連續(xù)性腎替代治療（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持續(xù)24 h或接近24 h的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。隨著治療理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，CRRT對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的重癥患者而言，不單純只是對(duì)受損腎臟的替代治療，更多的是作為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）合并其他臟器功能障礙時(shí)的一種重要支持手段^[1]。毋庸置疑，CRRT規(guī)范化治療是CRRT療效保證的前提，也是同質(zhì)化CRRT管理的必要條件。為進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師依據(jù)患者的具體病情，選擇恰當(dāng)?shù)难簝艋绞?，制定?guī)范化的血液凈化方案，本文制定了CRRT規(guī)范化治療流程（圖1），具體包括以下4步。

一、評(píng)估患者是否需要實(shí)施CRRT

對(duì)是否需要實(shí)施CRRT進(jìn)行評(píng)估是CRRT規(guī)范化治療流程的第一步，評(píng)估內(nèi)容主要包括評(píng)估有無(wú)行CRRT治療的適應(yīng)證、禁忌證和開(kāi)始實(shí)施CRRT治療的時(shí)機(jī)。CRRT適應(yīng)證^[2,3]包含以下幾個(gè)方面。

（一）絕對(duì)指征

通常包括對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的容量過(guò)負(fù)荷，如急性肺水腫等；嚴(yán)重的高鉀血癥（>6.5 mmol/L）或血鉀迅速升高伴心臟毒性；嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）。

（二）相對(duì)指征

1．腎性指征：

當(dāng)AKI患者不能耐受液體平衡和代謝物波動(dòng)時(shí)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）合并腦水腫、顱高壓的AKI患者。

2．非腎性指征：

如頑固性液體過(guò)負(fù)荷、感染性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、急性肝功能衰竭、嚴(yán)重溶瘤綜合征、熱射病等。

CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法建立合適的血管通路、嚴(yán)重的凝血功能障礙、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血（特別是顱內(nèi)出血）。但上述均為相對(duì)禁忌證，當(dāng)凝血功能障礙或活動(dòng)性出血的患者存在緊急CRRT指征時(shí)，仍可通過(guò)采取無(wú)肝素抗凝或枸櫞酸局部抗凝等方式進(jìn)行CRRT治療。針對(duì)何時(shí)開(kāi)始CRRT治療，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)^[4]，我們可以借鑒第17屆急性疾病質(zhì)量倡議（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）會(huì)議上達(dá)成的共識(shí)意見(jiàn)^[5]：當(dāng)代謝和液體管理需求超出腎臟能力，就需要考慮急性腎替代治療（acute renal replacement therapy，ARRT），腎臟功能的需求由溶質(zhì)及液體負(fù)荷、病情的嚴(yán)重程度和非腎性合并癥所決定，當(dāng)然腎臟功能的'需求-能力'不匹配也是動(dòng)態(tài)變化的，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。借鑒這個(gè)共識(shí)，筆者制定了以下的一個(gè)評(píng)估流程：對(duì)于任何一例收住ICU的重癥患者，首先都應(yīng)該優(yōu)化容量、通過(guò)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分來(lái)判斷疾病嚴(yán)重程度，評(píng)估有無(wú)AKI風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血清肌酐、尿量來(lái)早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI。然后通過(guò)評(píng)估患者腎臟功能的'需求-能力'之間的差距來(lái)決定開(kāi)始實(shí)施CRRT的時(shí)機(jī)。一般，先判斷有無(wú)行CRRT的絕對(duì)指征，如有上述絕對(duì)指征，應(yīng)立即開(kāi)始CRRT治療；如無(wú)絕對(duì)指征時(shí)，首先應(yīng)該優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化容量、調(diào)整治療藥物劑量等治療，同時(shí)評(píng)估容量復(fù)蘇反應(yīng)、評(píng)估病情嚴(yán)重程度及密切監(jiān)測(cè)AKI有無(wú)進(jìn)展，若出現(xiàn)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)、病情加重、AKI進(jìn)展時(shí)并出現(xiàn)以下任一情況（如液體過(guò)負(fù)荷加重、血鉀>6.0 mmol/L、持續(xù)pH<7.2、持續(xù)少尿（24 h尿量<500 ml）引起液體過(guò)負(fù)荷、能為CRRT改善的非腎臟功能障礙加重、明顯的溶質(zhì)過(guò)負(fù)荷）可考慮啟動(dòng)CRRT治療。當(dāng)然在臨床實(shí)踐中，除患者病情外，何時(shí)開(kāi)始CRRT還應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、治療習(xí)慣、患者經(jīng)濟(jì)狀況等因素。

