新生兒黃膽需要早期診治

3gzylon 2011-08-28

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新生兒黃膽需要早期診治

日期：2011-08-27 作者：鄭珊;沈楨來源：文匯報

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    ■鄭珊  沈楨

    家長對于新生兒黃疸常存在兩個誤區(qū)，一方面，常常將黃疸當成“生理性黃疸”而延誤疾病的診治；另一方面，又常常對新生兒黃疸過于恐慌，認為所有病理性黃疸的患兒治療效果都不理想。新生兒黃疸病因非常復(fù)雜，有些疾病雖然病情嚴重，但早期診斷和治療可以明顯改善疾病的治療效果；有些疾病雖然病因不明，但卻有自愈傾向。所以非常有必要向家長普及新生兒黃疸方面的知識，克服認識上的誤區(qū)，讓新生兒黃疸患兒及時得到規(guī)范的診治。

什么是病理性黃疸？

    由于新生兒生理的特殊性，新生兒在生命的早期經(jīng)常出現(xiàn)“生理性黃疸”，這種黃疸一般出現(xiàn)在出生24小時后，在出生后2-4天即達到高峰，且在兩周內(nèi)消失。這些新生兒除皮膚發(fā)黃外不存在尿色持續(xù)加深，大便顏色變淺等情況，且皮膚發(fā)黃一般局限在頭部，腹中部和足底等部位一般不發(fā)黃。與這些情況不符合的黃疸即應(yīng)考慮為病理性黃疸，如黃疸出現(xiàn)在出生后24小時之內(nèi)，黃疸高峰時間延遲，黃疸持續(xù)超過兩周，皮膚發(fā)黃程度嚴重，或除皮膚發(fā)黃外存在大便色淺和尿色持續(xù)加深等情況，就需要到醫(yī)院就診。

新生兒黃疸是怎樣產(chǎn)生的？

    造成皮膚發(fā)黃的膽紅素有兩類，即結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素。簡單地講，紅細胞等細胞在體內(nèi)破壞后釋放出血色素，血色素經(jīng)過代謝形成血液中的非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素被肝臟攝取并轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素后進入膽汁，膽汁從最小的膽小管經(jīng)過肝內(nèi)的各級膽管匯入膽總管，再進入十二指腸。膽紅素形成、代謝和排泄中任何環(huán)節(jié)的異常都可能使得膽紅素濃度增加，出現(xiàn)高結(jié)合膽紅素血癥或高非結(jié)合膽紅素血癥。非結(jié)合膽紅素能進入患兒腦部，嚴重時可造成腦部損傷而產(chǎn)生后遺癥，但這種損傷一般發(fā)生在出生后一周內(nèi)。總體而言，高非結(jié)合膽紅素血癥一般預(yù)后良好，沒有嚴重后遺癥，該類黃疸常由紅細胞破壞過多引起。高結(jié)合膽紅素血癥由于膽紅素排泄障礙引起，又叫做新生兒膽汁淤積，雖然不會對大腦產(chǎn)生破壞，但卻提示患兒存在潛在嚴重疾病。這類黃疸臨床意義更大，病因不同，遠期預(yù)后差異很大，是本文主要討論的疾病。

哪些疾病會引起新生兒膽汁淤積？

    膽道閉鎖  新生兒膽汁淤積最重要的疾病是膽道閉鎖，它就是肝外膽道在一些至今未明確的因素作用下發(fā)生炎癥和阻塞?；純撼錾鷷r多正常，生后一周左右開始出現(xiàn)黃疸，黃疸持續(xù)加重，并且出現(xiàn)尿色加深，大便顏色變淺，甚至大便發(fā)白，像陶土一樣。肝臟逐漸腫大并硬化，若不進行手術(shù)干預(yù)，患兒逐漸出現(xiàn)膽汁性肝硬化，患兒多于1歲內(nèi)死亡。膽汁淤積癥早期診治的重要性很大程度上體現(xiàn)在及時發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖并早期行手術(shù)治療。

    對于膽道閉鎖，需要強調(diào)在日齡小于75天（很多研究甚至提前至<60天）時行肝門空腸吻合。若延誤手術(shù)時機，則手術(shù)效果變差；若患兒已經(jīng)大于120天，則已經(jīng)喪失行肝門空腸吻合手術(shù)的時機而需要行肝臟移植。肝門空腸吻合旨在利用肝門部殘存的小膽管，將膽汁引流入空腸，術(shù)后約2/3患兒能建立膽汁引流，大便轉(zhuǎn)黃，黃疸能在3個月內(nèi)消退。由于手術(shù)后肝臟基礎(chǔ)疾病不能通過手術(shù)得以解決，再加上術(shù)后反流性膽管炎等并發(fā)癥，總體而言，這2/3黃疸消退的患兒中仍有一半患兒將會出現(xiàn)肝硬化和肝功能衰竭。目前兒童的肝臟移植在國外已經(jīng)成熟，在國內(nèi)也發(fā)展迅速，通過肝臟移植這部分患兒可獲得長期存活。

    膽總管囊腫  新生兒膽汁淤積第二位的外科病因。這類患兒存在先天性的胰管和膽管連接異常，這導(dǎo)致膽管像囊腫一樣擴張并發(fā)生炎癥，進而出現(xiàn)膽汁排泄不暢。膽總管囊腫的治療效果良好，手術(shù)切除囊腫并將膽管和空腸連接起來。手術(shù)可根治疾病，幾乎所有患兒皆可獲得治愈。

