Meta分析是指用統(tǒng)計學(xué)的方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題，Meta 分析是循證醫(yī)學(xué)中重要的研究方法和技術(shù)，然而，隨著Meta分析證據(jù)數(shù)量越來越多，如何謹慎看待Meta分析的結(jié)論并將其用于指導(dǎo)臨床實踐，是值得思考的事情。

在具體實踐過程中，我們常需要考慮Meta分析的方法學(xué)是否可信以及評估研究結(jié)果的可信度，在上一講中我們主要討論如何判斷方法學(xué)是否可信，在本講中我們將探討如何評估研究結(jié)果的可信度。

證據(jù)質(zhì)量評價及推薦強度評級的 GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development，and Evaluation）系統(tǒng)是目前最常用的評級系統(tǒng)，GRADE 方法中，隨機對照試驗開始被定為支持干預(yù)效果估計的高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究定為低質(zhì)量證據(jù)，五種因素可導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降， 三種因素則可提升證據(jù)質(zhì)量。最終，每一結(jié)局相應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量歸屬于從高到極低的四類之一。

一篇好的系統(tǒng)評價應(yīng)提供每個納入研究的偏倚風(fēng)險。不嚴謹?shù)难芯靠赡軙吖乐委熁蝾A(yù)防措施的效應(yīng)。最好能夠評估和報告重要結(jié)局指標中每個納入研究的偏倚風(fēng)險。評估偏倚的方法不唯一，作者可自行選擇。不同的研究類型使用不同的量表，比如RCT可使用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，而觀察性研究可以使用NOS量表。如果總的偏倚風(fēng)險較大的話，會降低結(jié)果的可信度。

系統(tǒng)評價讀者應(yīng)評判合并的研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。不同研究結(jié)果的異質(zhì)性通常用森林圖來展示，如果點估計值差異較大且其置信區(qū)間不重疊，則表明隨機誤差可能無法解釋結(jié)果的差異，因而降低了總體估計值的把握度。

異質(zhì)性檢驗之一是Cochran's Q檢驗，其無效假設(shè)是每個研究中的相對風(fēng)險沒有差異，假如P值小于檢驗閾（如0.05），則說明所有研究結(jié)果不一致，結(jié)果估計值的把握度降低。另一個指標是I2統(tǒng)計量，它反映了研究結(jié)果的變異程度，I2=0%代表變異是隨機誤差造成的，隨著I2的增加，結(jié)果變異度越大，隨機誤差則變得越難以解釋結(jié)果的差異。

而假如發(fā)現(xiàn)了異質(zhì)性問題，則可以通過交互作用來檢驗?zāi)男﹣喗M間存在差異，若P值小于檢驗閾（如0.05），則說明存在亞組效應(yīng)，然后再分亞組總結(jié)和展示結(jié)果。另外一個探索異質(zhì)性原因的方法是Meta回歸，自變量是研究的特征（如研究人群、干預(yù)方法等），因變量是每個研究的效應(yīng)估計值。

研究的異質(zhì)性很有可能在很大的程度上是沒有辦法解釋的，需要未來的研究繼續(xù)探索，但臨床醫(yī)生和患者還是應(yīng)該最大限度地利用現(xiàn)有的研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床治療，盡管其把握度可能有限。

通常情況下，一個研究的樣本量越小，其隨機誤差就越大，其得出的結(jié)果就越不精確。在Meta分析中，會提供所有研究合并的點估計值和相應(yīng)置信區(qū)間，而置信區(qū)間可以反應(yīng)其精確性?？筛鶕?jù)每個患者情況（處于置信區(qū)間的上界或下界）來建議治療方案，如果上下界均在一側(cè)，則提示結(jié)果的精確性良好，但若二者不在一側(cè)，則會降低結(jié)果的把握度。

當(dāng)一個Meta分析選用的人群、干預(yù)措施、結(jié)局并不是我們關(guān)心的，或者說直接應(yīng)用的價值低，則稱這樣的研究是間接的、不直觀的。比如說將排除60歲以上的人進行的研究結(jié)果應(yīng)用于60歲以上的患者，其估計值的把握度會降低。

當(dāng)一個研究的結(jié)果全部都沒有發(fā)表時，我們稱之為發(fā)表偏倚，而如果一個研究的某些結(jié)果沒有發(fā)表，我們稱之為報告偏倚。研究表明陽性結(jié)果更容易被發(fā)表，所以假如存在報告偏倚的話，那么研究結(jié)果可能會偏離治療措施真實的效應(yīng)。

在含有Meta分析的綜述中，發(fā)表偏倚的情況通常用倒漏斗圖來展示。假如發(fā)表偏倚不存在或很小，那么倒漏斗圖隨合并效應(yīng)值的分布應(yīng)該是對稱的，如圖1A所示。其中空白的間隙表明未進行相應(yīng)研究或研究結(jié)果未發(fā)表，如圖1B所示。除此之外，最有力的方法是獲得未發(fā)表的研究結(jié)果，并將其與發(fā)表的結(jié)果進行比較。

在某些特殊的情況下，如未經(jīng)治療患者的病情會發(fā)生不可逆的惡化時，治療措施的把握度可以升高。例如對腎衰終末期的病人進行透析治療，通?？梢栽诙唐趦?nèi)觀察到很大的治療效應(yīng)，這種較大的效應(yīng)會增加真實關(guān)聯(lián)的把握度。

參考文獻：

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