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【摘要】 隨著白內障手術由復明手術向屈光手術的轉變，白內障術后屈光不正，特別是散光，成為了影響術后視覺質量的主要因素。如何控制和矯正白內障術后散光是目前研究的熱點。本文將對白內障術后散光的治療進展進行綜述。 【關鍵詞】 白內障手術 散光
影響白內障術后視力的因素主要有角膜散光、人工晶狀體度數(shù)和位置、屈光介質、眼底病等，角膜散光作為原因之一，因其發(fā)生率高，越來越引起國內外學者的關注。本文通過文獻回顧，綜述白內障術后散光產生的原理及其治療進展。 1白內障術后散光的形成 散光是指平行光線通過眼球折射后所形成的像并非一個焦點，而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。散光主要與角膜、晶狀體等屈光成分于視軸上的不對稱排列、屈光指數(shù)的改變有關。低度的散光可能來源于不同解剖因素，高度的散光則主要來源于角膜曲率的異常。嚴格意義上講，即使正常狀態(tài)，眼球各屈光成分每條徑線上的屈光狀態(tài)都不盡相同，所以幾乎每只眼都有散光。有學者報道約有15%～20%的白內障手術患者術前角膜散光≥1.50D，8%～10%的角膜散光≥2.25D，而角膜散光≥3.00D的占2%，其中大多數(shù)是順規(guī)散光[1]。而凡是能影響角膜曲率的因素和其他如眼球各屈光成分偏斜、折射率改變、軸長的變化都能引起散光[2]。所以，白內障術后散光應為術前散光與手術性散光矢量之和。 2白內障手術源性散光的影響因素 影響白內障手術散光的因素有：手術切口的大小、位置、形狀、縫線的松緊、結締組織的增生情況等。白內障手術源性散光主要是由手術切口造成的。散光的大小與手術切口長度的立方成正比，與手術切口距角膜屈光中心的距離成反比，與切口縫線的松緊成正比，其中切口的長度對角膜散光的影響最大[3]。隨著白內障手術的日趨成熟和手術設備的不斷更新，白內障手術切口朝著小切口、微小切口的方向發(fā)展，手術源性散光也愈來愈小。傳統(tǒng)大切口白內障摘除術后由于切口水腫、縫線張力等因素造成切口擠壓效應，使垂直切口徑線上的角膜曲率變陡，水平徑線角膜曲率變平，因此產生較大的以順規(guī)散光為主的角膜散光[4]。而改良的小切口白內障囊外摘除術是在遠離角膜的鞏膜上行隧道切口，其基本上保持了角膜原來的形狀，術后角膜彎曲度得以較快恢復，雖然其散光的性質與傳統(tǒng)大切口手術沒有發(fā)生改變，但其早期散光度較小[5]。隨著白內障超聲乳化手術的普及和折疊晶狀體的運用，愈來愈多的術者采用透明角膜切口。已有學者報道[6,7]透明角膜小切口幾乎不產生較大的角膜散光，標準的3.2mm透明角膜隧道切口術后產生0.37～0.75D的散光。切口所處的位置距角膜屈光中心的距離及形狀也決定這散光的大小[2]：透明角膜切口散光＞角鞏緣隧道切口散光＞鞏膜隧道切口散光；而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光。反眉弓隧道切口力學原理是其切口兩端的牽引力類似斜拉橋拉力，有效防止切口下垂，減少切口張開，而其切口小，密閉性好，不需縫針或僅縫1針，減少了縫線對切口的牽拉、擠壓，從而減少了術后散光[8]。不同部位的切口也對術后角膜散光也有影響，顳側切口距角膜的幾何中心較上方切口更遠，對角膜曲率變化產生較小的影響；由于解剖因素，與顳側切口相比，上方切口受到眼瞼壓迫而影響切口愈合，且上方切口易受患者眉弓和眼窩深淺影響，切口較陡峭，手術器械對切口的張力較大，更易造成角膜變形[9]?？p線對白內障術后散光也有很大影響[10]：絲線較少有伸張性，但可以持續(xù)刺激組織產生炎性反應，引起組織壞死，隨即產生散光度和軸位變化；尼龍線和單絲聚丙烯線有較強的張力，組織相容性好，可長期維持切口張力，術后散光度及軸位改變緩慢，除非拆除縫線?？