中醫(yī)書友會(huì)第1351期

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I導(dǎo)讀： 此文從源到流，從理論到實(shí)踐，詳細(xì)探討了中醫(yī)對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)，尤其詳細(xì)介紹了溫病大家葉天士和吳鞠通對(duì)肺炎的論述。并且，作者以自己的臨床實(shí)踐為基準(zhǔn)，對(duì)葉吳的肺炎理論進(jìn)行了思考和發(fā)揮，讀之收獲頗豐。不禁感慨，這才是讀古書正確的“姿勢”啊。（編輯/小謝）

肺炎漫談

作者/柴中元

肺炎是一個(gè)古老的常見病，我國人們很早就對(duì)它有了深刻的認(rèn)識(shí)。

如現(xiàn)存最早的醫(yī)方書《五十二病方》中雖未見有關(guān)肺炎的論述，但治療肺炎的常用藥黃芩、半夏等已見記載。 故《五十二病方》是可以見到有肺炎治療藥的最早古方書。

現(xiàn)存最早的理論性醫(yī)著《內(nèi)經(jīng)》中雖未見有關(guān)肺炎治療的記載，但有肺痹的論述，章太炎認(rèn)為此肺痹即大葉性肺炎，故《內(nèi)經(jīng)》是可以見到有肺炎癥狀描述的最早古醫(yī)書。

現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖無肺炎、肺痹等病名，但記載了不少治療咳逆的藥物，其中如麻黃、黃芩、石膏、半夏、桑皮等都是后世治肺炎的要藥，故《神農(nóng)本草經(jīng)》是記載了許多治療肺炎藥物的最早古藥書。

現(xiàn)存最早的醫(yī)案性著作《診籍》中雖乏肺炎診治情況的完整記錄，但淳于意治山跗肺消病是則肺炎醫(yī)案，故《診籍》是可以見到有肺炎醫(yī)案的最早醫(yī)案性著作。

現(xiàn)存最早的辨證論治專著《傷寒雜病論》中雖無論肺炎之專篇，但關(guān)于肺脹的許多條文都是講肺炎的證治，如越婢加半夏湯對(duì)于氣管肺炎、黃芩杏仁石膏甘草湯（見桂林古本）治療大葉肺炎，都是很切實(shí)用的方子，其他如麻黃杏仁石膏甘草湯，白虎加人參湯，近人治療肺炎，也頗為常用。故《傷寒雜病論》是最早較全面地總結(jié)了古人治療肺炎經(jīng)驗(yàn)的辨證論治專著。

《傷寒雜病論》成書后曾在戰(zhàn)亂中散失，后經(jīng)王冰、林億等?？?，遂分為二，肺脹作為雜病之一種，被列入到《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》。

漢晉以降，肺炎的治療，代有補(bǔ)充和發(fā)展，如錢乙所制的瀉白散，《攝生眾妙方》中的定喘湯，都是后人治療肺炎常用的名方。

肺炎這個(gè)病，古人或稱肺痹，或稱肺脹，或稱肺熱，后人也有稱為肺熱痰喘的，至淸代之汪昂，始正式稱為肺炎，故汪昂是最早提出肺炎這一病名的人，《湯頭歌訣》是可見肺炎病名最早的書。

肺炎在葉天士之前，并不屬于溫病范疇，至葉氏論治肺炎，提出“溫邪上受，首先犯肺”之說，稱其為風(fēng)溫，從此，肺炎被列入到溫病中，遂與古之溫病相混淆。

誠如章太炎所說病之治療，古今容或有異，若以病狀定病名，此不能違古而妄更?！敝x誦穆認(rèn)為：“癥狀可復(fù)核，病名當(dāng)統(tǒng)一?！比蝗~氏之后，肺炎與溫病遂如油入面，不可復(fù)別，故他說“溫病名實(shí)之混淆，葉天士為禍?zhǔn)??！惫嗜~天士是最早稱肺炎為風(fēng)溫的人。