二、開(kāi)具CRRT處方

對(duì)評(píng)估后需要實(shí)施CRRT的患者開(kāi)具CRRT處方是CRRT規(guī)范化治療流程的第二步。精準(zhǔn)的CRRT處方應(yīng)根據(jù)患者的需要和生理目標(biāo)制定^[6]，所以開(kāi)具CRRT處方首先是要設(shè)定該患者的治療目標(biāo)，包括容量、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿水平及其他（如體溫控制等），然后根據(jù)目標(biāo)選擇相應(yīng)的治療模式。目前臨床上常用的CRRT模式有緩慢持續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）等。通常根據(jù)治療目標(biāo)和治療模式特點(diǎn)選擇合適的模式^[7]，如SCUF以清除水分為主，適用于心力衰竭及單純?nèi)萘控?fù)荷過(guò)重的患者，CVVH通過(guò)對(duì)流清除中、小分子溶質(zhì)的能力均較強(qiáng)，是最常用的模式，CVVHDF除對(duì)流清除外，還通過(guò)彌散增加小分子物質(zhì)的清除，常適用于膿毒癥高代謝癥候群患者，CVVHD僅僅通過(guò)彌散清除小分子物質(zhì)，臨床上不常用。

CRRT處方具體內(nèi)容應(yīng)包括血管通路建立的部位、CRRT濾器的選擇、置換液/透析液的選擇、抗凝方案的制定、治療劑量及初始治療參數(shù)的設(shè)置等。

（一）血管通路

良好的血管通路能夠提供恒定有效的血流量，是順利進(jìn)行CRRT的前提及基本保證。重癥患者行CRRT治療通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，臨時(shí)中心靜脈通路為首選，根據(jù)KIDGO指南推薦意見(jiàn)^[8]，CRRT時(shí)血管通路選擇依次為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈首選，股靜脈次選，左側(cè)頸內(nèi)靜脈第三選擇，因易發(fā)生血管狹窄，KIDGO指南不建議在AKI 3期患者選擇鎖骨下靜脈置管。

（二）CRRT濾器選擇

濾器是血液凈化裝置中最重要的組成部分，濾器的濾過(guò)膜是CRRT時(shí)物質(zhì)交換的直接界面，所以濾器是決定治療效果和避免不良反應(yīng)的關(guān)鍵因素。原衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》^[9]推薦CRRT時(shí)要求使用能夠較高水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)、具有足夠的超濾系數(shù)（通常≥50 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）及血液相容性好的合成膜濾器，并根據(jù)患者體表面積選擇合適的濾器膜面積。如果應(yīng)用于膿毒癥性AKI時(shí)，可選擇具有一定吸附功能的濾器，如AN69膜，濾器膜的吸附能力具有飽和性，要增加吸附清除溶質(zhì)，應(yīng)定期更換濾器（12~24 h）。

（三）置換液/透析液的選擇

置換液/透析液的成分應(yīng)當(dāng)盡可能地接近人體的細(xì)胞外液，并根據(jù)治療目標(biāo)做個(gè)體化調(diào)節(jié)，如應(yīng)盡量減少置換液/透析液與血漿的鈉離子濃度差，從而避免高鈉或低鈉血癥時(shí)過(guò)快糾正，造成對(duì)組織細(xì)胞的損傷。一般認(rèn)為高血鈉時(shí)，血鈉下降最大速度為0.5~0.7 mmol/（L·h）或每天血鈉下降不超過(guò)原值的10%。當(dāng)患者存在高鉀血癥時(shí)，采用無(wú)鉀置換液/透析液等。置換液中的堿基主要有乳酸鹽、檸檬酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽，對(duì)重癥患者而言，碳酸氫鹽常作為置換液堿基的首選，因?yàn)槠渌呔枰诟闻K中代謝生成碳酸氫鹽，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜選用。置換液目前有成品化和自配兩種，為了節(jié)約人力成本和減少污染，現(xiàn)指南推薦有條件盡可能地選擇成品化的置換液。

（四）抗凝方案的制定

首先評(píng)估患者的凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)患者凝血功能、有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗凝策略^[8]，如全身抗凝、局部抗凝或無(wú)抗凝。對(duì)于凝血功能無(wú)明顯障礙，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝或局部枸櫞酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持續(xù)給藥；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×10⁹/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio）>2、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）>60 s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血的患者，可采用局部枸櫞酸抗凝；對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者又無(wú)條件實(shí)施局部抗凝時(shí)，可采取無(wú)抗凝策略。

