（一） 治療策略

系統(tǒng)式家庭治療是家庭治療的重要流派之一。該法從系統(tǒng)論的觀點出發(fā)，將家庭看成一個系統(tǒng)，將家庭成員看成是系統(tǒng)的組成部分，并認為家庭中每個成員都有自己認識事物的模式，稱為內(nèi)在解釋（ innner construction) ，內(nèi)在解釋決定一個人一貫的行為模式，反過來又受行為效果的作用和影響；換言之，一個人的內(nèi)在解釋與他的外在行為是相互作用、彼此影響的，其間的關系不是直線式的因果關系，而是反饋式的循環(huán)關系。而每個成員的內(nèi)在解釋與外在行為又會在接受家庭其他成員的影響的同時，反過來也影響其他成員，其間的關系同樣是循環(huán)反饋式的而不是線形因果性的。系統(tǒng)式家庭治療學派認為無論是正常行為還是病態(tài)行為都是這種連環(huán)套式的循環(huán)反饋關系層層作用的結果。這樣，對任何病理過程的原因不再在個人范圍內(nèi)、個體心理動力學角度尋找而是從家庭結構里去探索。對生理和心理過程的紊亂的興趣已被對交流的興趣所取代。家庭治療的要義在于通過引入新的觀點和做法，來改變與病態(tài)行為相互關聯(lián)的反饋環(huán)。強調(diào)摸清家庭內(nèi)部的相互關系格局，并通過對整個家庭的干預來改變孳生個人心理癥狀的家庭關系格局，使家庭產(chǎn)生新的沖突，并通過對沖突的重新自我組織，獲得新的變化（感受、行為方面），產(chǎn)生新的規(guī)則，互動模式。

 1 ．治療作為擾動 （ Perturbation)

在治療情景中，治療師面對的是一個家庭，干預的對象是家庭中被稱為 “ 問題 ” 的系統(tǒng)，這個系統(tǒng) 之 所以持續(xù)存在，因各個部分在交流中形成了它特有的規(guī)則和維持方式。 “ 問題 ” 是有其功能的 ，是各成員貢獻出來的，某種意義上它也是表達了各個成員的需求。即有時家庭中需要造出一個病人來。這可能反映了原有的模式過于陳舊 ， 已不能忍受， “ 問題 ” 表達了改變的要求，或 “ 問題 ” 已改變了原有模式，或 “ 問題 ” 反映了這個家庭在進入一個新的階段 —— 必須進行某種新的適應。在不同的發(fā)展階段，個體總是既要符合自己的新的發(fā)展方向，又要和原系統(tǒng)保持必要的聯(lián)系以獲得支持，系統(tǒng)總是要對個體的變化提供著支持，同時也要作出相應的調(diào)整。按照激進構成主義的觀點由于從一個系統(tǒng)到另一個系統(tǒng)之間不可能有直接的信息傳遞。故一個系統(tǒng)只不過能給另一個以促進信息形成的刺激。這種促進信息形成的刺激是環(huán)境的改變，這些改變起干擾的作用，其作用的對象是問題系統(tǒng)的各個部分，問題系統(tǒng)受到干擾產(chǎn)生新的信息，這些新的信息起著改變問題系統(tǒng)的操作模式的作用。因此，在治療情景中，治療者不確認任何東西，只是挑動刺激起適應性的改變模式的反應來。在治療中可以通過所謂的 “ 循環(huán)提問 ” ，各式各樣的 “ 癥狀處方 ” ，或治療師的 “ 中立 ” 來達到。這一原則決定了家庭治療師作為 “ 游戲破壞者 ” 的角色，他不再作為 “ 道德說教者 ” 和 “ 社會控制者 ” ，與家庭共同玩 “ 再加一把油 ” 的無結局游戲。

  2 ．假設 —— 循環(huán) —— 中立

  這是系統(tǒng)家庭治療過程中的三條原則

（ 1 ）假設是指治療師根據(jù)對家庭掌握的信息提出的假設。 這個假設既是他對家庭進行探索的出發(fā)點，又是對這種探索是否合適、有效而進行的檢驗。假設實際上是指向新信息的路標。在會談中，假設首先具有一種保障功能，使得治療者在探索家庭關系模式的過程中的所作所為有一個較為清晰的脈絡。此外，提出的假設也是對家庭系統(tǒng)發(fā)出的強烈刺激脈沖。

