大黃重劑應(yīng)用探討
●大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專(zhuān)長(zhǎng)。凡屬里、實(shí)、熱、陽(yáng)證，均為大黃適應(yīng)證。
●大黃攻補(bǔ)取決于用量的大小，小劑量以“補(bǔ)”為主，大劑量以“攻”為主。
應(yīng)用廣泛
大黃，號(hào)稱(chēng)“將軍”。其性猛烈，善下泄、推陳致新，它既能攻，又能守；既能安和五臟，又能通和血?dú)猓混铕錾?，以通為補(bǔ)。其應(yīng)用廣泛，張仲景《傷寒雜病論》中用大黃治療范圍涉及血證、痰飲、解毒、瀉火、清熱、導(dǎo)滯、攻積及通宣氣機(jī)等方面。張從正主張“汗、吐、下”，認(rèn)為“陳莝去而腸胃潔，瘕瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉”，在其所著《儒門(mén)事親》中，用單味大黃治婦人血枯，芎黃湯治頭目眩暈，奪命散治小兒胸膈喘滿(mǎn)，八正散泄熱利尿等。明朝吳有性提出“溫病下不厭早”觀點(diǎn)”，把大黃的臨床應(yīng)用推向了新的階段，“承氣本為逐邪而設(shè)，而非專(zhuān)為結(jié)糞而設(shè)也”，“三承氣湯的功效皆在大黃，余皆治標(biāo)之品”。
大黃能防治急性傳染病。吳又可撰寫(xiě)《溫疫論》，首創(chuàng)治疫兩法——“達(dá)原”和“逐邪”。吳又可用攻下逐邪的關(guān)鍵在于峻猛而盡除，他主張“急證急攻”，“因證數(shù)攻”，“凡下，不以數(shù)計(jì)”，對(duì)于可下之證應(yīng)“下之”、“再下之”，直至邪盡。祛邪清熱主用大黃，但吳氏用下法并不盲投，“要諒人之虛實(shí)，度邪之輕重緩急，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無(wú)太過(guò)不及之弊”。能用大黃，誠(chéng)非難事，然面對(duì)復(fù)雜病情，臨證毅然不移，當(dāng)需閱歷。如瘟疫，必舌黃胸痞，不甚拒按，面色亦帶黑滯，所下如膠似漆。
大黃還是重要的止血藥。有人治療大衄血案，77歲高齡大黃重用至60克，釜底抽薪，服一劑，半夜血止。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌總結(jié)大黃藥證是“痛而秘，煩而熱，滑而實(shí)”，大多體格健壯，口燥舌黃。大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易傷正，故對(duì)素體陽(yáng)虛、體弱、老人、心肝腎肺慢性病者慎用；陰證、虛寒證禁用；對(duì)于內(nèi)真寒外假熱證尤其慎重。
大黃常用于腹痛拒按的疾病。腹痛為臨床常見(jiàn)癥狀，腹痛拒按者多為急性腹痛，多見(jiàn)于急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等疾病。
大黃用于癰疽疔瘡由來(lái)已久，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“一少婦，得一奇疾，背腫痛，若有一絲著身，即覺(jué)熱不能忍，只得赤身臥帳中。后有乘船自南方赴京考試者，通醫(yī)術(shù)，言系熱毒，用大黃十斤，煎湯十斤，放量飲之，數(shù)時(shí)飲盡，竟霍然而愈。”癰疽腫毒除內(nèi)服大黃外，還可用大黃粉外敷。
用藥指征
大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專(zhuān)長(zhǎng)，為通腑攻下之要藥。故凡屬里、實(shí)、熱、陽(yáng)證，均為大黃適應(yīng)證。具體臨床表現(xiàn)為：全身癥狀多有高熱，咽干舌燥，渴思冷飲，不欲食，面紅目赤；神志狀態(tài)可見(jiàn)煩躁，譫語(yǔ)或昏迷；胸滿(mǎn)、喘促、痰多、腹脹或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼熱，大便秘結(jié)、不爽或自利清水；舌質(zhì)紅、絳，苔黃、厚、燥甚至起刺；脈大、滑數(shù)或沉實(shí)等。
中醫(yī)用大黃非常重視舌苔?！?/STRONG>傷寒論》承氣湯證有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”，以及《金匱要略》有“舌黃未去者，下之黃自去”的記載，可見(jiàn)張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務(wù)盡。其診舌是十分重視的，適用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。葉天士提出“或黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋”者均可用大黃。吳瑭提出脈象沉數(shù)有力，也為應(yīng)用大黃之指征。
劑量裁定
大黃攻補(bǔ)取決于用量的大小，小劑量以“補(bǔ)”為主，大劑量以“攻”為主。大黃小劑量(3克以下)有健胃助消化作用；中等劑量(1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服)有緩瀉、逐瘀作用；大劑量(15～30克)其通瀉攻逐之力頗強(qiáng)。研究表明，大黃含有兩種相反的成分——蒽醌衍生物的甙類(lèi)和鞣酸及其相關(guān)物質(zhì)。前者能刺激腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致瀉下，后者有收斂作用而能止瀉。大黃在生用、大量、短煎的情況下有瀉下性能，但在制用、小量、久煎的情況下，瀉下性能減弱，同時(shí)出現(xiàn)止瀉性能。近年來(lái)，有不少報(bào)道用大劑量大黃(一般用30克，多達(dá)100～200克，甚至有重用500克的個(gè)案，均為湯劑)治療急性膽囊炎、出血性壞死性腸炎、流行性出血熱、急性胰腺炎及急性黃疸型肝炎等疾病，取得了明顯的療效、未發(fā)生明顯的毒性反應(yīng)。