p合方式中，連續(xù)縫合較間斷縫合使切口對合更均勻。而縫合的跨度越大，切口越對位不穩(wěn)定；跨度越小，穿過組織越深，散光越小。縫線過緊，可以產生明顯的循規(guī)散光，其軸位多在垂直徑線上；縫線過松，可產生逆規(guī)散光，但程度較輕[10]。 3散光的術中控制及矯正 前文中已經提到很多白內障手術患者術前已經存在一定量的散光，如何在手術中矯正術前散光以及如何盡可能的減少手術源性散光是眾多白內障手術醫(yī)生關注的問題。目前有很多種手術方法可以與白內障手術聯(lián)合以矯正患者術前存在的散光，如利用白內障切口矯正散光、松解性角膜切開術、復曲面人工晶狀體植入及角膜楔形切除術等。 3.1白內障切口矯正散光 術前需準確的測量角膜的度數(shù)和軸向，通過角膜曲率儀、驗光法或角膜地形圖等檢查方法均可以獲得散光的大小和方向。術中用角膜鏡確定角膜散光的最陡子午線，在手術前先設計好切口的全長。切口可以在角膜緣或角鞏膜緣。若散光度數(shù)較小，可用單平面的斜形切口；若散光度數(shù)較大時，則需做階梯狀切口[11]。該手術方式矯正散光操作方便，根據(jù)手術切口的設計不同，可矯正0.50～1.25D的角膜散光，但可矯正的散光范圍較小，可預測性不強，而且術中術者可能要移動手術床或用變扭的手位進行操作[12]。 3.2松解性角膜切開術 松解性角膜切開術根據(jù)所松解的部位不同可分為透明角膜松解口（corneal relaxing incision, CRIS）和角鞏膜緣松解切口（limber relaxing incision, LRIS）。CRIS手術前需了解角膜散光的度數(shù)和子午線的方位外，還需使用角膜厚度測量儀測定角膜的最陡子午線距角膜中心3.5mm對稱點的角膜厚度。術中在最陡子午線上做一對弧長為45°、深約400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切開，以減少陡峭子午線上的屈光力。根據(jù)實際情況的不同，松解性切口最多可以矯正3.00D的散光[13,14]。而在最大角膜曲率徑線上做成對切口，其矯正散光的效果最好，有報道可平均矯正2.06D的散光[15]。與CRIS相比，LRIS距離角膜光學中心較遠，較少引起眩光和患者不適，術后恢復較快，且矯正散光效果更好[16]。上述兩種方法操作簡便，校正范圍大于手術切口矯正方法，但其改變了角膜的正常結構，術后異物感明顯，且同樣存在預測性不強的缺點。 3.3復曲面人工晶狀體植入 目前可用的復曲面人工晶狀體有兩種柱鏡度數(shù)：2.00D和3.50D，可分別矯正1.00～1.25D和2.00～2.50D的柱鏡度數(shù)。復曲面人工晶狀體的光學直徑為6mm，其前表面為球鏡復合柱鏡，后表面為柱鏡。這種人工晶狀體可單獨植入，也可聯(lián)合其他晶狀體植入。術前確定散光的度數(shù)及軸位并標記，防止麻醉后患者正常眼位改變而造成軸位偏移。術中用調位鉤將人工晶狀體的軸向調至與最陡子午線方向一致。但很大一部分的晶狀體在植入1～2mo后因為囊袋的纖維化和瘢痕收縮發(fā)生囊袋內旋轉，以致矯正散光發(fā)生偏差[17,18]。復曲面人工晶狀體植入的優(yōu)點是預測性好，角膜屈光率未發(fā)生改變，手術操作簡便，學習曲線短。缺點是術前正確標記散光軸困難，散光矯正范圍有限，術后人工晶狀體可能發(fā)生轉位。 3.4其他術中控制散光的方法 無論何種白內障手術，在手術結束時采用適當?shù)姆椒?，判斷角膜在各子午線上的屈光率是否相同，并加以必要的調整，對控制術后散光發(fā)生是十分必要的。常用的方法有[10]：(1)前房注氣法：術畢前房內注入消毒空氣，判斷氣泡是否正圓，以了解角膜曲率，調整縫線松緊；(2)角膜曲率計：通過裝在高檔顯微鏡上的角膜曲率計在術畢了解角膜曲率情況；(3)Simcoe可消毒塑料盤：該種盤上刻有同心圓，可平放與角膜上，通過形成的液環(huán)與同心圓的關系來判斷角膜曲率狀態(tài)。 