連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種用于急性腎損傷等危重癥患者的體外血液凈化方法，其治療效果受到體外循環(huán)血流速度的影響。低血流速度與CRRT回路凝血、治療中斷顯著相關(guān)，而血流速度過快則可能導(dǎo)致回路壓力過高，同樣會影響治療效果。目前CRRT最佳回路血流速度仍未明確，且治療應(yīng)考慮到不同人群的需求；如何設(shè)置不同治療場景下的血流速度仍是亟待解決的問題。本文針對CRRT中血流速度的研究現(xiàn)狀和展望進(jìn)行綜述，旨在為臨床實踐和后續(xù)研究提供參考。

連續(xù)性腎臟替代治療；血流速度；凝血；溶質(zhì)清除

      CRRT回路壽命受到血流速度的顯著影響。DUNN等研究發(fā)現(xiàn)，血流速度低于200 mL/min時，回路及濾器壽命明顯縮短，然而進(jìn)一步將血液流速提高至300 mL/min以上時，回路濾器的中位壽命也隨之下降。過低的血流速度會增加回路和濾器凝血事件的發(fā)生風(fēng)險，而過高的血流速度將導(dǎo)致回路內(nèi)部的壓力增大，亦會縮短體外循環(huán)的使用壽命。尤其在血管通路功能較差時，較高的血流速度可能會觸發(fā)壓力警報，使治療中斷，導(dǎo)致凝血風(fēng)險升高。向泳燕等的系統(tǒng)評價聚焦于CRRT過程中影響體外循環(huán)壽命的非抗凝危險因素，同樣發(fā)現(xiàn)低血流速度會使凝血風(fēng)險增加，而高血流速度會引起動脈壓極端負(fù)值。低血流速度同時也與計劃外的CRRT中斷密切相關(guān)。然而，一項關(guān)于兒童CVVHDF回路凝血影響因素的研究表明，血流量與過早凝血無關(guān)，但該研究測量的是CRRT開始時的血流速度，未考慮中途血流量調(diào)整的情況，且僅納入26例患者的79個回路，有一定局限性。唐前容等的研究發(fā)現(xiàn)，在局部枸櫞酸抗凝CRRT中血流速度的增加會縮短濾器壽命，這和血流速度加大后游離鈣與枸櫞酸結(jié)合不充分有關(guān)。SANSOM等的研究對比了接受CVVHD（血流速度100~130 mL/min）和CVVHDF（血流速度200~250 mL/min）的兩組患者，發(fā)現(xiàn)低血流速度的CVVHD能夠有效降低壓力警報的發(fā)生頻率，從而減少由于血泵停止運(yùn)作導(dǎo)致的凝血。FEALY等的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)CRRT期間，250或150 mL/min的血流速度對回路壽命的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。上述研究結(jié)果提示，血流速度對CRRT體外循環(huán)回路壽命的影響尚無定論。各項研究設(shè)置的CRRT模式、抗凝策略及血流速度等異質(zhì)性較大，今后有待開展大型前瞻性試驗進(jìn)行針對性的研究。

      在CVVH模式下，高血流速度通過提高跨膜壓力、增強(qiáng)溶劑拖拽效應(yīng)提升溶質(zhì)清除率；對于CVVHD模式，高血流速度能夠提高血液和透析液之間的濃度梯度、減少血液停留時間，從而加快血液中溶質(zhì)，尤其是小分子溶質(zhì)的彌散清除。KOH也發(fā)現(xiàn)通過增大血流速度能夠顯著提高CVVH前稀釋模式下的溶質(zhì)清除率，尤其是在體型較大的患者中和目標(biāo)血漿清除率較高的情況下。RELTON等在超濾量最小化、透析液速度保持為33.3 mL/min的情況下，測定了CVVHD中彌散性溶質(zhì)（尿素、肌酐和磷酸鹽）清除率的血流依賴性。該研究納入了聚丙烯腈（AN69）、聚丙烯腈-三腈（PAN）和聚酰胺（PA）三種血液濾器，發(fā)現(xiàn)PA組的溶質(zhì)清除率不受血流速度的影響，而AN69和PAN組的溶質(zhì)清除率在血流速度50~100 mL/min范圍內(nèi)隨著血流速度的增大有小幅升高，但在血流速度>100 mL/min時無進(jìn)一步升高。這表明血流速度在一定范圍內(nèi)與溶質(zhì)清除率有關(guān)，但其影響程度還受到其他因素的制約。FEALY等的研究則發(fā)現(xiàn)在CVVH或CVVHDF中，與低血流速度（150 mL/min）相比，高血流速度（250 mL/min）并不會改善小分子溶質(zhì)（尿素、肌酐）的清除率。因此，血流速度的升高對溶質(zhì)清除率的提升可能具有潛在作用，但其影響并非簡單的線性關(guān)系，不同模式、不同濾器以及不同患者的個體差異可能都會對兩者的相關(guān)性造成影響。

