病因

1.惡性腫瘤

約20%的惡性腫瘤（如乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌）患者特別在晚期可發(fā)生高鈣血癥。這些惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨骼。直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來(lái)，引起高鈣血癥。此外，有些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生甲狀旁腺素樣物質(zhì)、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細(xì)胞活化因子，使骨組織發(fā)生吸收而釋放鈣。

2.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來(lái)，使血鈣增高。維生素D或其他代謝產(chǎn)物進(jìn)服過(guò)多，顯著增加鈣在腸道內(nèi)的吸收，從而產(chǎn)生高鈣血癥。維生素A進(jìn)服過(guò)多也可以通過(guò)增加骨吸收而產(chǎn)生高鈣血癥。

3.噻嗪類利尿藥

可使體液排出過(guò)多，引起低血容量，使腎小管內(nèi)鈣再吸收增加，尿鈣排出減少，導(dǎo)致高鈣血癥。

4.腎衰竭

在急性腎衰竭的少尿期，鈣無(wú)法隨尿排出，而沉積在軟組織中，這時(shí)，低鈣血癥所引起的甲狀旁腺激素增加可產(chǎn)生骨吸收，從而導(dǎo)致高鈣血癥。在多尿期，亦可發(fā)生高鈣血癥。

5.甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺激素增多，機(jī)體代謝活性增高，骨轉(zhuǎn)換速度增快，骨組織吸收也相應(yīng)增加，導(dǎo)致高鈣血癥。

6.肢端肥大癥

為垂體功能亢進(jìn)的一種，有腸道鈣吸收增加，也可發(fā)生高鈣血癥。

7.長(zhǎng)期的制動(dòng)

如石膏固定、截癱，使肌肉加于骨骼的應(yīng)力顯著減少。由于應(yīng)力減少導(dǎo)致骨吸收增加，如果腎臟無(wú)法廓清鈣，就會(huì)產(chǎn)生高鈣血癥。

臨床表現(xiàn)

癥狀表現(xiàn)在消化、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)。厭食、惡心、嘔吐、便秘；乏力、肌肉疲勞、肌張力減低，煩渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程長(zhǎng)時(shí)，可以發(fā)生組織內(nèi)鈣沉積，如結(jié)膜、關(guān)節(jié)周圍沉積及腎結(jié)石。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高幅度和速度有關(guān)。

1.神經(jīng)精神癥狀

輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無(wú)力、腱反射減弱、抑郁、易激動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。高鈣危象時(shí)可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對(duì)腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動(dòng)。

2.心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀

可引起血壓升高和各種心律失常。心電圖可見(jiàn)Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和低血鉀性u(píng)波，如未及時(shí)治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排尿增多和電解質(zhì)紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細(xì)胞纖毛活動(dòng)減弱，支氣管分泌物引流不暢，易導(dǎo)致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。

3.消化系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，且鈣刺激胰酶大量分泌，故可引發(fā)急性胰腺炎。

4.泌尿系統(tǒng)癥狀

高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。鈣在腎實(shí)質(zhì)中沉積可引起間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病、腎鈣質(zhì)沉積癥，最終發(fā)展為腎功能衰竭，也易發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。

5.鈣的異位沉著表現(xiàn)

高鈣血癥易發(fā)生異位鈣沉著，可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜、鼓膜、關(guān)節(jié)周圍和軟骨，可分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合征、聽(tīng)力減退和關(guān)節(jié)功能障礙等。

6.血液系統(tǒng)癥狀

因鈣離子可激活凝血因子，故可導(dǎo)致廣泛性血栓形成。

7.其他

高血鈣危象是血鈣增高至4mmol/L以上時(shí)，表現(xiàn)為多飲、多尿、嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥。如不及時(shí)搶救，患者可死于腎衰竭和循環(huán)衰竭。少數(shù)嚴(yán)重的病例可有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血癥。心動(dòng)過(guò)緩和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯也有報(bào)道。急性高鈣血癥可出現(xiàn)明顯的血壓升高。胃腸道表現(xiàn)包括無(wú)力性便秘和厭食，在嚴(yán)重病例可有惡心和嘔吐，不同原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。

檢查

1.測(cè)定鈣濃度

（1）多次測(cè)定血漿中鈣濃度，因?yàn)檠蹇傗}受血清白蛋白的干擾，因此，有人認(rèn)為測(cè)定血漿離子鈣比測(cè)定血漿總鈣為優(yōu)。但是血漿鈣離子受血pH值的影響，故也可發(fā)生誤差。