（ 2 ）中立：指的是一種特殊的，實用的效應 。在會談中由治療師的總的態(tài)度發(fā)揮出來，而不僅僅是指治療師的內(nèi)在精神性的理解。治療師感興趣于撩撥起反應，并從這些反應中得出推論，但又不作任何道德意義上的評價。切琴后來指出：應該把中立描寫為在治療師這一方面造成一種好奇的狀態(tài)。好奇引導我們探索和發(fā)現(xiàn)不同的觀點和運動，而不同的運動和觀點又帶來新的好奇心。

（ 3 ）循環(huán)：指的是治療家的一種能力，他能夠讓連續(xù)的提問中得到的反饋引導自己，他謀求得到關于家庭成員之間的關系的信息，也就是有關差異和變化的信息。 在提問中，他請每一位成員表達對另外兩個家庭成員之間關系的看法，這項技術是在家庭治療中能引起多樣化反應的有效工具。

3 ．情景化

按照系統(tǒng)論的觀點，一個特定的行為只有在與其背景結合起來考慮的情況下，即賦予這個行為以意義的參照系中，才是可以理解的。這個背景是取決于一個觀察者的。同樣的事件和行為，由于不同的觀察者所取背景不同就具有了不同的意義。因此，治療家要首先探明和將要治療的問題有關的那些背景因素。并在治療中將這些因素運用起來。如治療師可以使用種種不同的技術經(jīng)由對 “ 情景標記 ” 的重新定義而將情境的意義本身加以改變。這種改變所發(fā)生的后續(xù)影響可能是一個家庭互動過程的改變，或某個問題癥狀的改變。系統(tǒng)治療是資源取向的治療，常通過重新標記情境，來獲得對癥狀意義的另一種理解。

（二）治療的場地、時間、內(nèi)容安排及程序

家庭治療一般進行 2 — 10 次，每次 1.5 — 2 小時。間隔 4 — 6 周。中間給家庭留出作業(yè)，給其變化的時間。治療的目標是觀察家庭的變化。使家庭產(chǎn)生自我組織的過程。

1 ．治療室及附屬設備 ：正規(guī)的治療場所應該有治療室、觀察室、控制室、示教室、攝象機、監(jiān)視器、錄象機等設施，構成一個基本的單元。治療室內(nèi)有座椅若干，舒適但不讓來訪者過度放松。還要備有小孩凳子和玩具。椅子圍一小圓桌放置，不分主次、尊卑。

2 ．預約、登記： 在進行正式治療會談前，被治療的患者和家庭要先和治療機構接觸。有的通過電話，有的直接聯(lián)系，但均由秘書來接待，治療師基本上不露面。秘書要記錄：來診背景（如是別的醫(yī)生轉診來，還是自己來的？）；對家庭治療的了解程度，欲解決的問題；秘書還應該記錄初次和家庭談話的印象。然后預約首次會談的時間。

3 ．治療小組的準備性討論

繪制家譜圖 是預備性討論的第一項任務。在治療前，來診的家庭須填寫 “ 家庭背景表及兩系三代家譜 ” ，如父母二系三代人的人口學及健康情況，重要經(jīng)歷，受教育水平，婚姻、職業(yè)情況，主要精神衛(wèi)生問題，根據(jù)了解的情況治療師要用通用符號、規(guī)則繪制一份家譜圖。在這份圖上，重要的個人及家庭事件、問題、家庭動力學、家庭模式及家庭關系變得一目了然。成為治療師提出治療性假設的重要前提。接下來治療師將自己的想法提出來討論，最后以假設的形式對這個家庭進行多角度的解釋和描述，形成治療的方向，以便在與家庭的首次會談中能有多種前進的道路。最后是對即將進行的會談提出大致的目標、任務、可能的難點。

（三）會談

會談的過程包括：每次會談持續(xù) 60 — 90 分鐘 。會談中途可安排 10 — 15 分鐘的 “ 咨詢性暫停 ” ，用于準備 “ 結尾干預 ” 。這時治療師對督導治療師（控制室的觀察者）報告自己的感受，接受觀察者的評論、建議。然后總結出向家庭宣布的總結性評論內(nèi)容。設計出家庭作業(yè)，再約定下次會談的時間。通常下次會談間隔 4 - 6 周 ，會談次數(shù)是 2 - 10 次 。所以家庭治療是一種長間隔的短程治療。