李春和老中醫(yī)根據(jù)祖?zhèn)骱蛡€(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：治療年輕力盛的狂證，每劑用量150克以上，多者達(dá)240克；對(duì)青壯年婦女不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和跌仆損傷癥，每劑用量90～150克；癰瘡、疥腫瘟毒每劑用量50～100克；小兒驚風(fēng)、胎毒、衄血等每劑用量5～15克。臨證幾十年來(lái)，這種超常規(guī)的使用尚未見(jiàn)一例因重用大黃而致病情加重或致傷殘事故，反而屢收良效。凡中青年病人，屬實(shí)、熱證，是大黃適應(yīng)證，可放膽用之。年輕而體弱患者，若無(wú)心肝腎等慢性病，可酌情減量。
使用注意
大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易傷正。歸納起來(lái)，以下5種情況大黃禁用：1.太陽(yáng)病禁用：病在表，因勢(shì)利導(dǎo)，當(dāng)發(fā)汗祛邪，誤用大黃，引邪內(nèi)陷，必生變癥。但表證兼里實(shí)者例外。2.少陽(yáng)病禁用：邪在少陽(yáng)，法當(dāng)和解。但少陽(yáng)病兼里實(shí)證，可用大黃。3.嘔吐禁用：吐雖為病態(tài)，但有時(shí)是正氣祛邪于上的表現(xiàn)，亦當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，應(yīng)用催吐劑，使“病在上者，因而越之”，絕不可用大黃。但嘔吐因胃火腸實(shí)者可用大黃。4.虛寒證禁用：虛寒證候，臟氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，不耐攻伐，故不可用大黃。但虛中夾實(shí)，寒實(shí)內(nèi)結(jié)者，虛則當(dāng)補(bǔ)，寒則當(dāng)溫，結(jié)實(shí)者當(dāng)攻，數(shù)法結(jié)合，靈活變通，又當(dāng)采用大黃。5.津傷血虛證禁用：虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，百病皆然，故津血虛損，大法當(dāng)補(bǔ)，誤用大黃，使虛者更虛，醫(yī)之過(guò)也。若津傷血枯不能濡潤(rùn)，腸腑不通，大便不行，雖應(yīng)“增水行舟”以治本，亦可稍通腑氣以治標(biāo)，故生津養(yǎng)血方可少佐大黃。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
朱海疇患疫身臥如塑案（吳有性醫(yī)案）
朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問(wèn)其所苦不能答，因問(wèn)其子：兩三日所服何藥？云進(jìn)承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無(wú)他策，惟待日而已。但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢(qián)，目有時(shí)而少動(dòng)；再投舌刺無(wú)芒，口漸開(kāi)能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復(fù)生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養(yǎng)榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動(dòng)。計(jì)半月，共服大黃—十二兩而愈。又?jǐn)?shù)日，始進(jìn)糜粥，調(diào)理兩月平復(fù)。凡治千人，所遇此等，不過(guò)三四人而已，姑存案以備參酌耳(《溫疫論·因證數(shù)攻》)。
讀本案應(yīng)著眼處為“察舌用藥”?；颊咭蛞叨闹慌e、身臥如塑、目閉口張、舌上苔刺，前醫(yī)雖用承氣，然藥淺病深。吳有性首劑就用大黃一兩五錢(qián)，患者“目有時(shí)而少動(dòng)”，較前“目閉口張”有所好轉(zhuǎn)；第二劑后“舌刺無(wú)芒，口漸開(kāi)能言”，不僅較前之“目閉口張”癥明顯改善，而且舌上芒刺減輕；三劑舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥湯”，是吳有性在“寬緩之間”(舌苔少去，神思稍爽)的權(quán)宜之策?；颊呃^而又現(xiàn)芒刺，吳氏再用承氣，至第八日“肢體自能少動(dòng)”，較前之“四肢不舉，身臥如塑”，患者病情出現(xiàn)了根本好轉(zhuǎn)。本案大黃每劑達(dá)45克，患者半月共服大黃十二兩，可謂重劑，調(diào)理兩月痊愈。
重用大黃治糖尿病腎病腎衰失代償期（病歷摘要）
張某，女性，53歲。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病腎病6年，于2008年7月28日初診。癥見(jiàn)：乏力甚，口干不欲飲食，小便少，大便干結(jié)，腰沉，雙下肢不腫，舌紅，苔黃厚干，脈細(xì)弦數(shù)（實(shí)驗(yàn)室檢查略）。
西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。中醫(yī)診斷：消渴，虛勞。
治法：疏通腎絡(luò)，排泄?jié)岫?。處方?/STRONG>大黃附子湯加減。藥用生大黃30克，附子9克，茺蔚子30克，澤蘭30克，澤瀉30克，滑石30克，丹參30克，雞血藤30克，荷葉15克。
2008年10月8日二診：諸證舌脈大致同前，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎功能有所好轉(zhuǎn)，守原方治療。2009年7月22日三診：患者服上方為主，隨證加減湯藥9個(gè)月余，患者訴食可，二便路不通暢，口干不明顯。仍乏力，腰酸。舌紅，苔黃白相間、厚膩。輔助檢查提示腎功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期隨診，病情穩(wěn)定。