4術后散光的控制及治療 4.1拆、斷線 如不考慮散光因素，術中縫線可永久存留。但對于已因縫線而形成較大術后散光者，則選擇性的拆、斷線是糾正或消除散光的重要措施。拆除縫線的指征是術后6wk散光仍大于2.00～2.50D者；如術后早期即為高度散光（循規(guī)散光），拆去縫線的時間可適當提前，但應以保證切口閉合為前提。由于散光引起的視力不佳或無雙眼單視，也是術后拆線的指征[19]。 4.2戴鏡矯正 對于術中殘留的散光或術后不能通過拆除縫線矯正的散光，可在術后3mo，術眼屈光狀態(tài)穩(wěn)定后，考慮配鏡矯正。對于≤1.50D的散光，經鏡片矯正可以獲得滿意的效果?？蚣苎坨R形成的光學系統(tǒng)因與眼球表面有一定的距離，當屈光度數(shù)較大時產生的棱鏡效果明顯，相差較大，影像變形，視網(wǎng)膜像的倍率變化亦隨屈光度的增加而增大，屈光參差會形成不等像視，視野的改變也較明顯[20]。所以散光度數(shù)較高者一般難以耐受。角膜接觸鏡可分為透氣性硬性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens, RGP）和含水性軟性角膜接觸鏡(soft contact lens, SCL)。與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡高屈光度視網(wǎng)膜像倍率?。灰曇皬V，無框架眼鏡的環(huán)形盲區(qū)和環(huán)形復視現(xiàn)象；與眼球同步運動，相差少，成像質量高等特點[21]。RGP具有良好的硬度和彈性，具有一定的角膜塑形作用；且透氧性高，佩戴在角膜上后，可以在角膜和鏡片之間形成淚液鏡，從而達到矯正角膜散光的目的。但角膜散光度數(shù)較大時（＞3.00D）,球面RGP的配適穩(wěn)定性下降，鏡片在角膜上出現(xiàn)“騎跨”現(xiàn)象，移動度增大，鏡片邊緣在角膜最大主徑線上與角膜距離偏大，鏡片異物感增強，患者表現(xiàn)為對RGP不耐受而停止佩戴。因此有專家建議在此情況下佩戴環(huán)曲面RGP[22, 23]。而與RGP相比，SCL的淚膜穩(wěn)定性及視覺質量均較差，且對不規(guī)則散光的矯正效果欠佳，故臨床運用較少，但仍有運用其治療低度近視散光的報道[24,25]。 4.3角膜屈光手術 4.3.1激光角膜屈光手術 Zadak等[26]報道采用準分子激光屈光性角膜切削術（photorefractive keratectomy, PRK）治療范圍在1.00～2.50DC之間的散光時，散光矯正率約為70%。由于PRK手術是在刮除上皮組織的角膜表面進行，術后存在Haze和屈光回退現(xiàn)象，且患者術后反應重，視力恢復慢。準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）是一種改良型的PRK手術，其術中保留了上皮層，減低了角膜基質細胞的過度增生，與PRK相比，減少了屈光回退，Haze產生較少，術后視力恢復較快[27,28]。準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis, LASIK）是目前角膜屈光手術中最普遍的手術方式，占所有屈光手術的95%以上[29]。與PRK和LASEK相比，LASIK術后反應輕，視力恢復快，因保留了Bowman膜，術后組織反應小，不僅可以避免角膜上皮下的渾濁，手術的預測性也很精確[30]。但LASIK手術受角膜厚度，眼窩深度和瞼裂大小的影響，且存在角膜瓣制作風險及并發(fā)癥，所以也限制其的廣泛運用。隨著角膜地形圖和波前相差的引入，激光角膜屈光手術治療散光的穩(wěn)定性、安全性和有效性會大大提高。 4.3.2傳導性角膜成形術 傳導性角膜成形術（conductive keratoplasty, CK）是一種新型的角膜屈光手術,屬于角膜熱成形術的一種。