劉芙蓉　潘偉彪：東莞市石龍人民醫(yī)院　廣東東莞　523321

STUDY OF KEY PROBLEMS IN IMPLEMENTING ELECTRONIC PATIENT RECORD Liu FuRong, Pan WeiBiao

　　【摘　要】　介紹電子病歷工程建設(shè)和應(yīng)用的過程，闡述了醫(yī)院建設(shè)電子病歷系統(tǒng)所需的基礎(chǔ)條件、技術(shù)條件和功能要求。
　　【關(guān)鍵詞】　電子病歷
　　
    我院從1994年開始，采取逐步投資、逐步開發(fā)的方針，按照輕重緩急、以點帶面、由小到大、分步實施辦法，進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)。截止2000年底形成了包括住院信息系統(tǒng)、門診信息管理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、導(dǎo)診查詢系統(tǒng)、門診電子處方系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
隨 著時代的發(fā)展，信息能量迅速發(fā)展，醫(yī)院所面臨的各種壓力不斷增加，社會對醫(yī)院的管理手段及模式提出了新的要求，日新月異的計算機(jī)（硬件、軟件）技術(shù)，也使 醫(yī)院信息系統(tǒng)功能面臨新課題，原有的舊系統(tǒng)已不能適應(yīng)現(xiàn)時代的要求。醫(yī)院2001年與巨龍公司共同開發(fā)研制《5.0版醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)》，并在同年4月底 開始使用。至今已發(fā)展成為通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。

1　實施電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件
1_1　觀念關(guān)　
　　觀念的滯后是制約醫(yī)院信息化工作的首要障礙。醫(yī)院有的人沒有意識到信息化 對醫(yī)院發(fā)展的作用，有的人對信息管理所涉及的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、管理體制、工作方法和工作基礎(chǔ)等一系列根本性變革，有畏難情緒，對醫(yī)院信息化所帶來管理手段的 重大變革、服務(wù)方式的徹底轉(zhuǎn)變的意義缺乏足夠認(rèn)識。而且在科室開始使用時，也因為所使用的系統(tǒng)改變了科室人員一直以來所習(xí)慣的工作流程，令科室人員很不習(xí) 慣，導(dǎo)致工作人員有抵觸情緒，造成工作進(jìn)一步推廣的難度。
我院針對上述情況，在院長的帶領(lǐng)下，加強其他領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院信息化的認(rèn)識，使院領(lǐng)導(dǎo)能統(tǒng)一 認(rèn)識到醫(yī)院信息化是醫(yī)院發(fā)展的趨勢，是能夠為醫(yī)院的發(fā)展帶來更廣闊的前景；同時加強對醫(yī)務(wù)人員計算機(jī)操作訓(xùn)練和普及醫(yī)院信息化概念。通過大力度的宣傳和動 員使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識和體會到信息化的作用。

1_2　人才關(guān)　
　　醫(yī)院尤其需要既有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和衛(wèi)生管理理論，又有良好的計算機(jī)專 業(yè)理論和實踐的知識復(fù)合型人才。而根據(jù)測算，每家醫(yī)院至少應(yīng)有1～2名計算機(jī)專業(yè)畢業(yè)的人才，才可能使醫(yī)院的信息化工作較好地發(fā)展。從當(dāng)初的單機(jī)，到局域 網(wǎng)，再到廣域網(wǎng)，對操作人員的素質(zhì)提出了更高要求，人才的匱乏、現(xiàn)有人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高顯得十分迫切。 加強醫(yī)院信息管理部門的技術(shù)力量和人才建設(shè)，是醫(yī)院信息化建設(shè)迅速發(fā)展的關(guān)鍵。
注重院內(nèi)現(xiàn)有系統(tǒng)維護(hù)人員的培養(yǎng)，提高系統(tǒng)維護(hù)人員的計算機(jī)水平。同時與提供我院信息系統(tǒng)產(chǎn)品的公司定期進(jìn)行技術(shù)交流并要求其為我院進(jìn)行長期的技術(shù)支持。不定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員計算機(jī)應(yīng)用知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)出一批既有醫(yī)學(xué)知識，又有良好計算機(jī)知識的復(fù)合型人才。
1_3　經(jīng)費關(guān)
　 與此同時，資金直接影響了醫(yī)院信息化的進(jìn)程，建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅是一次性資金投入問題，信息技術(shù)發(fā)展速度之快，使系統(tǒng)更新費用一再增加。

2　建立電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)條件
完整的電子病歷系統(tǒng)非常復(fù)雜，其功能至今也沒有一個確切的范圍，會有一個長期的不斷發(fā)展的過程。我院在電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)過程中，主要針對以下幾點進(jìn)行重點研究：
2_1　電子病歷的結(jié)構(gòu)　
病 歷是一個人的健康歷史檔案，包：頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既 有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。在系統(tǒng)中將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機(jī)地組織為一個整體，建立電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。
2_2　病歷信息的安全機(jī)制　
病 歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一 套安全機(jī)制。我院根據(jù)實際情況，依據(jù)每位醫(yī)護(hù)人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的不同操作權(quán)限，同時對一些重要的操作進(jìn)行追蹤 記錄的方法來實現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。
2_3　存儲體系及備份方案　
毫無疑問，病歷信息需要長期保存。但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能 所有病人信息長期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存。而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。以病人 為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，我院利用雙機(jī)熱備技術(shù)保證服務(wù)器24小時正常運轉(zhuǎn)，系統(tǒng)定時對數(shù)據(jù)進(jìn)行異地 備份等技術(shù)手段，建立起了分級存儲，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一。
2_4　建立醫(yī)生工作站　
病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī) 生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設(shè)計醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑、申請檢查檢驗，同時 能夠檢索病歷和閱讀病歷內(nèi)容。醫(yī)生工作站另外一個重要問題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程。模板及詞庫輔助錄入方法，是輔 助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共或半自動提取詞庫。

3　電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用條件
電子病歷的發(fā)展目標(biāo)主要是加速病人信息流通和實現(xiàn)高度共享，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務(wù)；從而起到提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的作用。因此，對電子病歷系統(tǒng)的功能應(yīng)有如下一些要：
3_1　傳送速度快　
醫(yī)務(wù)人員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
3_2　共享性好　
現(xiàn) 在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增 加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡來傳輸。病歷 的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
3_3存貯容量大　
由于計算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
3_4　使用方便　
醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。
3_5　成本低　
電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。
3_6　安全及保密性能高　
使 用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。首先我院利用雙機(jī)熱備技術(shù)保證服務(wù)器24小時正常運轉(zhuǎn)，系統(tǒng)定時對數(shù)據(jù)進(jìn)行異地備份等技術(shù)手段，建立起了分級存 儲，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一，確保數(shù)據(jù)的安全。同時依據(jù)每位醫(yī)護(hù)人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的不同操作權(quán)限，對一 些重要的操作進(jìn)行追蹤記錄的方法來實現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。