  初次會談： 此時要特別注意各個人坐的位置，所預備的椅子一定要比來人多，使人有選擇的自由。坐的位置與人們之間的關系有關；從中可以看出他們?nèi)绾伟磁抛约赫務撚嘘P各個人的相互關系；可以看出他們是如何感受治療家與家庭的關系的，治療是否能成功。家庭如何分配全家人的座位？父母坐在一起？或是兒子坐在他們中間？是否有一位向后拉凳子？姑娘們是否坐的相互靠近？男孩們是否坐的較遠？坐的位置給了治療家一個提示，誰是同盟，誰和誰分裂等。典型的情況是父母訴說他們的孩子有問題。在介紹病情以前，治療家要先和父母打招呼，然后和其他家庭成員按年齡打招呼，以便尊重父母的權威。初次的介紹非常重要，這有兩個原因：一是向全家亮明治療家的個人特點，減少治療的神秘性和移情現(xiàn)象；二是間接的暗示，家庭的問題不是唯一可談的問題。因為是第一次和家庭會談，治療家是外人，要給家庭一個機會去判斷是否允許治療家進入他們的家庭。治療家需要將自己在家庭暴露自己以前，將自己先展示給家庭。

1 ．提問的技術：會談中對治療師來說主要是運用提問的技術。

（ 1 ） 循環(huán)性提問 circular questioning) ：會談常用循環(huán)性提問的方法，即當著全家人的面輪流而且反復地請每一位家庭成員表達他對另外一個成員行為的觀察，或者對另外兩個家庭成員之間關系的看法；提問一個人的行為與另外一個人的行為之間的關系。如 “ 你媽媽心情不好的時候，你們家里的哪個人常常第一個去安慰她？ ”“ 按照您平時的經(jīng)驗推測，哪個人對今天的會談最感興趣？ ” 。由于這類拐彎抹角的間接提問在被問者的回答和其他聽者的 “ 內(nèi)部回答 ” 之間制造了差異，引起持續(xù)的比較和搜索過程，因而極具啟發(fā)性、暗示性，有人稱之為 “ 循環(huán)催眠 ” 。

（ 2 ） 差異性提問（ difference-making questioning) ：在家庭中由于某人生病，其他人自然會把注意力集中在癥狀上或消極方面而忽略積極的方面。為了壓縮癥狀和擴展無癥狀的時間、行為和場所，使當事人認識到癥狀性的行為的出現(xiàn)是有條件的，提問中要特別注意提問 “ 例外的情況 ” 。如 “ 孩子在誰面前很少或從來沒有象那樣暴怒過？ ” ， “ 請你比較一下，你的孩子在哪些情況下容易煩躁不安；是你一句話的意思重復說幾次的時候，還是你放心讓他去做的時候？ ” ， “ 你估計一下，你哥哥幾分之幾象 18 歲的小伙子，幾分之幾象 3 歲的小寶寶？ ” 。

  （ 3 ）前饋提問 （ feed-forward questioning) ：是一種未來取向的提問，它將病態(tài)或某種行為的積極賦義投射到將來。顯然，前饋提問是一種資源取向提問，是針對當前臨床上習已為常的缺陷取向 ( 或病理取向 ) 而提出來的。缺陷取向將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)，或是直線因果鏈上最后的個人性結局。這種認識有促進病態(tài)、使癥狀慢性化 的 可能性。資源取向卻要求我們重新認識病理癥狀的功能意義及 “ 病人 ” 的健康資源 。 既往的診治模式較少考慮行為與內(nèi)心過程及家庭背景的關系，而資源取向促進病人自立性，開發(fā)其主動影響癥狀的責任能力，將個人和家庭導向積極健康的新的生活模式。此種提問可以刺激家庭構想關于未來的人、事、行動計劃等，故意誘導這些計劃成為將會 “ 自我應驗的預言 ” 。或者反過來，讓有關人員設想在有誘發(fā)因素時如何使癥狀性行為再現(xiàn)，以便能誘導出家庭對誘發(fā)性因素的預防性行為。如 “ 請你想象一下，如果我們今天的會談確實有效，你明天會是什么樣子？你完全康復了又會是什么樣子？ ”“ 以你們對這孩子的了解，你們估計他為了得到那些當病人的好處，會在什么時候有下一次發(fā)作？ ” 。后一個問題可稱為預防性提問。

（ 4 ）假設性提問 (hypothetical questioning) ：基于對家庭背景的了解，治療師從多個角度提出有時是出乎家庭意料的疑問。這些假設須在會談中不斷驗證、修定，并逐步接近現(xiàn)實。治療師通過假設給家庭照鏡子，即提出看問題的多重角度，讓受治者自己認識自己，并有助于家庭行為模式的改變，促進家庭成員的進步，或者讓當事人將病態(tài)行為與家庭里的人際關系聯(lián)系起來。如 “ 請你們二位設想一下，要是這孩子沒有那些陣發(fā)性氣喘癥狀，你們在兩年前提起的離婚問題今天大概會發(fā)展到什么地步了。 ”“ 假如從現(xiàn)在開始，媽媽不再去玩麻將，你爸爸發(fā)火的機會會更多呢，還是會少一些？ ” 。