患者為糖尿病腎病，已進(jìn)入腎功能不全失代償期?；静C(jī)為久病后腎陽(yáng)虛損，腎絡(luò)瘀阻，開(kāi)闔不利，生濕生濁，久則蓄積成毒。腎氣虛憊則見(jiàn)乏力，濕濁泛溢，故見(jiàn)納呆、便秘等清陽(yáng)不升、濁陰不降之癥狀，大黃附子湯為《金匱要略》方劑，原治中陽(yáng)不足、寒結(jié)成實(shí)之腹痛。因其切合陽(yáng)虛并有實(shí)邪停滯之病機(jī)，故以之為治療糖尿病腎病的主方。本案重用大黃其意不在通下熱結(jié)，而在排泄?jié)岫?，使邪有出路，以減輕濁毒對(duì)腎絡(luò)的損傷。藥理學(xué)研究表明，大黃能效減輕氮質(zhì)血癥，可用于慢性腎功能衰竭的治療。 大黃妙用是補(bǔ)藥
大黃以前在我的印象中是瀉藥，不可濫用。對(duì)它，總有一種無(wú)法言語(yǔ)的畏懼。但自從認(rèn)識(shí)了L老師之后，才開(kāi)始真正了解了大黃。
第一次體會(huì)它的力量是在媽媽得蕁麻疹之時(shí)，當(dāng)時(shí)用了大黃煮水，看著黃黃的汁液，感覺(jué)喝它是一種痛苦。但媽媽喝下去說(shuō)并沒(méi)有想象的難喝，是一種澀味，而且味道很淡。而且加上經(jīng)絡(luò)的疏通、食療，兩天過(guò)后，蕁麻疹居然消失的無(wú)影無(wú)蹤。第二次是父親得了帶狀皰疹，一杯濃濃大黃水下去，兩個(gè)小時(shí)后就不疼了。從此，真正對(duì)大黃產(chǎn)生了濃厚興趣。想起師父那里有一本厚厚的研究大黃的書(shū)，后來(lái)再去武漢，直奔師父書(shū)柜，趴在桌上然真看起來(lái)，然后，師父給我們好好講了一下大黃。
大黃乃蕩滌之將軍，推陳出新，能把廢物完全排出去，所以很多人就認(rèn)為它會(huì)傷人，其實(shí)，它瀉下作用部位在大腸，所以，根本不妨礙小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。只要用的量適宜，是不會(huì)造成傷害的。
大黃的用途是非常多的，不僅僅停留在瀉下作用上。它是藥苑的“四大金剛”之一。大黃分為生大黃，酒大黃，熟大黃。生大黃瀉下作用強(qiáng)，熟大黃瀉下作用減緩，解毒作用，抗氧化作用增強(qiáng)。大黃，攻補(bǔ)兼治，以瀉為補(bǔ)，雙向調(diào)節(jié)。攻可泄瀉，開(kāi)啟脾胃升降之樞，補(bǔ)可補(bǔ)其不足，可改善臟腑功能，有瀉有補(bǔ)，利于肌體平衡，而且它有廣譜抗菌作用，保肝利膽，降脂，抗腫瘤。
以前只有過(guò)節(jié)過(guò)年的時(shí)候才能吃上好的，還稱(chēng)為打牙祭，現(xiàn)在大家平時(shí)都伙食開(kāi)得不錯(cuò)，還有那么多地溝油統(tǒng)統(tǒng)裝在肚子里，有時(shí)應(yīng)酬推不掉，有些東西避免不了，怎么辦？解毒?。「嗔缓裎兜臇|西就得靠它解毒，特別是肝、腎病病人，大黃是作為腸透析的重要手段，解肝毒，抗氧化作用比VE還強(qiáng)。
■體會(huì)大黃
回到家里，我就自己開(kāi)始體會(huì)。買(mǎi)了一公斤大黃，一公斤干姜。用保健的量，看它究竟在我體內(nèi)發(fā)揮什么作用。
開(kāi)始用20克干姜，5克大黃，打成粉，用開(kāi)水沖，加紅糖，頻飲。這樣喝了一天我就不想喝了，一整天嘴里都是那味，不舒服。后來(lái)就放在一起熬，早晨喝一杯，就去上班，喝了就發(fā)現(xiàn)大便顏色變了，變得金黃，看來(lái)是有促進(jìn)膽汁分泌的作用啊。
為什么大便是黃色才好?。亢枚嗳舜蟊愣际蔷G色，褐色，甚至黑色，好多人都不知道到底什么顏色才正常！金黃色才是標(biāo)準(zhǔn)的，因?yàn)楫?dāng)我們吃進(jìn)了脂肪過(guò)后，人體就會(huì)分泌膽汁參與消化，食物順消化器官而下。在小腸及直腸中需要停留很長(zhǎng)的時(shí)間。 食物中的膽汁在腸道內(nèi)被腸道細(xì)菌不斷發(fā)酵和分解，最后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被吸收光之后，只剩下一些不能被吸收的物質(zhì)，以及膽汁被分解后剩下的物質(zhì)，膽汁分解后形成膽紅素，一部分經(jīng)大腸吸收再合成膽汁，一部分經(jīng)糞便排出。膽紅素和糞便混合在一起，使大便帶有一種黃色。如果大便不是黃色，那么膽紅素還會(huì)經(jīng)過(guò)其他途徑出來(lái)，所以，很多人皮膚就會(huì)變黃。
促進(jìn)膽汁分泌后，人體分解脂肪能力就會(huì)增強(qiáng)，有些人頭臉愛(ài)出油，一摸上去手油乎乎的，喝一個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)臉上干凈多了，泛出來(lái)的是光澤不是油！大便雖然變黃了，但是卻不成形，好像還有點(diǎn)拉肚子，師父說(shuō)，別怕，再試試！好吧，繼續(xù)喝，我又把大黃量減少到3克，過(guò)了幾天，沒(méi)有拉了，居然還成形了。媽媽說(shuō)和我的癥狀一樣。從此以后，這就成了我媽媽的保健飲品，有時(shí)咳嗽，她也喝，喝下去好的也快。有一次出去旅游，回家時(shí)臉色黑黑的，她也喝大黃干姜水，沒(méi)過(guò)幾天，再去看她，臉色好多了，人看著也精神。
后來(lái)有一天看電視，才知道乾隆皇帝保健方法就有每天吃一點(diǎn)點(diǎn)大黃，為什么大黃可以補(bǔ)啊？“腹以通為補(bǔ)”，在調(diào)養(yǎng)中，我們總把腸道健康放在首位，腸道就像人體的下水道，是廢物，殘?jiān)呐判构艿?，只有做好腸道清潔，才能讓人體真正通體順暢。因此，我們一定要“勤打掃”人體排毒管道——腸道，只有腸道通暢了，毒素才不會(huì)在體內(nèi)停留太久，那么，對(duì)人體的影響自然會(huì)大幅減少。而且，大黃不僅僅只做清潔，還有清熱解毒，抗菌消炎的作用啊。所以加上干姜抗氧化作用，喝一段時(shí)間，面若桃花不再是難題！
我喝了幾個(gè)月的大黃干姜水，今年的春困好像與我無(wú)緣，一直精力充沛，介紹不少朋友喝，都反映效果不錯(cuò)。精神好，是啊，誰(shuí)不愿意每天精神抖擻的走在街上呢？
最后還是再提醒大家，千萬(wàn)用到適合自己的量，不要盲目瞎用，任何東西都因人、因地、因時(shí)而不同！
