薄角膜瓣Lasik分區(qū)切削治療高度近視的臨床探討

邱煦，陳鳳華，閆愛民，程 芳，陳 歡，貴州貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽，550001

【摘要】目的：評價薄角膜瓣下應(yīng)用分區(qū)切削模式進行lasik治療高度近視的臨床效果。方法：對118例(220眼)高度近視患者因選擇常規(guī)切削剩余角膜厚度小于250um，而進行薄瓣下分區(qū)切削治療，分2～3區(qū)切削，切削光區(qū)4.5～6.0mm，隨訪觀察6月～48月，觀察術(shù)前后的裸眼視力，矯正視力，屈光狀態(tài)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：薄瓣Lasik分區(qū)切削術(shù)后反應(yīng)輕，裸眼視力恢復(fù)快，術(shù)后第一天裸眼視力即明顯提高，術(shù)后6月裸眼視力在1.0以上者有197眼占89.5%，0.5～0.8者22眼占10%，小于0.5者1眼占0.5%，屈光度穩(wěn)定在±1.00D以下者191眼占86.8%。主要并發(fā)癥為角膜瓣細微皺褶，少數(shù)患者出現(xiàn)眩光。夜視力下降，一月后減輕或消失。結(jié)論：薄瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)分區(qū)切削模式治療角膜相對較薄的高度近視患者，可節(jié)省角膜組織，具有安全可靠，穩(wěn)定性﹑可預(yù)測性強的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】薄角膜瓣；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲；分區(qū)切削；高度近視

隨著準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)(Lasik)的廣泛開展，對其治療的穩(wěn)定性，有效性，可預(yù)測性已得到廣泛的認同。但對臨床上一些角膜相對較薄，近視度數(shù)相對較高的患者Lasik治療的安全性越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。隨著Lasik技術(shù)的成熟，手術(shù)量的增多，手術(shù)并發(fā)癥特別是術(shù)前隱匿性圓錐角膜的排查，術(shù)后進行性角膜擴張(corneal ectasia)及繼發(fā)圓錐角膜是迫切需要重視的問題。預(yù)防和阻止這些并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地保留角膜瓣下基質(zhì)層的厚度，已受到角膜屈光矯正手術(shù)醫(yī)師的認識和重視。薄角膜瓣及分區(qū)切削是眼科醫(yī)師關(guān)注的焦點，由于分區(qū)切削和醫(yī)師經(jīng)驗有關(guān)，沒有統(tǒng)一的模式，故治療效果有一定的差異。

1.資料和方法

1.1 一般資料：本組病例為2002年1月～2004年1月筆者施行的薄角膜瓣Lasik分區(qū)切削治療的高度近視患者118例(220眼)，其中男50例(97眼)，女68例(126眼)，年齡18～46歲，術(shù)前屈光度-6.00D～15.5D，(平均-8.45±-1.75D)。所有患者術(shù)前均詳細詢問病史，排除眼部炎癥等疾病及全身性疾病，常規(guī)行視力，裂隙燈檢查，散瞳檢影，眼底檢查，非接觸眼壓測定，主客觀驗光，中央角膜厚度測定，間接檢眼鏡或三面鏡查眼底，角膜地形圖檢查排除圓錐角膜或可疑病例。角膜厚度480～538um，平均521um。要求屈光度穩(wěn)定2年以上，停戴角膜接觸鏡兩周以上，視網(wǎng)膜變性先行激光治療半月后手術(shù)。術(shù)前3日滴泰利必妥或托百士眼液每日4次。