（ 5 ） 積極賦義 (positive connotation)  是對當前的癥狀、系統(tǒng)從積極的方面重新進行描述，放棄挑剔、指責態(tài)度而代之以一種新的觀點。 這個觀點從家庭困境所具有的積極方面出發(fā)，并將家庭困境作為一個與背景相關聯(lián)的現(xiàn)象來加以重新定義。在重新定義的過程傳達了這樣一個信息 ―― 情景是相對的，一種現(xiàn)象的意義也是相對的，依看問題的角度不同而可以改變，而對于心理行為問題可以有多種角度， “ 橫看成嶺側成峰 ” ， “ 塞翁夫馬，安知非福 ” 的典故，就是一個眾所周知的例子。例如對于口吃的患者，治療師說 “ 這是用簡潔的語言表達最安全的信息的最好形式 ” 。

（ 6 ）軟化癥狀 （ softening symptoms) 和去診斷 (de-diagnosing) ：這類提問是為了將病人從標簽化的病態(tài)中解放出來，解除病人角色。從語言學敘事動詞的角度看，將動詞的 “ 是 ” （ to be) ， “ 我是病人 ” ，改為 “ 做 ” （ to do) ， “ 我表現(xiàn)的象個病人 ” ；把 “ 我的神經(jīng)很衰弱 ” ，改變成 “ 他懶的動腦子 ” ，暗示癥狀并不是人格結構中不可動搖的成分，也不是器質(zhì)性病變的后果，患者仍然對癥狀有影響力。具體的做法是：對神經(jīng)性厭食的病人提問 “ 你是什么時候決定每天只吃兩勺飯的？ ” ；對長期被當作 “ 癲癇 ” 診治，而實際上是癔癥的病人及其家人說 “ 我們今天宣布給你 ‘ 摘帽 ’ 了，以后在也不用擔心那些禁忌，你象其他人一樣什么都可以做。我們把癲癇當作一頂帽子，你要是戴膩了，或者頭長大了帽子嫌小了，把它扔了就是 ”

值得提醒的是，這些技術之所以被稱為 “ 系統(tǒng)式的 ” ，原因在于與直接闡釋相比，它們超越了平時我們所習慣了的直線式因果思維，遵循的是循環(huán)因果思維。前者按事件的時間先后，對癥狀性行為按序列 “ A — B — C — D ” 作節(jié)段性處理，人為的確定 A 是 B 的原因， B 是 C 的原因， ...... 。但這卻忽略了行為常常是共時性發(fā)生，而且有反饋性聯(lián)系，作用方向是雙向甚至是多向的現(xiàn)實。循環(huán)因果思維體現(xiàn)了系統(tǒng)論和控制論的觀點，通過上述技術體現(xiàn)出來就促進了對觀察對象的整體性理解。

2 ．布置作業(yè)

布置的作業(yè)是為了促動家庭在生活中，也能繼續(xù)產(chǎn)生某些變化。是系統(tǒng)治療極為重要的一環(huán)。

（ 1 ）悖論（或反常）干預 (paradoxical intervention) 和癥狀處方 (symptom-prescription)

   家庭治療師要求患者故意保持或 “ 加重 “ 癥狀性行為。 例如，對成天擔心失眠的患者說 ” 睡不著覺的時候，請睜大眼睛盯著天花板某個地方，舌頭抵住硬腭，命令自己堅決不睡覺 ” ；對強迫性思維的患者說 “ 建議每天上午、下午、晚上各用半小時的時間，把那些念頭集中起來想個夠，不能有一分鐘的縮短或者延長 ” ；對于目光不能集中，害怕余光看人的學生，要求他 “ 上課時允許自己注意力不集中，分出一大部分注意力看那些干擾自己的地方，只留小部分注意力聽課 ” 。這種 “ 以毒攻毒 ” 的治療技術，常常能迅速控制不合意的癥狀性行為。這樣做的道理是：有些病人及家屬對待病癥過分關注，治療師故意引導其夸大、擴展病態(tài)體驗，達到使他們自己都覺得可笑的地步，從而產(chǎn)生領悟，起到剎車的作用。對某些病人 ， 治療師要布置一些令其抵制或反感的作業(yè) ，如要求經(jīng)常吵架的夫妻每周吵兩次架，而病人不愿去做，這樣一來正好有利于終止癥狀。與此相反，有些行為是合意的行為，而治療師承卻故意不讓做，這樣反而促使病人或者家人設法去做。如對因患有驚恐發(fā)作而不敢出門的病人，治療師故意要求他不能出門，有時反而激起他出門鍛煉的努力。