談大黃(與沈自尹院士商榷)
1．關(guān)于大黃的別名
沈自尹院士在《北京晚報(bào)》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文，首先提到“大黃古代亦稱(chēng)黃良，言其療效良好，性質(zhì)良好也；又稱(chēng)將軍，言其能戡定禍亂，是救民于水火的將帥，并將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什么別名“黃良”？張錫純說(shuō)：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能‘推陳致新’，因有黃良之名?！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄.大黃解》），一語(yǔ)破的。如果還可以補(bǔ)充一點(diǎn)，那就是因?yàn)榇簏S雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之類(lèi)峻烈。如果說(shuō)“黃良”就是“療效良好”，則人參、干姜、附子、石膏……用之對(duì)證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨(dú)專(zhuān)？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見(jiàn)走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”（《本草正義》）；“主通利結(jié)毒也，故能治胸腹?jié)M、腹痛及便閉、小便不利，旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”（《藥征》）；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門(mén)之力，故號(hào)為將軍”（《藥品代義》），“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無(wú)異，所以有將軍之名”（《湯液本草》），無(wú)非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅(jiān)破結(jié)，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”來(lái)？至于說(shuō)古人將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出于何人何書(shū)？我讀書(shū)不多，只知道明代張介賓曾稱(chēng)大黃、人參、附子、熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽(yù)其扶正之功（《景岳全書(shū).本草正》）。良將良相何時(shí)竟和佛教中的“四大金剛”扯上關(guān)系的？請(qǐng)沈院士有以教我。
2．大黃是補(bǔ)藥還是瀉藥
這本來(lái)不算個(gè)問(wèn)題，不懂醫(yī)的老百姓也能答出來(lái)，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國(guó)在英國(guó)劍橋大學(xué)的訪問(wèn)學(xué)者，當(dāng)李約瑟夫人問(wèn)他大黃的作用是補(bǔ)還是瀉時(shí)，他的回答居然是：“有一點(diǎn)補(bǔ)”。這個(gè)小故事后來(lái)還收在他寫(xiě)的一本書(shū)里。沈自尹院士則寫(xiě)道：“宋代名醫(yī)張之河也是應(yīng)用大黃的能手，他提出‘養(yǎng)生當(dāng)論全補(bǔ)，治病當(dāng)論藥攻，通下才可以補(bǔ)虛的觀點(diǎn)，并明確指出陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石’”。宋代沒(méi)有名醫(yī)叫什么張之河的，倒是金代有位名醫(yī)叫張子和，他確實(shí)提出過(guò)“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)，治病當(dāng)用藥攻”的觀點(diǎn)，也確實(shí)說(shuō)過(guò)“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因?yàn)槭浪紫惭a(bǔ)而畏攻，但病是由邪氣強(qiáng)加于人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元?dú)庾詮?fù)”，如果邪盛之時(shí)畏攻用補(bǔ)，那就等于資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護(hù)元?dú)獾姆椒āＫ赃@種“不補(bǔ)之補(bǔ)”，才是“真補(bǔ)”。也就是說(shuō)，張子和之論，是為了補(bǔ)偏救弊。不過(guò)他的話失于偏激，“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”是因?yàn)闊嵝敖贍q津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護(hù)，但這并不是說(shuō)大黃芒硝真有補(bǔ)陰的作用。我們?cè)u(píng)介古人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，要有分析，要有批判，而不是不負(fù)責(zé)任地照抄出來(lái)，否則還叫什么“研究”？只能是誤導(dǎo)。
3．大黃治疫
有關(guān)“疫”的記載早出于《傷寒論》，《素問(wèn)遺篇.刺法論》說(shuō)“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！焙退畈欢嗤瑫r(shí)的曹植在其名篇《說(shuō)疫氣》里說(shuō)“建安二十二年，疫氣流行，家家有彊尸之痛，戶(hù)戶(hù)有號(hào)泣之哀，或沿門(mén)而殪，或覆族而喪”，聯(lián)系到仲景原序中說(shuō)的“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內(nèi)容是疫病即急性熱性傳染病的證治。