    其它  肝內(nèi)小膽管的減少、肝臟細胞的炎癥、膽汁合成障礙等也可以引起膽汁淤積。如Alagille綜合癥就是肝內(nèi)小葉間膽管進行性減少甚至消失而導(dǎo)致的膽汁淤積癥，它是一種常染色體顯性遺傳??；進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積是由于肝臟轉(zhuǎn)運蛋白基因的突變導(dǎo)致膽汁酸轉(zhuǎn)運和分泌障礙而出現(xiàn)的膽汁淤積，這是常染色體隱形遺傳病。這兩種疾病都沒有根治性治療方法，遠期效果不理想，大部分患兒最終需要行肝臟移植術(shù)。該類患兒皮膚瘙癢程度嚴重，影響患兒生活質(zhì)量，在熊去氧膽酸、紅霉素等藥物治療控制不滿意的情況下，可以考慮行膽汁轉(zhuǎn)流手術(shù)。目前認為該手術(shù)對緩解瘙癢癥狀療效確切，同時可以一定程度上改善肝臟功能，減輕甚至消除黃疸，推遲甚至避免肝臟移植。

    約有25-30%的新生兒膽汁淤積無法查明病因。這類患兒很多存在早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。發(fā)病時間較膽道閉鎖晚，陶土便很少見。不明原因膽汁淤積的患兒總體而言預(yù)后良好，90%以上到一歲以前能緩解，發(fā)生慢性肝病的風險很小。

懷疑新生兒病理性黃疸后怎么辦？

    對于家長和非兒童肝病專科醫(yī)生來說，最重要的是識別非生理性的黃疸，分清是高結(jié)合膽紅素血癥性黃疸還是高非結(jié)合膽紅素性黃疸，并及時轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的?？漆t(yī)生。

    足月新生兒黃疸持續(xù)超過2周即需要至醫(yī)院查肝功能了解膽紅素指標。母乳喂養(yǎng)的新生兒在密切觀察下可以推遲到3周時查肝功能。但如果患兒除了黃疸外還有其他臨床表現(xiàn)如持續(xù)性尿色加深和大便顏色變淺，則需要立即就診。若肝功能檢查提示高結(jié)合膽紅素血癥（結(jié)合膽紅素>17.1umol/L且大于總膽紅素的20%），則提示存在潛在疾病，必須請兒童肝病?？漆t(yī)師進一步檢查。B超是首先采用的輔助檢查，可以診斷或排除膽總管囊腫，并初步提示膽道閉鎖的可能性。確診膽道閉鎖需要行術(shù)中膽道造影。排除膽總管囊腫后，對于存在大便顏色變淺甚至陶土便的患兒需要盡早進行同位素肝膽排泄造影檢查，若存在肝膽排泄受阻，則患兒存在膽道閉鎖的可能性較大，有指征進行腹腔鏡膽道造影。若術(shù)中明確診斷膽道閉鎖則需要一期行Kasai手術(shù)。若患兒日齡較小，盡可能在手術(shù)前請肝病內(nèi)科醫(yī)師排除進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、Alagille綜合癥等疾病以減少手術(shù)探查的陰性率。對于那些大便顏色正?；蛲凰貦z查未見排泄梗阻的患兒則可由肝內(nèi)科醫(yī)師診治，行肝臟活檢有助于查明潛在的疾病。那些術(shù)中膽道造影排除膽道閉鎖的患兒也應(yīng)由肝臟內(nèi)科醫(yī)師診治，術(shù)中同時進行的肝臟活檢可為肝內(nèi)科醫(yī)師提供病理學方面的信息。

    早產(chǎn)兒常常存在缺氧、腸外營養(yǎng)、感染、藥物毒性作用等因素，同時早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)發(fā)育不成熟，這些都使得早產(chǎn)兒發(fā)生膽汁淤積的風險增大，而膽道閉鎖極少發(fā)生于早產(chǎn)兒，所以早產(chǎn)兒膽汁淤積的早期診斷方案不同于足月兒。主要的差別是重點關(guān)注代謝性疾病、感染等因素，并在營養(yǎng)支持和利膽等治療的基礎(chǔ)上密切觀察，而不重于排除膽道閉鎖。同位素檢查推遲到糾正胎齡滿月以后，肝臟活檢或腹腔鏡探查只有在存在明確陶土便、同位素排泄受阻或黃疸持續(xù)至生后3月以上時才進行。

    新生兒膽汁淤積性疾病病因復(fù)雜，不一而足，但并不可怕，膽道閉鎖雖然嚴重且進展迅速，但早期診治可以明顯改善預(yù)后，取得可以接受的短期和長期療效；一些疾病如膽總管囊腫可以通過手術(shù)等治療獲得治愈；一些疾病如Alagille綜合癥等，雖無法根治，但可以通過藥物和手術(shù)治療延緩疾病進展，長期維持肝功能的代償狀態(tài)；在排除一些嚴重疾病后很多膽汁淤積癥雖然病因不明，但可能自行緩解，遠期預(yù)后良好。總之，家長和非?？漆t(yī)生應(yīng)該重視新生兒膽汁淤積性疾病，了解早期診斷和治療的重要性，克服不必要的恐慌，及時給予新生兒膽汁淤積患兒規(guī)范的診治。

    (作者均為復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院外科醫(yī)生，鄭珊為該院副院長、外科主任、教授）