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【名稱】
面肌抽搐微血管減壓術（Microvascular Decompression for Treatment of Facial Tics）
【概述】
面肌抽搐是一側面神經興奮性的功能失調綜合征，少數病人可合并三叉神經痛或舌咽神經痛。傳統(tǒng)的治療方法是針對面神經干或其周圍分支造成損傷灶，達到減輕或制止面肌抽搐的目的，但其支配的表情肌亦同時發(fā)生麻痹。此類方法包括面神經周圍支乙醇注射和面神經周圍支選擇性切斷等。近年來又相繼開展了莖乳孔處面神經干乙醇注射和溫控射頻治療（參見“面肌抽搐莖乳孔乙醇注射”和“面肌抽搐莖乳孔熱凝術”）。目前，對本病的發(fā)病機制大多認為是面神經在鄰近腦干的神經根部遭受異位血管的壓迫所致。Campbell和Keedy 1947年曾在2例面肌抽搐的病人中發(fā)現了異位血管壓迫面神經。Gardner 1959年采用神經血管減壓術治療面肌抽搐，Jannetta等1966年使用手術顯微鏡行神經血管減壓術，在47例手術中治愈率達85.1%，指出有效的減壓區(qū)是在鄰近腦干的面神經根處。松島（Matsushima）1990年通過20例尸檢資料，進一步支持Jannetta的論點。國內左煥宗1981年報道了此項手術，段云平等1988年報道了233例小腦腦橋角區(qū)神經血管減壓術，其中面肌抽搐50例，術中發(fā)現許多病人在局麻意識清醒的情況下，當剪開面神經表面增厚的蛛網膜時，病人的面肌抽搐立即消失（三叉神經痛病人的顏面疼痛也是這樣突然消失）。故認為此類疾病的病因除異位血管對神經的壓迫外，局部蛛網膜的增厚和粘連也是促成神經根受壓的另一重要因素。Kobata等（1995）認為，中老年病人多由于動脈硬化所引起；＜30歲的年輕病人，大多由于蛛網膜增厚壓迫面神經而導致。這種減壓術既能消除致病的原因，又能保留原有的神經功能。因此，應用相當廣泛。國內外文獻的報道中，此法的有效率為87.5%～94.1%，復發(fā)率為5.9%～12.5%。
【適應證】
（1）面肌抽搐發(fā)作頻繁而嚴重，影響日常工作和生活者。
（2）本病經其他療法效果不理想，或減壓后又復發(fā)者。
【禁忌證】
（1）癥狀輕，發(fā)作不頻繁者。
（2）意向性面肌抽搐，大多為兩側性。
（3）合并嚴重高血壓和心、腎疾病，以及嚴重癲癇病人。
【術前準備】
（1）參見“手神經外科手術”的術前準備。
（2）女病人備皮可限于患側枕和枕下部。
（3）術前向病人交待，術中應很好配合，反復刺激面部，觀察面肌抽搐消失為止。
【麻醉與體位】
最好應用局部浸潤麻醉，以使病人能在術中與醫(yī)生配合，直到進行各種刺激時已無面肌抽搐。取側臥體位，患側置于上方。
【手術步驟】
（1）頭皮切口：耳后和橫竇下各1.5cm向內做橫切口（亦可做豎切口），切開枕下部肌肉直達枕骨鱗部骨質。
（2）骨窗開顱：顱骨鉆孔后，以咬骨鉗擴大骨窗，顯露橫竇和乙狀竇緣，骨窗直徑3～4cm。
（3）硬腦膜切開：瓣狀切開硬腦膜，基底連于乙狀竇側。
（4）判斷面神經根與鄰近血管的關系：在手術顯微鏡下，以腦壓板牽開小腦半球，達內耳孔區(qū)，剪開增厚的蛛網膜，進一步牽開絨球小結葉，顯露腦橋背外側區(qū)和橋池段面神經和聽神經根。觀察面神經根與鄰近血管的關系。據統(tǒng)計，壓迫近腦干面神經根的血管最多的是來自小腦下后動脈（圖1）和小腦下前動脈，占全部壓迫血管的80%以上，少見的有椎動脈、基底動脈和其他細小動脈以及橋腦背外側引流靜脈。而腦動靜脈畸形和動脈瘤則屬罕見。血管壓迫的類型大體分為：①單一血管袢壓迫，占75%～85%；②2條或2條以上多點血管壓迫占7%～16%；③血管穿通面神經壓迫的占1%～2%。
（5）解除神經受壓：沿神經根與其壓迫血管的表面剪開增厚的蛛網膜、分離神經根與壓迫血管之間的纖維條索，輕輕牽開壓迫血管。在神經根與壓迫血管之間墊入適量的Teflon棉（圖2）。以神經根不再受壓和血管不成角，兩者被隔開為宜。面神經充分減壓的標志是神經根呈游離狀漂浮在腦橋的外側小腦腦橋角池中。術中約90%病人面骨痙攣消失，但10%左右的病人面肌仍在抽動。筆者針對此種情況采用低輸出電流處理面神經根，同時讓病人反復睜閉眼，直到造成面肌輕癱，但能閉眼，此時面抽大多完全消失。本法可以提高手術療效。
（6）關顱：嚴密縫合硬腦膜，縫合枕下部肌肉和皮膚。
圖1 1－面神經；2－聽神經；3－小腦下后動脈；4－舌咽、迷走和副神經；5－脈絡叢
圖2 1－面神經；2－聽神經；3－小腦下后動脈；4－舌咽、迷走和副神經；5－脈絡叢；6－Teflon棉
【術中注意要點】
（1）牽拉聽神經時要十分輕柔，不可持續(xù)牽拉，以避免術后發(fā)生聽力下降和眩暈。
（2）面神經根部減壓后，要觀察面肌抽搐是否完全消失，反復刺激病人面部，不再發(fā)生抽搐為止。
【術后處理】
（1）術后去枕平臥24h，靜滴生理鹽水1000ml，以糾正低顱壓癥狀。
（2）其他同“顱腦手術”的術后處理。
【主要并發(fā)癥】
（1）聽力下降：占2%～10%，系術中牽拉聽神經所致，多系暫時性。
（2）眩暈：較多見，亦為暫時性，無需特殊處理。
（3）低顱壓綜合征：處理同前。
（4）面肌輕癱：占2%～5%，多可自行恢復。
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