遠(yuǎn)視治療一直是屈光手術(shù)中較復(fù)雜的難題。據(jù)調(diào)查遠(yuǎn)視多于近視，遠(yuǎn)視與近視的病人比例約為1：1.7。治療遠(yuǎn)視的手術(shù)機(jī)理與近視相反，突出前部的中央角膜。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如何運(yùn)用手術(shù)方法治療遠(yuǎn)視已成為眼科界重要課題。

遠(yuǎn)視眼為常見(jiàn)的屈光不正的一種。遠(yuǎn)視眼最近幾年來(lái)開(kāi)展的手術(shù)方法有：PRK、LASIK、Ho：YAG激光角膜熱成形術(shù)、透明晶體摘除聯(lián)合人工晶體植人術(shù)、ALK、角膜切開(kāi)術(shù)和Lasso等。

一、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切開(kāi)術(shù)

準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切開(kāi)術(shù)(photoreractive keratectomy，PRK) 于1993年首次成功治療遠(yuǎn)視。早期資料顯示以前的手術(shù)方法沒(méi)有應(yīng)用一個(gè)過(guò)渡區(qū)域，直至Deusch等在光學(xué)區(qū)域周圍加一個(gè)過(guò)渡區(qū)域而使PRK治療遠(yuǎn)視逐漸被人認(rèn)識(shí)。光學(xué)區(qū)域周圍加個(gè)過(guò)渡區(qū)域被認(rèn)為可以阻止回退，它可以使光 學(xué)區(qū)域陡峭的邊緣變得緩和，而這陡峭的邊緣極易引起代償性修復(fù)反應(yīng)從而降低手術(shù)療效。Danjoux等曾應(yīng)用一個(gè)遠(yuǎn)視消融盤(pán)和一個(gè)Axicon lens治療遠(yuǎn)視。

他先使激光通過(guò)消融盤(pán)，從光學(xué)區(qū)域的邊緣處向中心減少深度的消融，直至中心保留部分未消融區(qū)，而這光學(xué)區(qū)域邊緣是消融最深的區(qū)域。然后換 上Axicon lens使激光從光學(xué)區(qū)域邊緣向外周減少深度消融，形成一個(gè)過(guò)渡區(qū)域。O’Brart也提到了相類似的方法。最近的資料表明提高手術(shù)效果的一個(gè)重要的關(guān)鍵是精細(xì)的消融結(jié)構(gòu)：一個(gè)更大的消融范圍可以保證一個(gè)更大的光學(xué)區(qū)域和過(guò)渡區(qū)從而減少潛在偏心的可能。

Anschutz曾比較不同的消融區(qū) 域發(fā)現(xiàn)9mm消融區(qū)域比8mm消融區(qū)域具有更好的屈光度的穩(wěn)定性。這可能是由于更大范圍的過(guò)渡區(qū)域可以阻止由于實(shí)質(zhì)層和角膜上皮再生引起的回退，且較小光學(xué)區(qū)域很難保證切削區(qū)域位于角膜中心，而任何的偏心均可導(dǎo)致極佳矯正視力下降。 PRK術(shù)只適用矯正低度和中度的遠(yuǎn)視。Sener等將病人按屈光度分三組： 低度(+1.75D～+4.75D)，高度(+5.00D～9.75D)，無(wú)晶體組(>10D )。術(shù)后1年結(jié)果顯示：低度組有 66 %病人的屈光度在 ±1D之間，高度組 100%的病人的屈光度均大于+3D，無(wú)晶體組所有病人的屈光度大于+5D 。

Jackson等觀察71只低度遠(yuǎn)視眼(+1D～+4D)，17只中度遠(yuǎn)視眼(+4D～ +6D)。術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)89%低度遠(yuǎn)視眼和78%中度遠(yuǎn)視眼的裸眼視≥0.5。許多資料均報(bào)道相類似的結(jié)果。 PRK術(shù)后可產(chǎn)生不同程度的回退，屈光度愈高回退愈多?；赝伺c實(shí)質(zhì)層 和上皮的修復(fù)填充被切削的區(qū)域有關(guān)。但是由于復(fù)雜的傷口修復(fù)機(jī)制和個(gè)體 的差異很難個(gè)性化預(yù)測(cè)每個(gè)病人術(shù)后屈光度的回退情況。