1.2 手術(shù)方法： 所有患者均用日本NIDEK-5000型準(zhǔn)分子激光機及法國MORIA公司生產(chǎn)的板層角膜100um刀頭制作角膜瓣，角膜瓣的厚度90～120um，直徑7.0～8.5mm，瓣的蒂部位于鼻側(cè)，盡可能制作出優(yōu)質(zhì)角膜瓣，翻轉(zhuǎn)角膜瓣后測量剩余角膜中央厚度3次，取其最小值記錄，在角膜基質(zhì)床行激光切削，切削分區(qū)2～3區(qū)，切削光斑4.5～6.0mm，設(shè)定分區(qū)后，分次完成激光切削，剩余角膜基質(zhì)床厚度均≥250um，術(shù)畢用平衡液沖洗切削面，后將水吸凈角膜瓣復(fù)位。滴泰利必妥或托百士眼液，眼罩遮蓋。術(shù)后第一天開始0.1%氟米龍(FML)或典必殊眼液滴眼，每日4次，逐漸減量，一般持續(xù)一個月。術(shù)后1，3，7d，1，3，6，12月復(fù)查，查視力，驗光，裂隙燈，眼壓。

2. 結(jié)果

2.1 視力與屈光情況：術(shù)前裸眼視力為0.01～0.12，術(shù)后第一天視力0.5～1.2(平均0.8±0.12，)屈光度+1.5±0.25，術(shù)后一月趨于穩(wěn)定：視力1.0±0.15，屈光度-0.5±0.25，術(shù)后3月視力0.8～1.5(平均0.7±0.12，)屈光度-0.75±0.25，術(shù)后6月視力0.5～1.2(平均0.8±0.15，)屈光度-0.5±0.25，術(shù)后6月裸眼視力≥0.5者219眼占99.5%%， ≥1.0者197眼占89.5%，屈光度≤±1.0D共191眼占86.8%， -1.0～-2.0 D24眼占10.9%，最佳矯正視力等于或高于術(shù)前者165眼， 占75%， 術(shù)后六月最佳矯正視力較術(shù)前低2行以上者11眼，占5%。術(shù)前最佳矯正視力及術(shù)后6月裸眼視力及最佳矯正視力，見表1 。

2.1 屈光矯正效果，見表2。

從表2中可以看出：術(shù)后6月屈光度≤±1.0D者191眼，占86.8 %，屈光度在-1.0～―2.0D之間24 眼，占10.9%，屈光度≥-3.0D者5眼，占2.3%。

2.3 并發(fā)癥：術(shù)后角膜層間異物3眼，觀察半年角膜無異常。術(shù)后輕微異物感，12-24小時癥狀消失。術(shù)后第一天角膜瓣貼附正常，有6眼角膜瓣出現(xiàn)細微皺褶再次復(fù)位后角膜透明，沒有出現(xiàn)不全瓣，瓣穿孔等角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)眩光及夜視力下降等癥狀，眩光9眼，占0.41%，夜視力下降13眼，占0.6%，一到三月內(nèi)漸減弱或消失。一年后屈光回退5眼，占2.3%。表1 術(shù)前最佳矯正視力及術(shù)后6月裸眼視力最佳矯正視力表2 屈光狀態(tài)分布(眼數(shù))

3.討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Lasik)是在正常角膜上施行的可選擇性的屈光手術(shù)，增加其安全性，減少并發(fā)癥甚為重要。該術(shù)式是在PRK基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與PRK術(shù)相比，用微型角膜刀制作板層角膜瓣，再利用準(zhǔn)分子激光在角膜基質(zhì)床進行激光切削，保留了角膜上皮層及前彈力層的完整性，更符合角膜的解剖生理，且術(shù)后角膜混濁的機會較少，疼痛輕，視力恢復(fù)快，屈光回退少[1]，可以矯正較高的屈光度[2]，術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素的時間短，引起激素性青光眼的機會少[3]，目前成為治療屈光不正的最主要的手術(shù)方式。

