單位：上海大學(xué)附屬南安市醫(yī)院

周一上午10點(diǎn)左右，一周最忙的時(shí)間點(diǎn)，新同事讓我?guī)兔纯唇Y(jié)果，有個(gè)生化做出來(lái)結(jié)果“怪怪的”，查看報(bào)告發(fā)現(xiàn)結(jié)果顯示總蛋白（TP）107.6g/L，總膽紅素（TBIL）<-5.4umol/L，直接膽紅素（DBIL）<-4.7umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在參考區(qū)間內(nèi)，但是機(jī)器報(bào)警>ABS，乳酸脫氫酶（LDH）：578U/L，機(jī)器報(bào)警報(bào)線(xiàn)性異常。查看機(jī)器維護(hù)記錄，顯示近兩周沒(méi)有修理及維護(hù)保養(yǎng)的情況，儀器運(yùn)行過(guò)程中加樣臂加樣正常，試劑無(wú)換瓶空吸，加樣針干凈無(wú)堵塞，無(wú)故障信息等，查看試劑批號(hào)及室內(nèi)質(zhì)控均在有效期、在控。羅氏生化702有設(shè)置自動(dòng)復(fù)查模式，復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表1。是什么原因?qū)е陆Y(jié)果有負(fù)值，轉(zhuǎn)氨酶復(fù)查結(jié)果差別這么多呢？

表1 項(xiàng)目報(bào)警及復(fù)查結(jié)果

帶著疑問(wèn)，查看HIS系統(tǒng)取得了相關(guān)病史如下：

主訴：乳腺癌術(shù)后要求行血常規(guī)、生化、內(nèi)分泌治療；現(xiàn)病史：乳腺癌根治術(shù)后2周，要求行血常規(guī)、生化、內(nèi)分泌治療；既往史、家屬史：既往體健，否認(rèn)家族乳腺癌病史；過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)；門(mén)診初步診斷：乳房惡性腫瘤個(gè)人史。

病史無(wú)特殊，標(biāo)本結(jié)果出現(xiàn)負(fù)值，總蛋白高，結(jié)果出現(xiàn)負(fù)值，腦海里首先想到會(huì)不會(huì)是標(biāo)本脂濁導(dǎo)致的呢？查看該患者血常規(guī)結(jié)果見(jiàn)圖1，白細(xì)胞（WBC）低于參考值，血紅蛋白正常值，平均血紅蛋白濃度（MCHC）：371g/L升高。

輕度脂血對(duì)血常規(guī)幾乎沒(méi)有影響，中、重度脂血對(duì)血常規(guī)的影響主要是可以導(dǎo)致血紅蛋白（Hb） 、平均血紅蛋白量（MCH）、MCHC、WBC偏高。MCHC是在血常規(guī)結(jié)果審核時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜血干擾的重要指標(biāo)^[1]，血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則中指出：MCHC大于參考范圍上限20 g/L時(shí)應(yīng)檢查樣本是否有脂血、溶血等，而全自動(dòng)血液分析儀在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于0.5×10¹²/L的情況下若MCHC>365 g/L時(shí)會(huì)出現(xiàn)可能存在乳糜血干擾的報(bào)警信息，提示復(fù)檢規(guī)則應(yīng)該重視儀器關(guān)于乳糜血干擾的報(bào)警信息，雖然MCHC尚未超過(guò)參考范圍上限20 g/L，但可能已經(jīng)對(duì)HGB的測(cè)定產(chǎn)生顯著干擾。

圖1患者血常規(guī)結(jié)果

同接診醫(yī)生溝通后，患者現(xiàn)術(shù)后兩周，術(shù)中出血多，現(xiàn)處在術(shù)后化療階段，余無(wú)特殊。標(biāo)本前處理找到原始樣本，標(biāo)本顯示明顯的淡紅色脂血，重度脂濁，見(jiàn)圖2。疑團(tuán)解開(kāi)，這是一例由于乳糜血導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差的患者?；颊甙准?xì)胞低考慮是術(shù)后化療導(dǎo)致；HB、MCH未升高，考慮術(shù)中出血情況，術(shù)后貧血恢復(fù)期。

圖2 患者血清標(biāo)本

標(biāo)本脂濁，是對(duì)全部生化結(jié)果都有影響，所以結(jié)果均不可信嗎？還是僅僅部分結(jié)果有影響？如果全部有影響，那見(jiàn)到脂血標(biāo)本都“一退了之”，讓患者清淡飲食三天再來(lái)抽血？

查找相關(guān)文獻(xiàn)，脂血并不會(huì)對(duì)所有結(jié)果都有影響，項(xiàng)目使用的方法是比濁法和比色法影響較大，其中總蛋白(TP)、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、血糖（GLU）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、淀粉酶（AMY）對(duì)樣本的吸光度影響大，尤其是TBIL、DBIL、TG、UA影響最大^[2]。如電解質(zhì)（NA、K、Cl、CA）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、肌酐（CREA）、尿素氮（UREA）影響不大。

