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間歇性跛行，臨床上主要指下肢間歇性跛行，患者多以“間斷性腿痛，不能正常行走，休息后疼痛減輕，可繼續(xù)行走”為主訴到醫(yī)院就診。 一、什么是間歇性跛行 間歇性跛行是指患者開始行走或行走一段路程(一般100米左右)以后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰腿酸痛、麻木無力，以致不能正常行走，出現(xiàn)跛行，蹲下或坐下休息2~5分鐘后，癥狀可很快緩解或消失，仍可繼續(xù)行走，但會(huì)反復(fù)出現(xiàn)上述過程。 間歇性跛行的發(fā)病機(jī)制為由各種不同的病因?qū)е轮車窠?jīng)受壓或者缺血，從而引起周圍神經(jīng)刺激性疼痛。 因此，從病因?qū)W上把間歇性跛行分為神經(jīng)源性和血管源性來闡述其診斷，更貼合臨床，對疾病的對因治療更有意義。  此外，尚有兩種不同的間歇性跛行，下頜性間歇性跛行和視覺性間歇性跛行。
二、可引起間歇性跛行的因素 （一）神經(jīng)源性因素 神經(jīng)源性間歇性跛行主要見于椎管狹窄和腰椎間盤突出等。 1.椎管狹窄 椎管狹窄多見于腰椎椎管狹窄，少見于胸椎椎管狹窄。臨床分為先天性椎管狹窄和繼發(fā)性椎管狹窄。  先天性椎管狹窄包括軟骨發(fā)育不全。 繼發(fā)性椎管狹窄為間歇性跛行最常見的病因，其病因包括椎骨向前移位、肢端肥大癥、椎體和關(guān)節(jié)退化、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、外傷導(dǎo)致的椎體后緣斷裂、硬膜外脂肪瘤等； 多見于中老年人，與隨著年齡增長腰椎骨質(zhì)增生、韌帶增厚導(dǎo)致神經(jīng)周圍空間變小而行走時(shí)受壓，以及行走時(shí)黃韌帶壓迫脊髓的根動(dòng)脈導(dǎo)致馬尾及神經(jīng)根缺血有關(guān)。 (1)腰椎椎管狹窄間歇性跛行 主要累及馬尾神經(jīng)根，因此也稱馬尾源性椎管狹窄間歇性跛行。 特征性癥狀 ①直立或平路行走時(shí)出現(xiàn)癥狀，蹲下、坐位或平臥時(shí)緩解。 其機(jī)制主要為直立或行走時(shí)，椎體和神經(jīng)根壓力增大，在椎管狹窄的基礎(chǔ)上加上行走時(shí)下肢肌肉的牽拉，使相應(yīng)的神經(jīng)根缺血，從而引起行走的牽拉痛； 當(dāng)蹲下、坐位或平臥時(shí)，神經(jīng)根壓力解除，肌肉牽拉停止，脊髓和神經(jīng)根的缺血得到緩解，因此疼痛消失。  ②腰部前屈可不出現(xiàn)癥狀，如爬山、騎自行車時(shí)。 究其原因是椎體壓力少于直立行走，而且腰部前屈時(shí)肌肉牽拉減少，這是區(qū)別中央型腰椎間盤突出的一個(gè)主要鑒別點(diǎn)。 ③多有腰背痛病史或伴有腰背痛。 ④體征少：腰椎椎管狹窄引起的間歇性跛行癥狀多，但是陽性體征較少，這是本癥狀的另一個(gè)特點(diǎn)。 (2)胸椎椎管狹窄所致間歇性跛行 主要累及胸段脊髓，因此也稱脊髓源性椎管狹窄間歇性跛行。 特征性癥狀 ①間歇性跛行由下肢束帶感引起的不適或無力而導(dǎo)致，和馬尾源性間歇性跛行（椎管狹窄和腰椎間盤突出引起的馬尾受累）的疼痛分布區(qū)明顯不同，是兩者的鑒別要點(diǎn)。  ②可伴有錐體束征。 ③步行負(fù)荷試驗(yàn)陽性：步行前無錐體束征，步行后引起間歇性跛行，出現(xiàn)錐體束征。 ④機(jī)制不明，目前認(rèn)為有兩種： 第一，胸段脊髓受壓，主要由于胸椎的退行性病變壓迫脊髓所致； 第二，胸段脊髓受壓后，引起脊髓的動(dòng)脈血供減少，或靜脈淤血或充血，或脊髓動(dòng)脈缺血和靜脈淤血同時(shí)存在，從而使脊髓的微循環(huán)減少。 馬尾源性椎管狹窄間歇性跛行和脊髓源性椎管狹窄間歇性跛行的癥狀學(xué)鑒別要點(diǎn)：
2.腰椎間盤突出 腰椎間盤突出可出現(xiàn)間歇性跛行，以中央型腰椎間盤突出多見，多累及馬尾/神經(jīng)根，這種跛行也稱馬尾源性椎間盤突出間歇性跛行，依據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)，不難區(qū)分。  中央型腰椎間盤突出間歇性跛行特征性癥狀 ①腰痛，多為首發(fā)癥狀。 ②下肢放射痛，多為坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。 ③單下肢無力、麻木，活動(dòng)時(shí)如神經(jīng)壓迫加重，可出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。 ④腰部前屈受限明顯，此與腰椎椎管狹窄前屈時(shí)癥狀緩解具有鑒別意義。 馬尾源性椎管狹窄和腰椎間盤突出兩者所致的間歇性跛行的主要癥狀學(xué)鑒別：