《傷寒論》陽(yáng)明篇的白虎承氣二方，就是疫?。ó?dāng)然也包括感染性疾病、雜病）的有效處方，白虎湯是清法代表方，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽(yáng)明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說(shuō)“十之六七”，實(shí)際上恐怕還不止此數(shù)。也就是說(shuō)，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念，還是一種進(jìn)步，是對(duì)仲景之學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)。
現(xiàn)在再回到大黃的話題上來(lái)：
用大黃治疫，始見(jiàn)于《元史.耶律楚材傳》。其時(shí)元軍南下，軍旅中出現(xiàn)疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫病？《元史》說(shuō)是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見(jiàn)長(zhǎng)，這張方子，是否與《元史》上述記載有關(guān)，就不得而知了。
明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象，所以不能等到結(jié)糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當(dāng)然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達(dá)原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時(shí)就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當(dāng)急投大承氣湯。這樣的認(rèn)識(shí)，別開(kāi)生面，是寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我在農(nóng)村、工地工作時(shí)，多用此法。
石某，男，40余歲，在春耕會(huì)議期間患流行性感冒，發(fā)作性憎寒發(fā)熱，身痛如被杖，無(wú)汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)，曾自服中成藥及湯劑荊防敗毒散未得汗。病屬風(fēng)寒挾濕，邪伏募原，予達(dá)原飲（厚樸、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草）一劑，當(dāng)晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說(shuō)“有邪必逐，除寇務(wù)盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實(shí)還是要分的，不能攻者即不攻。如他說(shuō)初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數(shù)日不行，別無(wú)它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強(qiáng)調(diào)逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學(xué)道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人稱(chēng)肖大黃）善用大黃治療腸傷寒，上海聶云臺(tái)的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應(yīng)下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀(jì)50年代陜西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對(duì)鉤體溫黃（黃疸型）熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬(wàn)蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實(shí)、生地、麥冬、白茅根、豬苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可進(jìn)入多尿期甚至躍過(guò)多尿期進(jìn)入恢復(fù)期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績(jī)?！ ?/STRONG>
4．大黃用于急性感染性疾病;
大黃可用于多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血癥、尿路感染以及細(xì)菌性痢疾等，用得恰當(dāng)，效如桴鼓，茲就肺炎言之.
今人治肺炎，主張?jiān)缬么簏S，如江蘇省中醫(yī)院用麻杏石甘湯加生大黃、大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍），友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方（大黃、玄明粉、甘草、玄參），據(jù)大宗病例報(bào)告，效果很好，尤其對(duì)病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗(yàn)都是具有突破性的。
