支氣管哮喘的規(guī)范化診斷及分期、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
作者：本刊編輯部
【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。
哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素(遺傳因素)和環(huán)境因素兩個(gè)方面。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
●反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
●發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
●上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
●除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
●臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性第1秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；③呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率≥20%。
符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。
分 期
根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。
分 級(jí)
病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有應(yīng)用價(jià)值。見表1。表1 病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（略）
控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制效果?？刂扑降姆旨?jí)，見表2。 表2 控制水平分級(jí)（略）
哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，見表3。表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（略）
注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作
相關(guān)診斷試驗(yàn)
肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和NO分壓檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^(guò)變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。
盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：①達(dá)到并維持癥狀的控制；②維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。
教育內(nèi)容
①通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；②避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；③哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；④哮喘長(zhǎng)期治療方法；⑤藥物吸入裝置及使用方法；⑥自我監(jiān)測(cè)：如何測(cè)定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容、癥狀評(píng)分、應(yīng)用藥物、PEF、哮喘控制測(cè)試(ACT)變化；⑦哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；⑧哮喘防治藥物知識(shí)；⑨如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療；⑩心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。
教育方式
①初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對(duì)哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上1～6條內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；②隨訪教育和評(píng)價(jià)：是長(zhǎng)期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問(wèn)、評(píng)估最初療效。定期評(píng)價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)，評(píng)價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；③集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)，進(jìn)行大課教育和集中答疑；④自學(xué)教育：通過(guò)閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；⑤網(wǎng)絡(luò)教育：通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播防治信息；⑥互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；⑦定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；⑧調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)。
哮喘教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)程，需要經(jīng)常教育，不斷更新，持之以恒。
確定并減少危險(xiǎn)因素接觸
盡管對(duì)已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對(duì)控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。
許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。
評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)
哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者或家屬通過(guò)醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)，患者的起始治療及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括評(píng)估哮喘控制、治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測(cè)以維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，見圖1
一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如哮喘控制測(cè)試(ACT)、哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)，哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷(ATAQ)等，也可用于評(píng)估哮喘控制水平。哮喘評(píng)估工具ACT經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。ACT僅通過(guò)回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問(wèn)題的評(píng)分進(jìn)行綜合判定，并不需要患者檢查肺功能。這些問(wèn)卷不僅用于臨床研究，還可以在臨床工作中評(píng)估患者的哮喘控制水平，通過(guò)長(zhǎng)期連續(xù)監(jiān)測(cè)，維持哮喘控制，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，作為肺功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生又適用于患者自我評(píng)估哮喘控制，患者可以在家中或醫(yī)院，就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷有助于改進(jìn)哮喘控制的評(píng)估方法并增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供了反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，以便長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。
在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，必須采用評(píng)估哮喘控制方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)提供可重復(fù)的客觀指標(biāo)，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。
臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加＞30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率(次/分)＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10 mm Hg可有，10～25 mm Hg常有，＞25 mm Hg(成人)無(wú)，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后＞80%60%～80%＜60%或＜100 L/分或PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值作用持續(xù)時(shí)間＜2 小時(shí)PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2(吸空氣,%)＞9591～95≤90≤90