（2）測(cè)定血清總鈣時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)定血清白蛋白，測(cè)定離子鈣時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)血pH值，以便糾正所測(cè)結(jié)果。另外在測(cè)離子鈣時(shí)注意壓脈帶不宜壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使血pH值發(fā)生改變而使血離子鈣有假性升高。

2.其他輔助檢查

依據(jù)病史、癥狀，選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查。

　

鑒別診斷

要和可引起高鈣血癥的有關(guān)疾病鑒別：①惡性腫瘤性高鈣血癥。②多發(fā)性骨髓瘤。③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。④結(jié)節(jié)病。⑤維生素A或D中毒。⑥甲狀腺功能亢進(jìn)。⑦繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。⑧假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。⑨鈣受體病等。

治療

應(yīng)根據(jù)血鈣升高的程度采取不同的治療對(duì)策。

1.輕度高鈣血癥的治療

輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75～3.0mmol/L之間。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者的處理尚有不同意見(jiàn)，如無(wú)威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。當(dāng)有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：

（1）血鈣高于2.85mmol/L。

（2）有威脅生命的高鈣血癥發(fā)作。

（3）肌酐清除減少到只有同年齡健康人的70%。

（4）有腎結(jié)石。

（5）24小時(shí)尿鈣>100μmol（400mg）。

（6）骨密度減低，超過(guò)正常人的2SD。

可采用鈣受體協(xié)同劑R-568。此藥抑制PTH分泌，抑制的程度與劑量相關(guān)。用最大劑量時(shí)可使血離子鈣降低，但確切的作用還待長(zhǎng)期臨床試用。最近發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女求偶素缺乏與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。用求偶素替代治療可使血鈣降低（降低0.125～0.25mmol/L），尿鈣也減少，但血漿PTH無(wú)變化。求偶素還可防止骨丟失和心血管病的發(fā)生。輕度高鈣血癥患者應(yīng)避免使用所有的利尿藥，因利尿藥雖可增加尿鈣排泄，但也使細(xì)胞外液縮減而增加鈣從腎小管重吸收，從而使血鈣升高。噻嗪類利尿藥應(yīng)禁用，此類利尿藥可減少尿鈣排泄。雙磷酸鹽對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起輕度高鈣血癥降血鈣的作用不大，故不需采用。

2.中度高鈣血癥的治療

中度高鈣血癥指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。此等患者癥狀與血鈣升高的速率有關(guān)。除治療引起高鈣血癥的原發(fā)性疾病外，可采取后述治療措施包括：

（1）靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。

（2）如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L，如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。

3.重度高鈣血癥的治療

重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無(wú)癥狀均應(yīng)緊急處理，治療方法包括：

（1）擴(kuò)充血容量。

（2）增加尿鈣排泄。

（3）減少骨的重吸收。

（4）治療原發(fā)性疾病。

擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液。

4.急性高鈣血癥發(fā)作治療

（1）靜脈補(bǔ)液以增加細(xì)胞外容積，隨后用鈉利尿藥，如利尿酸鈉、速尿，可增加尿鈉排出，則尿鈣排出亦相應(yīng)增加，從而糾正高鈣血癥。但有腎功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。

（2）靜脈磷酸鹽治療，使鈣同磷酸鹽結(jié)合，形成磷酸鈣，并沉積在軟組織中，這樣，可以很快使血漿鈣下降；但可以引起腎功能衰竭。因此甚少應(yīng)用。

（3）降鈣素及腎上腺皮質(zhì)激素，降鈣素可以抑制骨吸收，增加尿鈣排出，但使用后有些患者很快失效，有些患者則效果不佳，皮質(zhì)激素可以抑制腸鈣吸收，并可以增強(qiáng)降鈣素的作用。

（4）細(xì)胞毒性藥物，如光輝霉素，可使正在發(fā)生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對(duì)高鈣血癥有效。但可導(dǎo)致血小板減少、出血及腎衰竭，應(yīng)慎用。

（5）二磷酸鹽，可以抑制骨吸收，抑制腸道鈣吸收，因此可糾正高鈣血癥。高鈣降低后，再針對(duì)病因治療。

5.慢性高鈣血癥治療

應(yīng)該針對(duì)病因進(jìn)行治療，此外應(yīng)控制飲食中的鈣含量，藥物方面可以考慮：

（1）口服二膦酸鹽，但腎功能不全的患者禁用。

（2）皮質(zhì)激素治療，對(duì)惡性腫瘤引起的高鈣血癥有效，但長(zhǎng)期應(yīng)用有副作用。