我學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)之后，有些膚淺的領(lǐng)悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營(yíng)之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開(kāi)始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問(wèn)題的，這是溫?zé)岱坝謷短禑岬谋憩F(xiàn)，因此不同于一般的風(fēng)溫肺熱，一開(kāi)始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時(shí)及時(shí)合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時(shí)尋找到的一味替代藥。這些認(rèn)識(shí)是否有當(dāng)？盼同道指正之。
茲錄我的一例重癥肺炎治驗(yàn)：
林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學(xué)醫(yī)院，因肺炎病危進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。各種管子插了一大堆，病不見(jiàn)輕，其家長(zhǎng)征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽(tīng)見(jiàn)，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g（二次沖），鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎），羚羊角絲10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，魚(yú)腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚(yú)腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進(jìn)入普通病房?！?/STRONG>
5．止血圣藥
大黃止血，早見(jiàn)于仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實(shí)即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實(shí)熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱(chēng)之為“圣藥”。
我多年來(lái)用大黃治療支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。
患者陳林，男，18歲。因肺結(jié)核進(jìn)展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、云南白藥、腦垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數(shù)有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。
由這個(gè)病例可以看出：大黃止血，用之對(duì)證，其效立見(jiàn)，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽(yáng)氣大虛即“陽(yáng)虛者陰必走”（楊仁齋語(yǔ)）的出血、脾失統(tǒng)攝的出血，均非大黃的適應(yīng)證，誤用之則禍不旋踵。
6.大黃是氣分藥還是血分藥
判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標(biāo)準(zhǔn)，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來(lái)自醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)。李時(shí)珍提出并強(qiáng)調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”（李說(shuō)的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽(yáng)明、手足厥陰）。他還說(shuō)“若在氣分用之，是謂誅伐無(wú)過(guò)矣”。沈先生對(duì)李說(shuō)是持肯定態(tài)度的。細(xì)思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲(chóng)丸、下瘀血湯都可以作為依據(jù)，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、大黃甘草湯及后世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分?？贾T文獻(xiàn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時(shí)珍所言未必恰當(dāng)。為什么“在氣分用之”就“誅伐無(wú)過(guò)”？無(wú)非強(qiáng)調(diào)大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說(shuō)，那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會(huì)是“誅伐無(wú)過(guò)”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說(shuō)是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無(wú)涉，也是“誅伐無(wú)過(guò)”嗎？
讀古人書(shū)，不要作古人的奴隸，孟子說(shuō)“盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)”，也就是這個(gè)道理.
