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中國中醫(yī)藥出版社，ISBN 978-7-5132-7087-8
▲ 點(diǎn)擊了解 《AI岐黃——中醫(yī)大腦重癥醫(yī)案集》 該患者第一次來問止中醫(yī)看診是2020年5月份，當(dāng)時是因“喉嚨燒灼感”就診，考慮是反流性食管炎引起的，開了7劑藥，患者吃了3劑藥就好了。
▲ 圖1 2020年12月份，患者再次找到我，問能不能治療甲狀腺結(jié)節(jié)，她說身邊有好幾個親人都有甲狀腺結(jié)節(jié)，有的人甚至已經(jīng)癌變了，讓她有些害怕。于是便讓她把相關(guān)檢查報告發(fā)給我，開始著手治療。
▲ 圖2 01 患者是2020年7月份體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，通過詳細(xì)問診知道患者怕冷情況比較明顯，特別是手腳冷，除此之外還有肩頸酸痛跟喉嚨異物感，月經(jīng)基本正常，就有一個經(jīng)前的乳房脹痛，余無不適。 將相關(guān)癥狀錄入中醫(yī)大腦，大腦給具處方如下。我使用中醫(yī)大腦的智能加減功能，把牡蠣加到30g以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的功效，還加了生附子溫陽散寒、桔梗引藥上行。
▲ 圖3（中醫(yī)大腦） 本診方劑整體藥對結(jié)構(gòu)分析：
▲ 圖4 方劑藥性分析：
▲ 圖5 重要結(jié)構(gòu)符合方劑說明： 根據(jù)問止中醫(yī)學(xué)習(xí)大腦“重要結(jié)構(gòu)符合方劑”的分析，我們可以看得出來這個方劑主要是柴胡桂枝干姜湯、苓朮類方、當(dāng)歸芍藥散、附子劑的合方。 根據(jù)患者的癥狀，我們可以了解為什么中醫(yī)大腦會有這些方劑結(jié)構(gòu)出現(xiàn)。首先，我們看到她有多處的疼痛，包括了肩膀酸痛、頸部酸痛等問題，這些都是和疼痛有關(guān)，又有身冷、畏寒、下焦虛寒、舌淡白胖大有齒痕等表現(xiàn)，可以看得出來這是一個陽虛體質(zhì)明顯的人，于是我們會用四逆湯等附子劑來作為止痛的重要結(jié)構(gòu)。 其次，患者本身有經(jīng)前乳房脹痛、咽喉異物感、甲狀腺結(jié)節(jié)、容易疲累等問題，這屬于肝郁氣結(jié)兼有血虛的病機(jī)，所以中醫(yī)大腦會使用柴胡桂枝干姜湯和當(dāng)歸芍藥散的合方結(jié)構(gòu)。甲狀腺結(jié)節(jié)屬于氣結(jié)的問題，就必須重用軟堅(jiān)散結(jié)的藥，因此醫(yī)者會將牡蠣會用到30g，而牡蠣這味藥也是后世方消瘰丸（牡蠣、玄參、貝母）的主力藥。 02 7劑藥后，患者反饋怕冷稍好轉(zhuǎn)，疲勞感改善。二診繼續(xù)予守方7劑。 三診時，患者反饋怕冷的情況進(jìn)一步改善，唯肩頸不適還是明顯。于是三診時我在原方基礎(chǔ)上增加使用葛根30g，以舒筋通絡(luò)，同時開具問止活血化瘀丸。
▲ 圖6（中醫(yī)大腦） 本診方劑整體藥對結(jié)構(gòu)分析：
▲ 圖7 方劑藥性分析：
▲ 圖8 重要結(jié)構(gòu)符合方劑說明： 醫(yī)者秉承“效不更方”的思維來用方。根據(jù)問止中醫(yī)學(xué)習(xí)大腦“重要結(jié)構(gòu)符合方劑”的分析，我們可以看得出來本方劑和初診方劑的不同點(diǎn)在于加減用藥。初診時，加減用藥是桔梗和生附子，而本診是葛根。 初診用到桔梗和生附子，主要是把重點(diǎn)放在引藥上行和溫陽走通全身的經(jīng)絡(luò)；而本診中使用葛根，主要是用來放松身體緊張的肌肉。 03 四診時，患者反饋怕冷癥狀已經(jīng)沒有了，肩頸也無不適，疲勞感跟喉嚨異物感稍微還留有一些。目前比較突出的問題是皮膚干癢。我考慮患者有血虛風(fēng)燥的情況，遂在原方基礎(chǔ)上加養(yǎng)血藥以養(yǎng)陰潤燥。
▲ 圖9（中醫(yī)大腦） 本診方劑整體藥對結(jié)構(gòu)分析：
▲ 圖10 方劑藥性分析：
▲ 圖11 重要結(jié)構(gòu)符合方劑說明： 醫(yī)者一直保持“效不更方”的原則，每診方劑的基本結(jié)構(gòu)一致，只是會隨著臨床所見在中醫(yī)大腦智能加減的提醒下做不同的單味藥加減。對于這三診的特殊加減，我們列表如下：