葉氏所稱之風(fēng)溫，主要是指肺炎；仲景所稱之風(fēng)溫，考其癥狀，很難說是肺炎，研究溫病者，當(dāng)注意反此，不可因名而混實(shí)。但葉氏治療肺炎，并不摒棄前人已效之成法，像瀉白散等古方，他亦常取用以治療肺炎，當(dāng)然，葉氏運(yùn)用杏仁、桑葉、貝母、黃芩、南沙參、薄荷、桔梗、花粉、連翹等清肺宣肺藥來治療肺炎初起，較之他的繼承前人經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用古方是更為多一些。

葉氏這樣治療，亦是基于他自己的經(jīng)驗(yàn)，從臨床實(shí)際需要出發(fā)的，因?yàn)檫@本無標(biāo)新立異，以此來替代古人治肺炎諸法之意，所以葉氏不摒棄古法，輕詆古方。

而就肺炎的治療來說，葉氏輕涼清宣的治法，實(shí)是一種補(bǔ)充，也可以說是一種創(chuàng)新和發(fā)展，這在世醫(yī)治肺炎多雜用消導(dǎo)，并常用治胃系溫病的方藥治肺炎的歷史條件下，尤具其實(shí)際意義。

但惜乎他將傷風(fēng)、肺炎等一些本不屬溫病范疇的疾病，統(tǒng)統(tǒng)攬入到溫病的范疇中，從此造成了溫病內(nèi)容的日益擴(kuò)大，后來又經(jīng)吳鞠通等人的推波助瀾。溫病內(nèi)涵更趨于龐雜。

因?yàn)闇夭∷募径加邪l(fā)生，肺炎的癥狀表現(xiàn)在時(shí)令氣候等因素的影響下，亦常有一定的差異，故近代常稱發(fā)于春季者為風(fēng)溫，發(fā)于冬季者為冬溫，發(fā)于秋季者為伏暑，發(fā)于夏季者或稱風(fēng)暑，或稱風(fēng)熱，但稱肺炎為春溫的也有，或仍稱肺脹，或肺熱痰喘的亦復(fù)不少，而肺炎這個(gè)病名反被看作是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，好像這個(gè)病名不是中醫(yī)提出的，而到首先是西醫(yī)提出的，這實(shí)在是一種誤解。

吳鞠通雖然十分推崇葉氏，但對(duì)葉氏治肺炎的某些藥法，卻提出了異議。他認(rèn)為桑皮、地骨皮這兩味藥，治內(nèi)傷不妨用之，治外感則與實(shí)證用人參、中滿用甘草同一弊，他特地寫了“瀉白敢不可妄用論” 一文，力陳用桑皮、地骨皮治外感咳嗽的弊害，對(duì)“雖明如王晉三、葉天士，猶率意用之”，表示惋借，并說外感咳嗽如用了這二味藥，病就很難再治好。

至于黃芩，仲景治肺熱病之黃芩杏仁石膏甘草湯是以之為主藥的。李時(shí)珍曾患肺炎，用了許多藥物治療不效，后改用黃芩，遂獲痊愈。葉天士治肺炎也常用黃芩，故后世以之為治肺炎之要藥。但吳氏認(rèn)為黃芩是中焦苦燥里藥，他反復(fù)告誡，說病初起未至中焦，不得先用里藥，以免犯中焦。

至于麻黃、半夏，他認(rèn)為這種溫燥藥治溫病尤為大忌，所以像越婢加半夏湯、瀉白散一類方他絕不一用，連麻杏石甘湯都列入下焦篇寒濕門中，參之《吳鞠通醫(yī)案》，麻杏石甘湯這張方子他也是用于治傷寒，不是用于治溫病。

至于白虎湯，他又立了四禁。這樣一來，桑皮、黃芩、石膏、麻黃、半夏等治療肺炎的要藥，都成了治肺炎不可輕用的忌藥。但從他的一些有關(guān)治案來看，按照他的辦法，用銀翹散、桑菊飲、三仁湯這幾張方子來治療肺炎，實(shí)效并不好。關(guān)于這個(gè)問題，我已寫了 “《吳鞠通醫(yī)案》冬溫門張姓案析評(píng)”與“《吳鞠通醫(yī)案》伏暑門周姓案析評(píng)” 二文，詳加討論，故這里不再贅論。

