關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染一直是臨床上的難題，全髖置換術(shù)后假體周圍感染治療措施的選擇取決于多方面因素：軀體并存病、癥狀持續(xù)時(shí)間、感染病原體。假體周圍感染分為以下幾類：術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)后早期感染（4 周內(nèi)）、慢性感染（4 周后）、亞急性血源性感染。多數(shù)醫(yī)生主張保留假體組件、請(qǐng)感染科協(xié)助診治、對(duì)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者靜脈應(yīng)用抗生素。

對(duì)于術(shù)后早期感染或急性血源性感染，可選擇保留假體組件同時(shí)進(jìn)行灌洗清創(chuàng)、或更換假體模塊。但是此種治療方式能否成功主要取決于感染病原體，必要時(shí)應(yīng)移除假體。

最近一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)保留假體清創(chuàng)的治療失敗率高達(dá) 76%?；诖?，保留假體治療的效果有待證實(shí)。多數(shù)醫(yī)生建議慢性假體周圍感染或高毒力病原體感染后應(yīng)進(jìn)行兩步假體置換。對(duì)于不能耐受再次手術(shù)或多次清創(chuàng)無(wú)效的患者可進(jìn)行長(zhǎng)期抗生素抑制治療或移除假體組件。

清創(chuàng)與保留假體組件

對(duì)于急慢性血源性感染或術(shù)后急性感染常選擇清創(chuàng)并保留假體組件。積極清創(chuàng)包括廣泛滑膜清除術(shù)、切除失活軟組織和骨質(zhì)。更換局部假體模塊以利于保持局部無(wú)菌。

對(duì)于慢性感染的患者不應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)和保留假體組件。多項(xiàng)研究表明慢性感染保留假體組件多會(huì)導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。即使在急性感染中保留假體組件成功率也不確定。Tsukuyama 等發(fā)現(xiàn)早期術(shù)后感染保留假體組件治愈率達(dá) 71%，而急性血源性感染保留組件治愈率在 50%。

其它研究人員得出的治愈率低于上述數(shù)字。Crockarell 等研究發(fā)現(xiàn)保留組件清創(chuàng)治愈率只有 14%，出現(xiàn) 2 周后再進(jìn)行清創(chuàng)則基本失敗。Brandt 等出現(xiàn)癥狀 2 天內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)成功率達(dá) 56%，而兩天后再進(jìn)行清創(chuàng)成功率只有 13%。另外需要考慮的是感染病原體類型。

Odum 等對(duì)鏈球菌感染通過(guò)沖洗、清創(chuàng)治療失敗幾率與其它細(xì)菌感染進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染治療失敗率為 65%，而其他細(xì)菌感染治療失敗率為 71%；甲氧西林敏感葡萄球菌感染治療失敗幾率為 72%，耐甲氧西林葡萄球菌治療失敗幾率為 76%。

一期翻修

慢性感染患者應(yīng)移除假體組件并置入抗生素骨水泥。一期翻修僅適用于部分患者。一期翻修時(shí)應(yīng)仔細(xì)清除壞死、失活組織以及所有其它異物，以提高翻修成功幾率。分兩步操作過(guò)程：首先清創(chuàng)并移除假體組件，然后在置入新的假體組件。如進(jìn)行一期翻修，清創(chuàng)完成重新消毒鋪巾后進(jìn)行再置入新的假體。

有助于一期翻修成功的因素包括：傷口無(wú)并發(fā)癥、患者身體狀況良好、骨量充足、甲氧西林敏感葡萄球菌、細(xì)菌對(duì)骨水泥內(nèi)的抗生素敏感。失敗因素包括：多重感染、革蘭陰性細(xì)菌、耐甲氧西林葡萄球菌、四型鏈球菌。使用非水泥假體可能會(huì)提高失敗幾率，但相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