Pieti1a等認(rèn)為回退有兩個(gè)原因：

(1)由于修復(fù)機(jī)制的切削區(qū)域的下方和周圍處角膜實(shí)質(zhì)層產(chǎn)生新的細(xì)胞外組織，如類型皿膠原和氨基葡萄糖基等，從而改變了前部角膜 的曲率。

(2)切削區(qū)域的向前的突出而改變了前部角膜的曲率。他還認(rèn)為 回退與上皮下混濁有關(guān)，與病人的年齡和性別元關(guān)。在屈光度愈高的病人中,由于切削愈深，在光學(xué)區(qū)域的邊緣變化愈明顯，產(chǎn)生的代償修復(fù)反應(yīng)亦愈明顯。一般在低度和中度遠(yuǎn)視的病人中，回退在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)最明顯，以后 屈光度基本保持穩(wěn)定。而在高度遠(yuǎn)視的病人中屈光度回退更多，且部分病人 屈光度回退可一直延伸至術(shù)后1年。PRK術(shù)后可出現(xiàn)極佳矯正視力下降。Daya等報(bào)道有6.7%的病人出現(xiàn)極佳矯正視力下降;Dausch等結(jié)果顯示有8.69%。

主要有以下3個(gè)原因：(1)偏心。(2)散光的產(chǎn)生。(3)失去了戴鏡所產(chǎn)生的放大影像。更大的切削區(qū) 域可減少偏心產(chǎn)生的可能性。 上皮下混濁是PRK術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。在遠(yuǎn)視治療中，由于激光掃描角 膜的周邊區(qū)域，故上皮下混濁在角膜周邊明顯，所以對(duì)視力的影響不大。有資料表明上皮下混濁與切削的深度有關(guān)，深度愈深，角膜的透明度改變愈明顯，且在屈光度愈高的病人中愈明顯。

觀察發(fā)現(xiàn)上皮下混濁不是均勻分布;在角膜上半部最不明顯，這可能與上眼瞼保護(hù)有關(guān)。臉間和角膜下半部由于淚液膜分布的不均勻和蒸發(fā)導(dǎo)致角膜上皮脫落和角膜脫水使上皮下混濁更顯 著。角膜上皮的修復(fù)由于所刮除的范圍較廣比近視所需時(shí)間長(zhǎng)。老年人較易出現(xiàn)上皮缺損和點(diǎn)狀淺層上皮糜爛等。 有報(bào)道顯示PRK術(shù)后可產(chǎn)生眩光和眩目，在早期明顯，以后可逐漸消失， 這可能與瞳孔的大小和所切削區(qū)域的大小有關(guān)。

二、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laser in situ keratomileusis,LASIK) 治療方法與近視相反，是用準(zhǔn)分子激光切削周邊角膜，使角膜中心變凸，即增加了角膜屈光度，從而達(dá)到矯正遠(yuǎn)視的目的。與PRK術(shù)不同的是，LASIK術(shù)需要切一個(gè)帶蒂的角膜瓣，在角膜瓣下的實(shí)質(zhì)層進(jìn)行周邊掃描。它所采用的激光切削方法與PRK術(shù)相類似：從角膜中心開(kāi)始逐漸加深切削深度至光學(xué)區(qū) 域的邊緣，然后從光學(xué)區(qū)域的邊緣逐漸減小切削的深度至過(guò)渡區(qū)域的邊界，光學(xué)區(qū)域的邊緣是切削最深的地方。整個(gè)掃描區(qū)域包括光學(xué)區(qū)和過(guò)渡區(qū)。通常采用光學(xué)區(qū)的半徑為5～6mm，過(guò)渡區(qū)為2～2.5mm。為了減小偏心的可能， 需要一個(gè)足夠大的角膜瓣覆蓋一個(gè)足夠大的光學(xué)區(qū)和過(guò)渡區(qū)。