（五）治療劑量的設(shè)定

CRRT劑量表示單位時(shí)間內(nèi)從血液里清除溶質(zhì)的量，通常用單位時(shí)間內(nèi)單位體重的廢液流量［mL/（kg·h）］來(lái)表示。2012年KDIGO AKI指南^[8]推薦20~25 ml/（kg·h），但通常在臨床工作中應(yīng)考慮到處方劑量和實(shí)際交付劑量的差別，包括前稀釋的影響及CRRT暫停所引起的實(shí)際交付劑量的減少，故實(shí)際臨床工作中設(shè)定處方劑量為25~30 ml/（kg·h）。CRRT常規(guī)處方劑量應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，需要根據(jù)患者的需求進(jìn)行調(diào)整。

（六）初始治療參數(shù)的設(shè)置。

1．血流速（blood flow rate，BFR）：

一般設(shè)置為100~200 ml/min，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可從50~100 ml/min開(kāi)始，逐步上調(diào)BFR；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以將BFR設(shè)置為150~200 ml/min。

2．超濾率（ultrafiltration rate，UFR）：

是指單位時(shí)間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量，即單位時(shí)間內(nèi)單位體重的廢液流量，單位為ml/（kg·h）。

3．凈脫水速率：

首先根據(jù)患者容量狀況、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否確立當(dāng)天容量管理目標(biāo)（總體負(fù)平衡、總體零平衡或總體正平衡）及目標(biāo)平衡量；然后列出當(dāng)天的總?cè)肓浚òㄑa(bǔ)充的晶體、膠體、血液制品、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)以及其他治療所需的液體量）和預(yù)計(jì)的總出量（包括尿量、各種引流管的丟失以及胃腸道的丟失量，通常參考前一天的各種出量）。最后根據(jù)公式計(jì)算凈脫水量和凈脫水率，凈脫水量=目標(biāo)平衡量＋（總?cè)肓浚偝隽浚瑑裘撍俾?凈脫水量/擬進(jìn)行CRRT的時(shí)間。

4．置換液流速（replacement flow rate，RFR）：

根據(jù)患者的目標(biāo)UFR，結(jié)合患者的血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、上機(jī)后的BFR計(jì)算RFR。RFR=目標(biāo)UFR×體重-凈脫水速率。例如對(duì)于70 kg的患者，目標(biāo)UFR為30 ml/（kg·h），根據(jù)患者容量狀態(tài)等，擬CRRT凈脫水速率為100 ml/h，則RFR（ml/h）=30 ml/（kg·h）×70 kg-100 ml/h=2000 ml/h。

5．稀釋方式：

根據(jù)置換液補(bǔ)充途徑分為前/后稀釋。前稀釋法即置換液在濾器前輸入，可降低血液黏滯度，降低濾器內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進(jìn)入濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果使得溶質(zhì)清除率下降。置換液在濾器后輸入即為后稀釋法，因經(jīng)過(guò)濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋?zhuān)宄矢?，但超濾時(shí)增加了濾器血液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血，限制了實(shí)際UFR，故選擇后稀釋時(shí)，濾過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F）應(yīng)小于25%，其中FF=單位時(shí)間內(nèi)濾出量/流經(jīng)濾器的血漿流量。為了克服二者的缺點(diǎn)，目前臨床上多使用前?。笙♂尩幕旌闲拖♂尫椒āＰ蠧VVH時(shí)，通常前后稀釋比1:1，當(dāng)行CVVHDF時(shí)，在充分抗凝的前提下，建議選擇后稀釋的方式。

6．透析液流速（dialysate flow rate，DFR）：

通常建議DFR為20 ml/（kg·h）。

7．抗凝劑量：

肝素為負(fù)荷劑量1000~3000 IU靜脈滴注，然后以5~15 IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。低分子肝素為負(fù)荷劑量15~25 IU/kg，以后靜脈維持劑量5~10 IU/（kg·h）。局部枸櫞酸抗凝時(shí)，在濾器前輸注4%枸櫞酸三鈉（136 mmol/L），為了達(dá)到有效抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸櫞酸根濃度到達(dá)4~6 mmol/L，在濾器后補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補(bǔ)充CRRT治療時(shí)通過(guò)濾器清除的鈣劑。