Lasik術(shù)后角膜擴張及繼發(fā)圓錐角膜特別容易發(fā)生于術(shù)前中央角膜厚度少于500um，術(shù)前未診斷出或潛伏期的圓錐角膜以及術(shù)中角膜瓣較厚或角膜切削過深三大危險因素[4，5]。多數(shù)人認為保持正常角膜的完整性和生物機械強度，防止角膜擴張，剩余角膜基質(zhì)床厚度至少應(yīng)在250um以上[6，7]，但也有角膜基質(zhì)床厚度≥280um發(fā)生圓錐角膜的報道[8]。說明Lasik手術(shù)剩余角膜基質(zhì)床應(yīng)爭取保留最大厚度。手術(shù)設(shè)計一定要保留角膜基質(zhì)床厚度≥250um或相對角膜厚度的一半以上[9]，才能足夠的抵御眼壓，減少繼發(fā)圓錐角膜的可能性。常規(guī)的角膜激光切削(指單區(qū)域切削)的術(shù)區(qū)光滑，術(shù)后眩光和不規(guī)則散光發(fā)生率低，但它需要較多的角膜組織，屈光度越高需要切削的角膜組織就越深，所以高度近視行激光切削時，受角膜厚度的制約常常需要縮小切削區(qū)直徑，但這又導(dǎo)致眩光，夜視力下降及屈光回退等一些問題的發(fā)生[10]。我們對118例(220眼)薄角膜高度近視患者選用100um的板層角膜刀制作角膜瓣，分2區(qū)或3區(qū)行激光切削，最大限度保留角膜基質(zhì)床的厚度，最大限度矯正屈光度，觀察6月～4年未見圓錐角膜及角膜膨隆的發(fā)生。本組治療術(shù)后6月達到或超過術(shù)前最佳矯正視力165眼，占75%，顯示了薄角膜瓣分區(qū)切削治療高度近視的有效性及安全性的臨床效果。

關(guān)于準(zhǔn)分子激光分區(qū)切削治療近視的研究，相關(guān)文獻報道較多，國內(nèi)一般根據(jù)欲矯正屈光度分二區(qū)(5.0，6.0mm)，三區(qū)(4.0，5.0，6.0mm)[11]的切削方式，由于分區(qū)切削治療方案與術(shù)者的臨床經(jīng)驗有關(guān)，手術(shù)的設(shè)計與患者的屈光度，暗室瞳孔等有關(guān)，所以臨床上沒有統(tǒng)一的模式。我們的經(jīng)驗是據(jù)患者的暗室瞳孔，分區(qū)原則最小光區(qū)直經(jīng)4.5mm左右，切削區(qū)直經(jīng)相差均等，如相差0.5-0.75mm，第一切削區(qū)屈光度一般為近視度數(shù)的50%，第二切削區(qū)為30%，第三切削區(qū)為20%，如分二區(qū)，第一切削區(qū)為60%，第二切削區(qū)為40%，我們使用的NIDEK-5000型準(zhǔn)分子激光機具修邊功能，這樣切削區(qū)與正常角膜組織間變得更加平滑，由銳角變?yōu)殁g角，減少了光線的折射，使眩光及夜視力大為改善。

薄瓣下的Lasik分區(qū)切削手術(shù)最大限度地保留了角膜基質(zhì)床的厚度，防止醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生。所有病例在設(shè)計時均將角膜基質(zhì)床保留≥250um的原則。遇到切削可能會使角膜基質(zhì)床的厚度小于250um時，我們的原則是讓患者欠嬌。本組病例3例(4眼)因角膜較薄交代了Lasik術(shù)后有關(guān)事項后患者愿意保留屈光度，我們預(yù)留了-1.5～―2.5D。分區(qū)切削與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比可節(jié)省角膜厚度20～25%%左右，節(jié)省了角膜組織保證了角膜對眼內(nèi)壓的抵抗能力，降低了手術(shù)對眼部的潛在損傷，我們對本組病例觀察了6-48月，尚未發(fā)現(xiàn)一例繼發(fā)圓錐角膜或角膜膨隆。綜上所述，薄角膜瓣下的分區(qū)切削既拓寬了手術(shù)矯正的范圍，同時具有更高的安全性，可靠性及可預(yù)測性。

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