其處理區(qū)域是在角膜周邊，它是以射頻能量為熱源，不使用刀刃和激光，不切削角膜組織，不損害中央角膜，沒有對比敏感度丟失，術后中央角膜波前像差與術前無改變[31]，具有安全、方便、恢復期短、可重復治療等優(yōu)點。其原理是角膜在不同溫度下表現(xiàn)出不同的生物學特性，而使角膜膠原收縮而沒發(fā)生完全變性及處于穩(wěn)定狀態(tài)的溫度是65℃左右[32]。CK通過一根極細的探針將特定頻率和強度的射頻電流（350～400kHz）傳送到角膜基質中，由于角膜組織自身電阻，處理區(qū)的角膜膠原就會以一種輕微可調控的方式被加熱。這種加熱模式會導致周邊每一個處理點的蛋白變性，產生一個約150～200μm寬、500μm深的圓柱形軌跡，深約周邊角膜的80％，這使中周邊角膜產生一個加緊帶的作用，使中央角膜變陡來實現(xiàn)矯正遠視和改善老視癥狀[33,34]。利用CK手術使相對應的處理徑線上中央角膜曲率增加的原理，在最小角膜曲率徑線上適當?shù)奈恢眠M行處理，可使該徑線上角膜曲率增加，減少其與最大角膜曲率差的絕對值，從而減少角膜上的散光。Naoumidi等[35]發(fā)現(xiàn)在最小角膜曲率徑線上，距中央8mm圍內對應的角膜上4個點進行CK處理，可以減少0.50～1.00D的散光；而在7㎜范圍內進行4點CK處理，則可減少1.12～1.75D的散光。Pallikaris等[36]報道了用CK治療4例（2例LASIK術后、1例PRK術后、1例圓錐角膜）遠視散光，無并發(fā)癥，角膜地形圖顯示中央角膜K值增加，而散光K值減少。一項FDA研究報道，經CK治療后，不到1%的患者術后1a產生2.00D的散光；有6%的患者術后產生1.00D的散光；而術后散光在1.00D～2.00D之間的僅為4%，與其他屈光手術相比，CK治療屈光不正是安全有效的[37]。但其存在的問題是：術后1wk～1mo內角膜上皮水腫，術后1mo或更長時間的周邊上皮缺損，復發(fā)性上皮糜爛，角膜無菌性壞死，異物感，疼痛，術后光敏感性下降，夜間眩光及因為過矯而出現(xiàn)的遠視力下降等。總的來說，CK治療散光有很好的前景，但目前的研究報道較少。 4.3.3其他角膜屈光手術 角膜楔形切除術是在角膜扁平子午線上做周邊部楔形切除，然后對位縫合，是這一子午線上角膜變陡，增加其屈光力。切除0.1mm寬楔形組織可矯正1.00D散光[38]。Wylegala等[39]報道11例平均術前散光為13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除術后，平均散光度在術后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者視力提高，顯示該術式對矯正高度散光有效。角膜環(huán)形切開術是用7mm直徑、300μm深的角膜環(huán)鉆鉆開角膜，在角膜最陡的切口處用鉆石刀加深至550μm,利用眼內壓的作用使角膜變形，術中通過角膜鏡來觀察以判斷散光的矯正量和切口加深的范圍，此方法可以矯正10.00D的散光[40]。其他方法還有角膜表層鏡片術、角膜的T形切開、角膜內縫線法、斜方形角膜切開、角膜邊緣的熱燒灼法、角膜環(huán)形切開法、骨膠原物質植入法等，但因此類手術存在著如屈光回退、Fucks 角膜營養(yǎng)不良、新生血管植入、綠膿桿菌性角膜炎、醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥[41]故臨床運用較少。 綜上所述，目前的研究重點在于如何減少白內障術中散光和利用白內障手術切口的設計來矯正術前已存在的散光。而隨著屈光手術的日趨完善，對于白內障術后殘余散光的矯正亦更加有效。相信在不久的將來，白內障手術將不僅僅是一種復明手術，而是會給白內障患者帶來更佳的視覺質量和生活質量。
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