Klaus等按屈光度將遠(yuǎn)視患者分為低度組( +1 ～ +4D )和高度組 ( +4.25～+8D )。術(shù)后1年的結(jié)果顯示低度組和高度組的屈光度分別為 +0.33D和+1.91D。Lian等報(bào)告36只眼(+l～+6D)遠(yuǎn)視眼行LASIK術(shù)治 療。術(shù)后6個(gè)月殘余的度數(shù)為+1.0+0.68D，86.1%病人屈光度在±1.0D之 間，91.7%病人的裸眼視力)0.5。

Goker等也報(bào)道了相似的結(jié)果?？梢?jiàn)在治療遠(yuǎn)視眼中，LASIK術(shù)具有安全、有效的特點(diǎn)。 LASIK術(shù)由于是在角膜實(shí)質(zhì)中切削，保持了角膜上皮和Bowman氏層完整 性，減少術(shù)后角膜上皮的填充、上皮下混濁的概率，術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快， 因此其安全性、預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性都比PRK術(shù)好。但由于手術(shù)必須塑造一個(gè)角膜瓣，這就增加對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)性要求高，且出現(xiàn)了與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥 ：如上皮植人、游離瓣、瓣移位等。

LASIK術(shù)后可出現(xiàn)極佳矯正視力下降，在屈光度愈高(>+6D)的病人中愈明顯。 Davidorf等報(bào)告有3%病人出現(xiàn)極佳矯正視力下降，其中60% 病人是高度遠(yuǎn)視眼; Goker等報(bào)告有 6.8% (術(shù)前的屈光度為+4.25～ +8.00D);K1aus等的結(jié)果顯示：低度組為5%，高度組為7.3%。

導(dǎo)致極佳矯正視力下降原因主要有3個(gè)：

(1)角膜表面不規(guī)則。在高度遠(yuǎn)視的病人中，淚液膜不能完全充分遮蓋角膜面，在術(shù)后角膜中央突出明顯，產(chǎn)生了類似于圓錐角膜的變化。病人發(fā)現(xiàn)當(dāng)眨眼和使用人工淚液膜后， 視力可提高。

(2)切削區(qū)域偏心。遠(yuǎn)視治療是通過(guò)周邊切削而產(chǎn)生一個(gè)中央突出的有效 的光學(xué)區(qū)域，如果偏心1或2mm，就會(huì)使視軸臨近光學(xué)區(qū)域的邊緣，從而誘導(dǎo) 不規(guī)則散光產(chǎn)生。

(3)失去戴鏡產(chǎn)生的放大影像。 LASIK術(shù)盡管保留上皮和Bowman氏層，但仍有傷口修復(fù)反應(yīng)的發(fā)生，從 而削弱了手術(shù)的效果，這在屈光度愈高的病人中愈明顯。Klaus等認(rèn)為在>+6.00D 的遠(yuǎn)視病人中欠矯明顯，尤其是角膜前曲率半徑大于 8.0mm 者。

klaus和Ibrahim建議采用更大切削區(qū)域和更光滑的過(guò)渡區(qū)域可在某種程度上 欺騙角膜上皮，從而達(dá)到減少修復(fù)反應(yīng)的目的。 LASIK術(shù)后可有眩光和眩目的產(chǎn)生，尤其在晚上明顯。這主要與瞳孔的 大小和切削區(qū)域是否位于中心有關(guān)，一般隨著時(shí)間的延伸，這種感覺(jué)會(huì)逐漸消失。

三、 Ho：YAG激光角膜熱成形術(shù)

激光角膜熱成形術(shù)(laser thermokeratopkty，LTK)是應(yīng)用熱能使角 膜纖維收縮改變了角膜的形態(tài)，從而達(dá)到治療的目的。角膜實(shí)質(zhì)層的纖維在 55℃～60℃可出現(xiàn)變性和三維螺旋體的斷裂，超過(guò)70℃可因?yàn)榻徊婀?jié)點(diǎn)的不耐熱出現(xiàn)脫水而產(chǎn)生膠原的松弛。早在1800年Lans首次提出此方法后，不斷 被改善，F(xiàn)yodorov于1984年提出了放射狀角膜熱成形術(shù)，但均因術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥：角膜壞死、屈光回退及預(yù)測(cè)性差而未被接受。直至Seiler等首先報(bào)道使用Ho：YAG激光行LTK術(shù)治療遠(yuǎn)視才逐漸被人接受和重視。