（ 2 ）單、雙日作業(yè) (homework for odd-nembered and even-numbered days)

建議患者在星期一、三、五（單日）和星期二、四、六（雙日）作出截然相反的行為。 “ 星期一、三、五、你可以裝小孩或病人，什么都需要幫助和滿足，不然就發(fā)病給（指媽媽）看；二、四、六裝大人，做作業(yè)、買菜、掃地、拖地板，管理自己和家庭。星期天隨你便，你覺著當病人舒服，當小孩好就繼續(xù)當；若覺得當小孩或病人沒勁，就長大成 18 歲，表現(xiàn)的象個成年人。隨你變。 ” 與此同時，要求其他家庭成員觀察患者兩種行為各有什么好處 。這類作業(yè)的作用是 “ 醉翁之意不在酒 ” ，治療者的主要目的是傳達一種信息，一種言外之意，引起對 厡 有退化和癥狀性行為的反思或領悟，并選擇進步的方向。 另外，面對沖突處境的人，如與父母情感紐帶解離困難的青少年，其困惑常起于不能同時處理矛盾 (ambivalent) 的信息。這個作業(yè)可以幫助他們辨別自己的心理需要，澄清矛盾，學會用異時性的方式處理事態(tài)。

（ 3 ） 記秘密紅帳 （ keeping merit-accounts)

有些家庭習慣于翻舊帳，系統(tǒng)治療師戲稱為 “ 記黑帳 ” 、 “ 說壞話 ” 。治療師要求家庭成員對病人的進步和良好表現(xiàn)進行秘密記錄，不準記壞表現(xiàn)和癥狀，直到下次會談時才由治療師當眾宣讀。有時也要求病人記錄父母的優(yōu)點和進步。常有數(shù)量上的要求，如必須記滿 20 條后才能預約下次會談 。 這種作業(yè)主要針對家庭中常見的缺陷取向的現(xiàn)象：如家庭中有成員出現(xiàn)不合意行為表現(xiàn)后，其他人會有焦慮、沮喪、挑剔等負性情緒和態(tài)度。這樣的作業(yè)一方面促進其他成員的注意力重新分配，另一方面則誘導病人作出合意的行為，使之有 “ 立功受獎 ” 的機會。不少家庭在接受此任務時會面露難色，甚至表示不可能寫出那么多條來。對這樣的家庭要強調(diào)，正因為如此他們才更應該做這道作業(yè)。

（ 4 ）角色互換 （ role-exchanging)

讓家庭成員定時或因事而定，交換在家中的角色，最好具體到當前的事務中。 比如，請喜歡挑剔的丈夫親自下廚房做飯；請拖拉的兒子負責每天喚醒全家；請事無巨細皆要親自干預的妻子象丈夫那樣，過幾天依賴或不管閑事的日子。

（ 5 ）水槍射擊或彈橡皮筋

讓家庭成員以善意、戲謔的方式，直接對不合意的行為或關系進行干預。 令家庭成員準備玩具水槍或橡皮筋，當誰出現(xiàn)不合意行為時變瞄準行為者的眉心射擊或彈擊，即便是對權威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。比如說 “ 你對媽媽一句話說 10 遍感到厭煩，但她有她的道理，而且一種習慣也不可能馬上改掉。我們先約定一個指標，讓她一天內(nèi)同樣的話可以重復 5 遍，你得留意數(shù)著，如果超過這個限額，你就拿水槍射她。反過來，如果你媽媽提醒了 3 遍，你還不做作業(yè)，她也要這樣懲罰你。 ” 這種干預看上去象是一道行為作業(yè)，但它的意義并不在于實際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。通常，大多數(shù)家庭都不認真執(zhí)行，他們在接受任務時 ， 不 等 我 說完就 已經(jīng)發(fā)出會心的笑聲；少數(shù)家庭可能會嘗試著做，這兩種情況均能快速終止不合意的行為模式。

（ 6 ）定期寫信或打電話

對居住外地不容易來繼續(xù)訪談的家庭，須維持治療關系和干預效應。這就要求家庭成員定期寫信或打電話匯報進步，尤其是以前沒有過的新行為。 做法同 “ 記紅帳 ” ，在打電話匯報時，家庭要拿出記錄好的秘密紅帳，當眾宣讀、互相確認，治療師在聽到后要及時鼓勵并布置新的作業(yè)。