系統(tǒng)綜述與Meta分析的應(yīng)用選擇

        當(dāng)需要了解某一疾病的進(jìn)展或處理方法，例如B2版中所提病例對(duì)局部進(jìn)展期胃癌的治療，可通過(guò)閱讀一般綜述。一般綜述能提供針對(duì)該患者一般問(wèn)題的更多信息，包括①如何明確診斷并選擇合適的方法(例如增強(qiáng)CT檢查)進(jìn)行正確分期;②治療方法(單純手術(shù)治療、術(shù)前輔助化療+手術(shù)、術(shù)前放療等);③各治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)。當(dāng)需要為患者選擇具體治療方案時(shí)，系統(tǒng)綜述或薈萃(Meta)分析能提供針對(duì)性的證據(jù)。該病例特定問(wèn)題是局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期化療是否獲益更多(表1)。

        篩選文獻(xiàn)的PICOS原則包括①患者和(或)疾病狀況(P)為局部進(jìn)展期胃癌患者的處理問(wèn)題;②治療干預(yù)(I)(或暴露)為聯(lián)合術(shù)前化療;③比較(C)，與單純手術(shù)治療比較;④臨床的結(jié)局(O)為手術(shù)切除率和1~5年生存率;⑤研究類型(S)在本病例隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)及Meta分析。

        系統(tǒng)綜述與Meta分析的形成標(biāo)準(zhǔn)

        系統(tǒng)綜述或Meta分析成為最佳證據(jù)是基于其經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的高質(zhì)量原始研究證據(jù)。不同研究類型證據(jù)，在臨床應(yīng)用、系統(tǒng)綜述或Meta分析時(shí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，療效比較包括以下標(biāo)準(zhǔn)。

        杰達(dá)德(Jadad)評(píng)分量表一般系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出與失訪。

        特爾斐斐((Delphi)清單為治療性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括①是否采用了隨機(jī)分組，分組過(guò)程是否應(yīng)用了盲法;②嚴(yán)重影響結(jié)果的基線資料是否一致;③納入排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確;④結(jié)果測(cè)量是否應(yīng)用盲法;⑤干預(yù)措施執(zhí)行者是否實(shí)施盲法;⑥受試對(duì)象是否實(shí)施盲法;⑦主要結(jié)果的點(diǎn)估計(jì)及估計(jì)的精確性;⑧分析中是否包含了意向性分析。

        科克倫倫((Cochrane)評(píng)估者手冊(cè)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具用于Cochrane系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)序列、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚6項(xiàng)，繪制出風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖。

        CONSORT聲明治療性論文發(fā)表時(shí)的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。CONSORT聲明包括25項(xiàng)條目的清單和流程圖，聲明全文以及相關(guān)說(shuō)明和解釋文件可以在其網(wǎng)站上免費(fèi)獲得。

        Meta分析中的森林圖解析

        Meta分析是使用各種技術(shù)分析資料以圖表形式呈現(xiàn)結(jié)果的一種定量統(tǒng)計(jì)分析方法，是對(duì)多個(gè)研究效應(yīng)值合并分析的技術(shù)，報(bào)告效應(yīng)值可信區(qū)間，不同研究和資料類型的效應(yīng)指標(biāo)不同(表2)。

        Meta分析圖又稱為森林圖，該圖以一條數(shù)值為1或0的中心垂直線為無(wú)差異線，試驗(yàn)結(jié)局效應(yīng)值橫向排列，綜合效應(yīng)值為一小菱形方塊表示，每一橫線代表效應(yīng)值分布情況，通常該橫線觸及或跨越差異線，表示干預(yù)與對(duì)照比較的結(jié)局效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。森林圖中間是每項(xiàng)研究權(quán)重，根據(jù)樣本量和效應(yīng)的估計(jì)值而決定，樣本量越大、估計(jì)值越精確，權(quán)重越大。左下角常有I2值及P值，為納入的各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2越小說(shuō)明異質(zhì)性越小。

        原始文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚評(píng)估

        臨床研究的陽(yáng)性結(jié)果易被發(fā)表，陰性結(jié)果則反之或研究者不愿投稿，造成某一干預(yù)措施效果的片面夸大。檢查納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚的方法之一是漏斗圖分析法，圖形不對(duì)稱可能存在發(fā)表偏倚;其他因素也會(huì)導(dǎo)致圖形不對(duì)稱，例如樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量低下、機(jī)遇、干預(yù)強(qiáng)度不同導(dǎo)致療效差異，虛假報(bào)道等。本病例的Meta分析采用漏斗圖評(píng)估了發(fā)表偏倚。

        循證實(shí)踐中證據(jù)應(yīng)用的其他問(wèn)題

        除文獻(xiàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)之外，證據(jù)應(yīng)用更需要考慮結(jié)果大小、安全性和成本效果。在該病例中，除評(píng)估方案的總生存外，術(shù)前化療是否增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者能否耐受手術(shù)等都需要考慮。有些可從Meta分析研究報(bào)告中獲得證據(jù)，有些需要結(jié)合患者狀況例如患者的個(gè)體化信息(全身狀態(tài)評(píng)分、能否耐受化療藥物、是否存在禁忌證等)作出決策。

        該病例應(yīng)用最有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分考慮患者意愿及個(gè)體化信息，選擇了術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)切除的策略，隨訪時(shí)獲得預(yù)期效果。

        ■總結(jié)

        任何證據(jù)在臨床實(shí)踐中都需要進(jìn)一步接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，不僅是處理具體的患者，還是作為一項(xiàng)證據(jù)更新指南。該病例的最佳證據(jù)為2010年發(fā)表的Meta分析，也是決策依據(jù);2012年和2013年Meta分析的更新，不僅增加了文獻(xiàn)納入，擴(kuò)大了樣本人群，從亞組分析、單純納入高質(zhì)量RCT的敏感性分析等都增加了推薦應(yīng)用術(shù)前輔助化療策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度。