從葉氏醫(yī)案、吳氏醫(yī)案中有關(guān)肺炎的醫(yī)案來看，吳氏的醫(yī)術(shù)同葉氏是不能比的。葉氏的長處是在于，他善于繼承前人經(jīng)驗(yàn)并不輕易摒棄前人已效之成法，而吳氏的不足是在于他忽視繼承某些有效的方藥，禁律設(shè)得太多，自縛了手足，用藥路子變窄，所以就難免在實(shí)踐中碰壁。這一認(rèn)識(shí)，我是通過將葉、吳學(xué)說和他們的有關(guān)醫(yī)案參合研究之后得出的。

至于葉氏的衛(wèi)氣營血辨證法，就肺炎治療來說，現(xiàn)在有兩種態(tài)度，一種是奉為臨證之指導(dǎo)，一種則認(rèn)為不必拘泥。前者認(rèn)為肺炎的治療，初起當(dāng)宗“在衛(wèi)汗之可也”法，宜辛涼宣散；氣分藥的運(yùn)用，以“到氣才可清氣”為準(zhǔn)則；如果熱邪入營，“即撤去氣藥”；血分藥當(dāng)然不能用在未見血分證之時(shí)。后者則強(qiáng)調(diào)截?cái)嗄孓D(zhuǎn)，認(rèn)為不必受“到氣才可清氣”的限制，應(yīng)當(dāng)先機(jī)而發(fā)，先證而治。

我是贊同后一種治療主張的。我根據(jù)自己的臨床體會(huì)，認(rèn)為大葉性肺炎按照黃星垣研究員用淸熱解毒為主，加用活血化瘀、化痰平喘之劑的治法，確是握要之術(shù)。此病如用麻杏石甘湯、芩杏石甘湯等方加人鴨跖草、魚腥草等出入化裁，積極撤熱，津即可保。

如果熱盛正虛，用白虎加人參湯亦很有效。如熱盛便閉，用白虎湯加瓜蔞仁、大黃很好。如初起有惡寒等衛(wèi)分證，麻黃加之于清涼劑中亦是合拍。當(dāng)然，其他辛涼宣肺藥亦可參用，葉氏的治法也鑒，選方不必拘于麻杏石甘等幾張經(jīng)方。但如因見有衛(wèi)分證而不恪守“到氣才可清氣”之說，或?yàn)榉罌龆艋驗(yàn)榉乐紊戏钢卸桓覅⒂命S芩、鴨跖草之類，就難免輕描淡寫、撤熱不力之失。

就肺炎治療來說，那種“用藥越輕清平淡越好”的說法，是不合實(shí)際的。周姓、張姓二案之所以實(shí)效不佳，原因就在于起初用藥平淡、撤熱不力。痰、瘀、毒是肺炎發(fā)熱后必有的病理產(chǎn)物，故消痰行瘀解毒之品亦可及早加入，不必一定要等到有血分證出現(xiàn)，才用血分藥。

當(dāng)然，衛(wèi)氣營血辨證法也是有參考價(jià)值的，有衛(wèi)分證用衛(wèi)分藥，見血分證用血分藥，所謂有是證用是藥，這無可非議。但如果嚴(yán)分“四層”用藥，忽視甚至排斥了先證而治，謂必待病到氣分才可用清氣藥撤熱、必待病入血，方可用涼血藥行瘀，這樣子去處理肺炎，實(shí)屬治術(shù)之下駟。

支氣管肺炎，辨證屬于熱飲者較多，故越婢加半夏湯使用機(jī)會(huì)不少。但如果發(fā)于麻疹后期，則又不可與發(fā)于支氣管炎之后者相等視，凡此種種，則又非數(shù)言之可畢了。