三、CRRT治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)管理和參數(shù)調(diào)整

CRRT治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)管理是CRRT規(guī)范化治療流程的第三步，通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)定的治療目標(biāo)來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整CRRT處方^[6]，從而使得治療達(dá)成盡可能地接近處方。

1．容量監(jiān)測(cè)與管理：

根據(jù)各個(gè)單位實(shí)際情況，選擇合理的容量監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)，如臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，S_cvO₂）、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（arteriovenous partial pressure of carbon dioxide，P_a-cvCO₂）和重癥超聲評(píng)估下腔靜脈寬度和呼吸變異度等對(duì)患者的容量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及液體清除的耐受性，至少4~6 h（必要時(shí)每小時(shí)）進(jìn)行一次評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)和治療參數(shù)^[10]。

2．溶質(zhì)清除的監(jiān)測(cè)：

至少24 h監(jiān)測(cè)血清中尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和超濾液中尿素氮（filtration urea nitrogen，F(xiàn)UN）水平來(lái)評(píng)估CRRT時(shí)小分子物質(zhì)的清除效果，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整治療劑量。同時(shí)通過(guò)計(jì)算FUN/BUN來(lái)評(píng)估濾器的有效性。

3．電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)：

每4~6小時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈉、碳酸氫根水平，至少每24小時(shí)檢測(cè)血鎂、血磷水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整置換液/透析液配方。

4．凝血監(jiān)測(cè)：

根據(jù)不同的抗凝方式，檢測(cè)不同的指標(biāo)。肝素抗凝，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，維持APTT在正常值的1.5~2倍；也可以監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），維持在200~250 s。低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性，維持在0.25~0.35 IU/ml。枸櫞酸局部抗凝^[11]，須同時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后及體內(nèi)離子鈣濃度，使濾器后的離子鈣濃度維持在0.2~0.4 mmol/L，血清離子鈣濃度維持在1.0~1.2 mmol/L，根據(jù)濾器后的離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸劑量，根據(jù)體內(nèi)血清離子鈣濃度調(diào)整氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液劑量，測(cè)總鈣q12 h~qd（與系統(tǒng)血清離子鈣同時(shí)點(diǎn)采血），要求總鈣≤3 mmol/L，總鈣/離子鈣≤2.5，以監(jiān)測(cè)有無(wú)枸櫞酸蓄積。無(wú)抗凝時(shí)，主要檢查濾器凝血情況和依據(jù)跨膜壓、濾器前壓等幫助判斷。

四、CRRT停止時(shí)機(jī)評(píng)估

對(duì)CRRT患者每日評(píng)估停止時(shí)機(jī)是CRRT規(guī)范化治療流程的第四步，當(dāng)腎臟功能已經(jīng)恢復(fù)到足以降低需求-能力失衡達(dá)到預(yù)期水平或總體治療目標(biāo)已經(jīng)完成時(shí)，可以考慮撤機(jī)^[5]。因此評(píng)估內(nèi)容包括患者需要上CRRT治療的原因有沒(méi)有解除，CRRT治療的目標(biāo)有沒(méi)有達(dá)到，監(jiān)測(cè)肌酐、尿量和腎臟損傷的生物標(biāo)志物來(lái)動(dòng)態(tài)了解患者的腎功能恢復(fù)情況^[11]。一般認(rèn)為患者CRRT治療目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到，每天尿量無(wú)利尿劑使用≥400 ml或利尿劑使用下達(dá)2300 ml，可停止CRRT治療^[13]。當(dāng)然對(duì)需要多種器官支持治療的患者撤離CRRT還需與其他治療合并考慮。

CRRT在重癥患者臨床救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用，但CRRT的復(fù)雜性、重癥患者個(gè)體化的特點(diǎn)，共同決定了只有建立切實(shí)可行的規(guī)范化治療流程才足以保證CRRT臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行。所以在CRRT的臨床實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格遵循上述CRRT規(guī)范化治療流程，依據(jù)患者的具體病情，開(kāi)展規(guī)范化的CRRT治療。同時(shí)，該規(guī)范化的CRRT流程也使得CRRT的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及CRRT的同質(zhì)化管理成為可能。

CRRT規(guī)范化治療流程

在線(xiàn)出版日期：2018-09-28

引用本文:  楊向紅,張麗娜, 胡波, 等.  連續(xù)性腎替代治療規(guī)范化治療流程[J/CD] . 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2018,4(0): E034-E034.