生化結(jié)果出現(xiàn)負(fù)值，由于“標(biāo)本重度脂濁”、標(biāo)本不合格，作為檢驗(yàn)人要該怎么處理標(biāo)本呢，“讓步”檢驗(yàn)后怎么做好結(jié)果解釋工作，還是直接拒收標(biāo)本？直接拒收雖然保護(hù)自己，但是如果病人處在危急重癥的情況，一定需要檢驗(yàn)結(jié)果輔助診斷治療，那實(shí)驗(yàn)室怎么處理呢？

作為基層醫(yī)院，我們實(shí)驗(yàn)室使用最多的處理方法是將血清同生理鹽水稀釋?zhuān)荷睇}水稀釋法是通過(guò)向重度脂血血清中加入一定量的生理鹽水，降低血清中脂質(zhì)成分的比例，稀釋后的血清可以重新進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果再乘以稀釋倍數(shù)即可得到原始濃度。該方法成本低、容易操作，但是存在一定的局限性，生理鹽水稀釋法雖然可以在一定程度上降低脂質(zhì)成分對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾，但并不能完全消除這種干擾，特別是當(dāng)血清中脂質(zhì)成分極高時(shí)，即使進(jìn)行稀釋?zhuān)部赡軣o(wú)法獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。此外，稀釋后的血清樣本可能受到基質(zhì)效應(yīng)的影響，導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)誤差。

使用生理鹽水稀釋法后生化結(jié)果見(jiàn)圖3，備注“標(biāo)本溶血、重度脂濁，結(jié)果請(qǐng)結(jié)合臨床”，并聯(lián)系接診醫(yī)生做了詳細(xì)溝通，取得臨床信任。

圖3 生理鹽水稀釋法后結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室遇到重度脂血的標(biāo)本不要驚慌，總結(jié)其他常見(jiàn)處理重度脂血方法的優(yōu)缺點(diǎn)如下：

1、干化學(xué)法：采用干化學(xué)試劑進(jìn)行檢測(cè)，干化學(xué)分析儀主要采用Kubel-ka-Munk為理論基礎(chǔ)的固相試劑技術(shù)，血清通過(guò)檢測(cè)儀器中的多層薄膜的固相時(shí)，脂濁、血細(xì)胞等物質(zhì)可被攔截下來(lái)，可以有效排除脂質(zhì)成分對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾。但這種方法需要特定的檢測(cè)儀器和試劑，且成本較高。

2、高速離心法：通過(guò)高速離心將血清中的乳糜微粒等脂質(zhì)成分分離出來(lái)，從而得到較為清澈的血清樣本進(jìn)行檢測(cè)。但這種方法可能會(huì)得到溶血標(biāo)本^[3]，并且對(duì)硬件設(shè)施的要求較高，基層醫(yī)院不具備該條件。

3、乙醚抽提法：利用乙醚等有機(jī)溶劑將血清中的脂質(zhì)成分抽取出來(lái)，從而降低脂質(zhì)成分對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾^[4]。但是由于標(biāo)本中加入了其他化學(xué)物質(zhì)，會(huì)對(duì)部分生化檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果造成一定程度的影響。

4、標(biāo)本冷藏法：將從高脂血標(biāo)本中取上層清液放置在冰箱中進(jìn)行保存，冰箱的溫度要控制在1-9℃之間，在冰箱中靜置一天后即可取出進(jìn)行生化測(cè)定，就能有效的降低脂濁對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾。但該方法忽視了生化結(jié)果報(bào)告的時(shí)效性，而且部分生化項(xiàng)目仍然存在干擾。

5、血漿置換法：血漿置換法是通過(guò)將患者的血漿分離出來(lái)，并棄去含有大量脂質(zhì)成分的血漿，然后補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液等置換液，能夠迅速有效地清除血漿中的脂質(zhì)成分^[5]，提高生化檢測(cè)的準(zhǔn)確性。該方法操作復(fù)雜，成本較高，且存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)等。

隨著我國(guó)生活水平的提高，脂質(zhì)紊亂的就診患者逐漸增多，標(biāo)本出現(xiàn)脂濁現(xiàn)象常有發(fā)生，檢驗(yàn)工作中遇到脂血，不應(yīng)該簡(jiǎn)單地“拒收”了之，需要根據(jù)科室的具體條件，制定處理措施，積極同臨床溝通，并將處理方法具體歸納總結(jié)。若能在短時(shí)間將最準(zhǔn)確的結(jié)果發(fā)送臨床，不僅能給臨床提供反饋，還能指導(dǎo)檢驗(yàn)科接下來(lái)制定應(yīng)對(duì)措施。開(kāi)展相關(guān)工作并不難，只要在日常工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，溝通尋找答案，拓展知識(shí)面，就能為此類(lèi)工作提供初步指導(dǎo)。