Ho：YAG激光是一種固態(tài)的紅外線激光，波長(zhǎng)為2.1um，在35℃～75℃范圍內(nèi)可貫穿角膜 深度480～530um(約占角膜中心旁實(shí)質(zhì)層80%～90%)，其所擊射的激光產(chǎn)生的熱能是中等強(qiáng)度，均一的，不會(huì)引起角膜實(shí)質(zhì)層的壞死。當(dāng)它照射角膜后，所產(chǎn)生的熱量可使膠原纖維皺縮，喪失原長(zhǎng)度的1/3，改變了角膜的屈折力，從而起到治療的作用。

Ho：YAG激光在角膜上產(chǎn)生長(zhǎng)約770um、深為 450um的圓錐形的膠原皺縮體。光凝的方法是在角膜周邊光凝二或三圈(6， 7，8mm)，一圈的光凝斑為8個(gè)。光凝斑的排列組合有兩種：一種是放射狀排列，即兩個(gè)或三個(gè)光凝斑成一直線排列;另一種為錯(cuò)開(kāi)排列，即后一個(gè)光凝斑與前兩個(gè)鄰近的光凝斑夾角為22.5°。研究表明放射狀排列組合比錯(cuò)開(kāi)排列方式在穩(wěn)定性、有效性方面更優(yōu)越。因?yàn)榉派錉钆帕惺瓜噜彽墓饽咧g形成內(nèi)應(yīng)力條紋相互連接成環(huán)形的帶狀，從而使中心角膜突出，此內(nèi)應(yīng)力條紋保持至術(shù)后1年。

而在錯(cuò)開(kāi)排列方式中，光凝斑之間的內(nèi)應(yīng)力條紋朝向四方，包括角膜中心和角鞏膜緣，從而使旁中心角膜比中心角膜突出更明顯 ，消弱了手術(shù)的效果，內(nèi)應(yīng)力條紋于術(shù)后半年消失。這在裂隙燈下和角膜地 形圖中得到證實(shí)。這就解釋了為什么在錯(cuò)開(kāi)排列方式中屈光度回退多，且于半年后更明顯。Vinciguerra等報(bào)道在前者屈光度改變2.15D，而在后者改變 1.50D。 Ho：YAG激光角膜熱成形術(shù)只適用于治療低度遠(yuǎn)視。

Alio等報(bào)告57只遠(yuǎn) 視眼由術(shù)前+3.80±0.22D降至術(shù)后+1.40±0.12D(術(shù)后3個(gè)月)，+1.69 ±0.19D(術(shù)后7個(gè)月)，+1.73±0.16D(術(shù)后15個(gè)月)。 Koch等報(bào)告術(shù)后 2年有73%的遠(yuǎn)視眼裸眼視力提高1行以上。術(shù)后1年和2年的屈光度回退分別 為0.01D和0.16D。 Nano等和Durrie等報(bào)道了相似的結(jié)果。

Ho：YAG激光角膜熱成形術(shù)雖然具有安全、簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，但它也有一個(gè)少有的缺點(diǎn)：回退顯著。資料表明回退在3D以上明顯，且回退與病人的年齡 和角膜厚度相關(guān)。年齡越輕，角膜厚度越厚，回退越多。這可能與在年輕人中Bowman氏層和實(shí)質(zhì)膠原更具有彈性或更厚的角膜允許角膜重塑易回到原狀 態(tài)有關(guān)。Alio等建議選擇老年人，屈光度在+3D以下，角膜厚度小于525um。如有健康疑問(wèn)，可到全球醫(yī)院網(wǎng)公眾號(hào)（webQQYY）咨詢。（責(zé)任編輯：李桂妹）