      在較早的CAVH研究中，血壓與血流速度之間、血流速度與濾過速度之間均呈線性關(guān)系，但當(dāng)血流速度低于90 mL/min時，濾過速度可能不再受血流速度的影響。一項利用動物模型評估CRRT超濾效果的實驗發(fā)現(xiàn)，超濾量與血流速度有關(guān)，高血流量組比低血流量組能產(chǎn)生更大的超濾量。在受血泵驅(qū)動的CVVH模式下，血流速度和上述參數(shù)的關(guān)系與CAVH模式存在較大差異。血流速度的增大將使濾器的濾過分?jǐn)?shù)降低，同時也會使前稀釋CRRT的溶質(zhì)清除率顯著升高。此外，血流速度也影響著其他參數(shù)的設(shè)置，例如，在局部枸櫞酸抗凝CRRT中，枸櫞酸的輸注速度只有與血流速度相耦合，才能保持體外回路中枸櫞酸濃度的穩(wěn)定，保證枸櫞酸與游離鈣離子的充分絡(luò)合。在系統(tǒng)性抗凝策略中，肝素化程度與血流量有關(guān)：血流量越大，所需的肝素化程度越低。

      CRRT的抗凝管理指南推薦成人患者行無抗凝CRRT時的血流量應(yīng)>200 mL/min，而局部枸櫞酸抗凝CRRT時應(yīng)綜合考慮枸櫞酸用量和血流速度的設(shè)置，使濾過后鈣離子濃度保持在0.25~0.40 mmol/L。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2021版血液凈化操作規(guī)范推薦CVVH、CVVHD、CVVHDF的血流速度為50~200 mL/min。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)抗凝方式、目標(biāo)血漿清除率、超濾分?jǐn)?shù)和血細(xì)胞比容等對血流速度進(jìn)行調(diào)整。雖然100~150 mL/min的血流速度設(shè)定在CRRT中并不罕見，但CLARK等建議在前稀釋CVVH模式中應(yīng)用較高的血流速度（≥250 mL/min），在實現(xiàn)有效的CRRT治療劑量［35~45 mL/（h·kg）］治療的同時，兼顧對超濾分?jǐn)?shù)的控制（<30%）。VERMA等建議在導(dǎo)管功能允許的情況下，CVVH最佳血流速度控制在150~250 mL/min。王云燕等則推薦CVVH模式的血流速度應(yīng)控制在180~250 mL/min。在CVVHD中，當(dāng)血流速度高于透析液流速3~5倍時，透析液流出物中的溶質(zhì)濃度已接近血液中的濃度而達(dá)到平衡，此時進(jìn)一步增加血流速度無法改善治療效果。

      抗凝策略的選擇也是設(shè)置成人CRRT血流速度時應(yīng)考慮的因素。在使用枸櫞酸抗凝的患者中，較低的血流速度有助于減少枸櫞酸的用量，避免枸櫞酸蓄積導(dǎo)致的不良代謝效應(yīng)，同時可以維持較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)，提高治療的安全性。DUNN等的研究認(rèn)為在系統(tǒng)性肝素抗凝CRRT時，最佳血流速度應(yīng)在250~300 mL/min，其至少設(shè)定為200 mL/min。對于采用無抗凝方式的高出血風(fēng)險患者，最佳血流速度的相關(guān)研究較少。目前的幾項研究多將血流速度設(shè)置為150~200 mL/min，更高血流速度對濾器和回路壽命的影響仍有待研究。