平均隨訪 4.8 年后，一期翻修成功率達(dá) 83%。Bedair 等研究后認(rèn)為，除非在一期翻修后成功可能性低于 66% 時(shí)，外科不應(yīng)選擇一期翻修之外的治療措施。

二期翻修

在美國(guó)慢性感染治療的金標(biāo)準(zhǔn)依舊為二期翻修，急性術(shù)后感染或血源性感染清創(chuàng)后復(fù)發(fā)同樣要求進(jìn)行二期翻修，成功率在 82-95%。完全取出假體后，徹底清除滑膜、切除失活的骨和軟組織。任何殘留的組件、水泥或其他異物都是潛在感染源。大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨有利于移除組件和徹底清創(chuàng)。

由于此類患者多為老年人，且需要再次手術(shù)，因此應(yīng)加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理。為了避免傷口愈合過(guò)程發(fā)生不良事件，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)包含軟組織。仔細(xì)堅(jiān)持患者一般情況、防止發(fā)生并發(fā)癥。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生和感染科協(xié)助治療。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生接入有利于提高患者免疫力和促進(jìn)傷口愈合。圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)同樣非常重要。

血糖升高或血糖波動(dòng)大造成的患者死亡并不少見(jiàn)。因此，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助治療。

移除假體組件后，置入抗生素骨水泥?？股毓撬嘣诰S持局部高抗生素水平的同時(shí)，有利于消滅局部死腔。但是選擇關(guān)節(jié)型骨水泥還是非關(guān)節(jié)型骨水泥目前尚無(wú)定論。關(guān)節(jié)型骨水泥假體理論上的優(yōu)勢(shì)包括提高患者活動(dòng)能力、保持軟組織張力、預(yù)防軟組織攣縮、預(yù)防彌漫性骨質(zhì)減少。

Hsieh 對(duì)兩者進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)感染治愈率相似（94.3% vs 96.5），但是使用關(guān)節(jié)型骨水泥患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分更高、住院時(shí)間短、步行能更佳。再次置入假體組件時(shí)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少。

但是有證據(jù)表明，粉末狀骨水泥由于表面積增大使得抗生素釋放更佳優(yōu)異。有學(xué)者認(rèn)為局部軟組織制動(dòng)有利于提高免疫清除力。因此，目前選擇關(guān)節(jié)型骨水泥還是非關(guān)節(jié)型骨水泥主要取決于術(shù)者習(xí)慣。

目前有多種成品骨水泥占位器。如假體與抗生素裝載丙烯酸水泥由全聚乙烯水泥髖臼假體和金屬對(duì)聚乙烯股骨柄假體構(gòu)成。所有與關(guān)節(jié)面接觸的部分均覆蓋由裝載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

其它關(guān)節(jié)型骨水泥包括預(yù)制型髖部占位器、術(shù)中自制型占位器、使用一次性模具制成的占位器。使用后兩者的優(yōu)勢(shì)包括可以調(diào)整使用的抗生素類型和抗生素的量。靜態(tài)抗生素占位器主要用于骨質(zhì)缺損較多，進(jìn)一步活動(dòng)會(huì)造成更多骨質(zhì)丟失的患者。此時(shí)在髖部可使用抗生素骨水泥球，而股骨使用抗生素骨水泥釘。

最常使用的抗生素組合為：每 40 克骨水泥內(nèi)加入 3.6 克妥布霉素和 1.5 克萬(wàn)古霉素?？股貏┝靠筛鶕?jù)病原菌類型和患者并存病進(jìn)行調(diào)整。骨水泥在置入體內(nèi)后 3-18 小時(shí)為釋放抗生素高峰期。妥布霉素和萬(wàn)古霉素組合使用可使兩者洗脫率分別提高 68% 和 103%。術(shù)后應(yīng)最少應(yīng)用 6 周靜脈抗生素。在此期間血沉和 C 反應(yīng)蛋白應(yīng)程下降趨勢(shì)。