第四診的加減用藥有比較大的變化，醫(yī)者使用了桔梗、生地黃、酒白芍和丹參四味藥，主要是希望養(yǎng)陰潤燥，作為長期調(diào)養(yǎng)之用。值得指出的是，生地黃和丹參搭配了當(dāng)歸芍藥散，可滋陰涼血治療皮膚干癢的問題。 我們很高興地看到經(jīng)過前述幾診后，患者的左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)消失，這表示中醫(yī)大腦的治療方案是正確的。 以下我們也列表比較這幾味藥物的主治與應(yīng)用：
04 吃完一個月的藥后，患者就去復(fù)查了，復(fù)查時還跟做B超室的醫(yī)生說了自己甲狀腺結(jié)節(jié)的情況。結(jié)果醫(yī)生找不到左側(cè)甲狀腺的結(jié)節(jié)了，還叫了另外一個醫(yī)生過來幫忙看，真的不見了！患者甲狀腺病變的分級也從3級變成了2級?；颊吆荛_心的把結(jié)果發(fā)過來給我看。后續(xù)可秉法治療，以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)均全部消失。
▲ 圖12 本醫(yī)案之整體分析 ????當(dāng)甲狀腺分泌的甲狀腺素過多的時候就會造成甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。在中醫(yī)的視角里，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)所產(chǎn)生的癥狀屬于脾陽實(shí)且最終造成陰虛火旺；而甲狀腺機(jī)能低下，則是一種陽虛的表現(xiàn)。一般來說，男性較少出現(xiàn)甲狀腺問題，因?yàn)榧谞钕偎睾团缘膭忧樗赜嘘P(guān)，一般男性幾乎不分泌動情素，除非是生理上有女性化傾向的男性，否則一般甲狀腺問題多見于女性。 本案里面的患者遇到的不是甲狀腺激素不平衡的問題，而是長出了甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)與肝陰虛有關(guān)。很多女性在未到更年期前把卵巢子宮切掉，造成了肝陰虛，進(jìn)而會更容易產(chǎn)生甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)婦女肝血不足、肝陰虛，就很容易有這個問題。因此，中醫(yī)大腦在治證時從一開始就采取了滋陰的方劑結(jié)構(gòu)，就是希望能夠補(bǔ)肝血、滋肝陰，進(jìn)而從根源上解決甲狀腺結(jié)節(jié)的問題。 有讀者會疑問，甲狀腺結(jié)節(jié)不應(yīng)該是陰實(shí)證嗎？怎么又會是肝陰虛？這并沒有矛盾。雖然長了結(jié)節(jié)是屬于陰實(shí)證，必須用軟堅(jiān)散結(jié)的藥，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)的本質(zhì)是肝陰虛，一為結(jié)果、一為根源。因此，治療上若只是用散結(jié)的藥而不加養(yǎng)肝陰的藥，就算結(jié)節(jié)暫時消失，但根本性病機(jī)沒有去掉，結(jié)節(jié)還是會復(fù)發(fā)。這就是為何此案中，中醫(yī)大腦計算后選用柴胡桂枝干姜湯同時一定要搭配當(dāng)歸芍藥散的原因。 中醫(yī)大腦在理法方藥的掌握上非常清晰，所以從一開始就制定去實(shí)散節(jié)的方劑結(jié)構(gòu)，并建議使用補(bǔ)血滋陰的單味藥。相信當(dāng)患者另外一邊的甲狀腺結(jié)節(jié)也消失之后，中醫(yī)大腦的治療策略就會偏向于滋陰補(bǔ)血的體質(zhì)調(diào)理工作。通過本案，我們領(lǐng)會到了中醫(yī)大腦治癥的節(jié)奏感，熟悉醫(yī)理細(xì)節(jié)且會針對癥狀提出不同階段的對治策略。中醫(yī)大腦治證次第的智慧會是醫(yī)者在臨床上很好的助力。 · · · END · · · |
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