      《連續(xù)性血液凈化在兒童危重癥應(yīng)用的專家共識》中推薦兒童CRRT血流速度為3~10 mL/(kg·min)，小嬰兒的血流速度可達(dá)到10~12 mL/(kg·min)。對兒童CRRT血流速度的設(shè)置應(yīng)更加謹(jǐn)慎，因為CRRT濾器不僅能夠清除有害物質(zhì)，也可能引起部分營養(yǎng)物質(zhì)的損失。特別是對于基礎(chǔ)代謝率較高的兒童患者，其對營養(yǎng)的需求也很大，因此，血流速度的提高可能對兒童的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響。WERNER等通過體重（12.2±1.3） kg的動物模型評估了兒童CVVH的功能，推薦兒童CRRT的血流速度應(yīng)設(shè)為10 mL/(kg·min)。SUTHERLAND等則針對不同年齡段組別的血流速度提出了建議：新生兒和小嬰兒CRRT血流速度為30~80 mL/min，10~20 kg兒童血流速度范圍為50~100 mL/min，較大兒童為100~150 mL/min，青少年為150~250 mL/min。KAEMPFEN等發(fā)現(xiàn)在更快的CRRT血流速度［中位數(shù)12.5 mL/(kg·min)］下，兒童患者依然能夠耐受。目前有關(guān)兒童CRRT血流量參考范圍的循證證據(jù)仍然有限，尤其是缺乏大樣本量的臨床研究和對長期效果的評價；未來的研究需要進(jìn)一步驗證不同血流速度設(shè)置對兒童CRRT治療效果和營養(yǎng)狀況的影響。

      在一定的驅(qū)動力下，血流速度與濾器的阻力呈負(fù)相關(guān)：較低的阻力容易實現(xiàn)較高的血流速度，而阻力與濾器的幾何形狀和膜材料有關(guān)。在標(biāo)準(zhǔn)體外條件下，盡管雙腔透析導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑都會影響阻力大小，但內(nèi)徑對阻力具有主導(dǎo)性影響，較大內(nèi)徑的導(dǎo)管通常能較好地滿足CRRT所需血流速度。在動物研究中，無論是在50 mL/min還是在99~100 mL/min的血流速度下，直型導(dǎo)管對血流的阻力均小于彎曲型導(dǎo)管。GILMORE等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)不同血管通路導(dǎo)管的類型和血流速度有關(guān)。HARADA等認(rèn)為導(dǎo)管置入方法不當(dāng)可能與血流速度不足的發(fā)生相關(guān)，且身高較矮的患者可能插入的血管通路更深，但在納入患者體型特征、導(dǎo)管位置（頸靜脈置管插入15 cm，股靜脈置管插入12~30 cm）、插管醫(yī)生等因素后，尚未發(fā)現(xiàn)與血流速度降低顯著相關(guān)的變量。目前對于血管通路導(dǎo)管的類型、插入位置、置管深度對血流速度影響的研究較少。既往CAVH模式的血流速度存在較大波動，即使是較小的回路擾動（導(dǎo)管角度變化、管道輕微彎曲）也可能導(dǎo)致血流速度和濾過壓力迅速下降，但在基于血泵驅(qū)動的CVVH等模式下，上述因素對血流速度的影響顯著減小。

      在CRRT臨床實踐中，血流速度是一個人為設(shè)定的參數(shù)，但實際的血流速度是否能“所設(shè)即所得”仍有待驗證。在體外研究中，如果血泵轉(zhuǎn)速恒定，理論上可以根據(jù)濾器的幾何形狀、膜的特性和血液黏度來預(yù)測血流速度，但實際測得的血流阻力往往大于預(yù)測值，而血流速度也小于設(shè)定值。AKCAHUSEYIN等根據(jù)濾器制造商提供的規(guī)格和血液黏度預(yù)測血液濾器阻力，發(fā)現(xiàn)其實測值也高于預(yù)測值，因此利用儀器連續(xù)測量是監(jiān)測血流速度的準(zhǔn)確方法。CRRT設(shè)備對血流速度下降的監(jiān)測可能不夠敏感，例如BALDWIN等通過設(shè)定CRRT機(jī)器參數(shù)將血流速度控制在200 mL/min，使用微型超聲多普勒裝置連續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)血流，將血流速度減少定義為血流速度低于設(shè)定的舒張期流速（83 mL/min）的20%~100%，發(fā)現(xiàn)即使有一些CRRT體外循環(huán)血流速度顯著減小，但機(jī)器仍無任何警報；在不同ICU中，這種檢測所得血流速度和設(shè)定血流速度不一致的情況較為普遍。這類現(xiàn)象可能與蠕動泵控制血流的方式、血流速度監(jiān)測僅報告某一時間流量的平均值以及血泵報警機(jī)制有關(guān)。未檢測到的血流速度減小可能成為回路凝血的危險因素，甚至比常見的凝血危險因素對回路壽命的影響更大。此時，CRRT體外循環(huán)回路凝血可能并不是因為抗凝作用不足，而是因為“隱性”的血流速度不足；在此情況下，如果盲目增大抗凝劑的用量，反而可能導(dǎo)致凝血功能障礙、出血等不良后果。