(二)血管源性因素 可致間歇性跛行的血管源性因素主要有下肢或脊髓缺血，下肢缺血可見于閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化和血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的血管狹窄； 而脊髓缺血多見于脊髓血管畸形，包括硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管瘤等導(dǎo)致的脊髓缺血。 下肢和脊髓血管造影是最直接的影像診斷方法。 1.下肢缺血 (1)閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化 腹主動(dòng)脈分為雙側(cè)髂總動(dòng)脈，其分叉處為動(dòng)脈硬化斑塊形成的好發(fā)部位，可引起雙側(cè)髂總動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而引起間歌炸破行，稱主髂動(dòng)脈閉塞綜合征。 下肢缺血也可見于單側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的閉塞。閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化多見于中、大動(dòng)脈的狹窄，發(fā)病人群多為40歲以上的中老年人。  特征性癥狀 ①雙下肢/單下肢間歇性跛行，步行距離隨病程延長改變不明顯，這和神經(jīng)源性間歇性跛行明顯不同。 ②肢體疼痛與位置沒有關(guān)系。 ③疼痛以肢體末端的襪套樣感覺為主，不伴深淺感覺障礙，有麻木、發(fā)涼，甚至足底發(fā)緊感，這和神經(jīng)源性間歇性跛行不同。 ④足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，負(fù)荷試驗(yàn)下肢溫度變低，這和神經(jīng)源性間歇性行不同。 危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血糖、高血脂和吸煙，以吸煙的危害最大。 (2)血栓閉塞性脈管炎 慢性進(jìn)行性動(dòng)脈和靜脈節(jié)段性炎癥病變，內(nèi)膜增生，血管腔內(nèi)血栓形成，造成血管閉塞，導(dǎo)致缺血，甚至壞疽。 主要為中、小動(dòng)脈痙攣和血栓形成造成閉塞，致使局部缺血引起間歇性跛行，多見于20~40歲的青壯年吸煙男性。  特征性癥狀 ①肢體發(fā)作性疼痛及間歇性跛行，病情進(jìn)展，可以出現(xiàn)靜息性疼痛。 ②足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 ③多伴游走性表淺靜脈炎，反復(fù)發(fā)作。 ④趾甲變形，肢體營養(yǎng)障礙、潰爛，出現(xiàn)肢體壞疽，甚至需要截肢，難以治愈。 此外，下肢血管病變引起的間歇性跛行還包括糖尿病足、多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈、原發(fā)性游走性血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等疾病。 2.脊髓缺血 引起間歇性跛行的脊髓缺血主要為脊髓短暫性缺血發(fā)作，但臨床需注意其有進(jìn)展為脊髓梗死的可能。常見于脊髓的硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。  特征性癥狀： 除了脊髓源性椎管狹窄間歇性跛行的特點(diǎn)外，還有： ①多表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端發(fā)作性無力和間歇性跛行。 ②也可表現(xiàn)為僅有自發(fā)性下肢遠(yuǎn)端發(fā)作性無力。 ③嚴(yán)重者可表現(xiàn)為發(fā)作性癱瘓。 ④下肢血管造影無異常，脊髓血管造影可以發(fā)現(xiàn)脊髓血管的異常。 （三）下頜性間歇性跛行和視覺性間歇性跛行 1.下頜性間歇性跛行 下頜性間歇性跛行是指在咀嚼食物的過程中出現(xiàn)下頜的酸痛不適，停止咀嚼后好轉(zhuǎn)。主要見于顳動(dòng)脈炎。 特征性癥狀 ①頜跛行常是首發(fā)癥狀。 ②頭痛，顳動(dòng)脈分布區(qū)嚴(yán)重頭痛和頭皮觸痛。 ③部分患者中晚期累及眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜動(dòng)脈引起視力障礙。  2.視覺性間歇性跛行 視覺性間歇性跛行是指在視力正常、光線非常充足的情況下，視物過程中出現(xiàn)視力明顯下降，休息后好轉(zhuǎn)。主要由眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈狹窄引起的視網(wǎng)膜缺血所致。 特征性癥狀 ①主要表現(xiàn)為視覺間歌性跛行，休息后恢復(fù)正常，重新視物后再次發(fā)作。 ②與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的短暫性缺血發(fā)作及梗死不同，視覺性間歇性跛行和視物、光線相關(guān)性不大。 我們的線下課程，一直秉承“授人以漁”的理念， 讓大家知其然，知其所以然。對診療有整體全面的認(rèn)識(shí)，快速提升診療水平的同時(shí)，還能知道哪里不足，提升有方向，學(xué)習(xí)有方法。通過短時(shí)間付費(fèi)線下課程學(xué)習(xí)，讓自己提高的時(shí)間和精力成本都大大減少。 我們的課程系統(tǒng)的覆蓋了人體疼痛的所有路徑，學(xué)完我們的課程，會(huì)讓你在疼痛和疑難雜癥，診療領(lǐng)域脫穎而出，提升整體競爭力。 我們課程的承諾：支持試聽，不滿意，可退費(fèi)。 下面的是關(guān)于課程大概詳情，想提升的老師，聯(lián)系工作人員，詳細(xì)了解。 |
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