔吐了？這不但是一個從治之法，而且要看到它傷陰了，光用白通湯補陽還不行，你還得給它補液，所以要加豬膽汁、人尿，就是這個道理。 391吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。 C407這一條放在霍亂病的后面是有道理的，針對性很強。 “脈平，就是說脈不浮不沉，不數(shù)不遲，不大不小，陰陽和平了，也叫和平之脈。吐利或者發(fā)汗以后，病人脈平了，癥狀還稍稍的有點兒煩熱不解的，是”以新虛不勝谷氣故也”，因為霍亂的特點就是嘔吐下利，吐利治好了以后，正氣還沒完全恢復(fù)，脾胃之氣不旺，不能夠勝任谷氣，就出現(xiàn)煩熱?！睋p谷則愈”，給他少吃一點兒，喝點兒稀的，逐漸恢復(fù)脾胃之氣，病就好了。 |
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