7．葉天士治溫病不輕用大黃.
葉天士是清代溫?zé)釋W(xué)派的領(lǐng)袖，惜生平無(wú)著述，《外感溫?zé)崞?、《三時(shí)伏氣外感篇》皆其門(mén)人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫?zé)釋W(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)。
葉天士治溫病不僅用大黃非常謹(jǐn)慎，就是其他苦寒藥，也反復(fù)告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結(jié)，里結(jié)于何，在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內(nèi)搏”，故下之不宜猛而宜輕?！靶耙讶肜?，表證必?zé)o，或存十之一、二”，當(dāng)下者“亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當(dāng)下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等，說(shuō)“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復(fù)論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們?cè)倏此摹杜R證指南醫(yī)案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門(mén)所有醫(yī)案，竟無(wú)一例用大黃者。沈自尹先生說(shuō)：“清代名醫(yī)葉天士，在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一次提出了應(yīng)用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過(guò)于驗(yàn)舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認(rèn)為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒(méi)有說(shuō)過(guò)這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書(shū)上看到的？
正是因?yàn)槿~氏治療溫病用藥輕淡，即當(dāng)用大黃等苦寒藥時(shí)也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評(píng)，他說(shuō)：“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫?。ò駵兀╇U(xiǎn)證百出，令人驚心動(dòng)魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲。”據(jù)說(shuō)，沈院士曾經(jīng)和姜老共事過(guò)，不知他聽(tīng)到過(guò)這些話沒(méi)有？要是知道，那就不會(huì)把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。
8．大黃的用法用量
大黃的用法有很多講究：?jiǎn)挝堕_(kāi)水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（約100ml），腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無(wú)不在二、三小時(shí)內(nèi)排出稀溏便，久煎則無(wú)此作用。此類(lèi)病人，雖屬邪實(shí)，畢竟正虛，用大黃要謹(jǐn)慎，正所謂“偷營(yíng)竊寨，可一而不可再”。肺胃實(shí)熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說(shuō)“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥(niǎo)巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服后無(wú)腹痛之弊。小劑量（2g以下）醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅參須。1992年我在馬來(lái)西亞工作時(shí)，曾擬此方，許多華僑朋友服后反映不錯(cuò)。
至于大黃炒炭用，實(shí)無(wú)深意，古方十灰散用之，大黃炭的作用無(wú)非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無(wú)效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽(yáng)明里結(jié)痞滿(mǎn)燥實(shí)，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝，通利蕩滌；至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃后，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。
大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無(wú)動(dòng)靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農(nóng)科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃牡丹皮湯加減，大黃用10g，即腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹癥、疫證用量可達(dá)15～30g，甚至更多一些。一般說(shuō)，用大黃都要中病即止，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹癥大便秘結(jié)者，可重用大黃、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當(dāng)用大黃，一般也多采取“打打停?！钡膽?zhàn)術(shù)，片面地強(qiáng)調(diào)“除惡務(wù)盡”，其實(shí)很不科學(xué)，不顧正氣，一味蠻干，肯定會(huì)出問(wèn)題的。 | 