最近有進(jìn)行早期二期翻修的趨勢(shì)，而指南推薦在 8-12 周后進(jìn)行二期翻修。多項(xiàng)研究表明推遲二期翻修時(shí)間對(duì)手術(shù)成功程負(fù)面作用。在停止抗生素后 2 周查看患者 ESR/CRP 總體發(fā)展趨勢(shì)。任何一項(xiàng)指標(biāo)急劇上升或傷口血腫均應(yīng)考慮殘余膿腫。其它二次翻修禁忌癥包括：骨量缺失多、傷口持續(xù)引流物、褥瘡、患者體質(zhì)差不能進(jìn)行康復(fù)鍛煉或發(fā)生抗生素副反應(yīng)。

二期翻修成功率在 82-95% 之間。過(guò)去認(rèn)為非骨水泥假體失敗率較高。但是最近研究表明非骨水泥髖臼及股骨組件同樣可以取得良好的臨床效果。但是耐藥菌引發(fā)的感染在二次翻修時(shí)要著重注意，Parvizi 等對(duì)耐甲氧西林葡萄菌感染的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，二期翻修成功率只有 75%。研究人員認(rèn)為應(yīng)采用新的控制感染措施。

關(guān)節(jié)切除成形術(shù)

對(duì)與活動(dòng)能力下降、嚴(yán)重并存病及多次二次翻修失敗的患者可選擇關(guān)節(jié)切除成形術(shù)。選用 Girdlestone 術(shù)式可有效消除疼痛和控制感染。術(shù)后患肢短縮 10cm 左右，患者需借助支撐才能活動(dòng)。Kantor 等此類患者氧耗水平高于膝上截肢患者，老年女性疼痛程度更高。步行更為困難。選擇此術(shù)式前應(yīng)進(jìn)行廣泛術(shù)前討論。

頑固性感染

清創(chuàng)保留假體治療失敗后依舊可采取二期翻修，其成功率達(dá) 90%。但是二期翻修后髖關(guān)節(jié)反復(fù)感染的治療非常復(fù)雜。有研究表明二次翻修失敗后再次翻修的成功率為 36%。對(duì)于此類患者應(yīng)術(shù)前告知其可能需要長(zhǎng)期抗生素控制感染，長(zhǎng)期多次清創(chuàng)，甚至進(jìn)行關(guān)節(jié)切除成形術(shù)。對(duì)于反復(fù)感染需明確其病原菌，病原菌可能發(fā)生改變。由同一毒力強(qiáng)的耐藥菌造成的反復(fù)感染與不同病原菌造成的反復(fù)感染治療效果完全不同。

結(jié)語(yǔ)

全髖置換術(shù)后感染的治療措施有多種，每一種治療方式針對(duì)特定臨床情況和患者情況?；颊哌M(jìn)行全髖翻修術(shù)時(shí)，術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性者需請(qǐng)感染科協(xié)助治療，保留假體的同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素。術(shù)后急性感染或亞急性血源性感染可通過(guò)沖洗、清創(chuàng)及更換假體組件模塊（髖臼聚乙烯襯墊、股骨頭組件），并進(jìn)行長(zhǎng)療程靜脈抗生素。

對(duì)于葡萄球菌造成的感染由于保留假體組件效果較差，應(yīng)進(jìn)行一期翻修。慢性假體周圍感染應(yīng)擴(kuò)大清創(chuàng)、祛除一切異物、置入抗生素骨水泥、長(zhǎng)療程靜脈抗生素、間斷監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。患者感染指標(biāo)明顯下降且停用抗生素后無(wú)反彈，最少術(shù)后 8 周考慮更換假體?；颊邿o(wú)傷口并發(fā)癥、無(wú)醫(yī)療并存病、且感染細(xì)菌對(duì)抗生素敏感、毒力低時(shí)放考慮一期全髖置換。

本文來(lái)自丁香園骨科頻道，系站友bol19編譯《Management of infection after total hip arthroplasty》一文。

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