整理：楊雅閣，郭亞民，喻剛

某男，49歲。

初診2024年1月2日。乙肝史，2023年11月6日因肝癌行肝葉部分切除，12月18日介入治療，肝功能損傷，近無明顯不適，口中和，臥位時(shí)肝區(qū)不適，后背易汗出，盜汗，大便如常，眠差，小便如常，夜尿0-1行；苔白，脈細(xì)弦。

辨六經(jīng)為少陽陽明合病。

辨方證為柴胡加龍骨牡蠣去鉛黃加茵丹湯證。

處方：柴胡12g，黃芩10g，姜半夏60g，黨參10g，炙甘草6g，茵陳15g，丹參18g，茯苓15g，桂枝10g，生龍牡各15g，自加生姜3片、大棗4枚。 

二診2024年1月30日。1月11日始靶向藥治療，盜汗已，心下痞，腹脹，晚上矢氣多，眠差（3點(diǎn)多起夜后難以入眠），后背汗出不明顯。

上方去生龍牡、桂枝，加陳皮30、枳實(shí)10。 

三診2024年3月5日。心下痞及睡淺稍有好轉(zhuǎn)，腹脹改善，大便如常；苔白，脈細(xì)弦。

辨六經(jīng)為少陽陽明太陰合病。

辨方證為小柴胡合茯苓飲加茵丹湯證。

處方：柴胡12g，黃芩10g，姜半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，陳皮30g，茵陳15g，丹參30g，枳實(shí)10g，茯苓15g，生白術(shù)15g，自加生姜3片、大棗4枚。 

四診2024年5月7日。肝癌術(shù)后半年，靶向藥治療，服中藥半年?，F(xiàn)肝功能正常，血小板較低，有時(shí)心下痞滿，眠好轉(zhuǎn)，大便日2-3行，偶有盜汗，臥位肝區(qū)無不適，口中和；苔白，脈細(xì)弦。

辨六經(jīng)為太陰病。

辨方證為理中加豆歸苓湯證。

處方：黨參10g，炮姜10g，生白術(shù)18g，炙甘草6g，茯苓12g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g。

五診2024年7月16日?？谥泻停缚诩?，無明顯腹脹，盜汗輕，大便日2行；苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

辨方證為桂甘龍牡合腎著加半夏湯證。

處方：桂枝10g，炙甘草6g，生龍牡各14g，姜半夏30g，炮姜10g，蒼術(shù)10g，茯苓12g。（囑沒有癥狀，可不吃中藥。）

六診2024年11月12日。肝癌術(shù)后一年，肝硬化肝內(nèi)結(jié)節(jié)，鼻炎（嗜酸性粒細(xì)胞高，癥狀不明顯），心動(dòng)過緩。除大便日二行，易腹瀉外（靶向藥反應(yīng)），他癥無明顯不適；口中和，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弦緩。

辨六經(jīng)為少陰陽明太陰合病。

辨方證為四逆加桂茵丹湯證。

處方：桂枝10g，炙甘草6g，炮姜10g，白附片15g，丹參30g，茵陳15g。

七診2025年1月21日。1月2日停用靶向藥。自感正常，口中和，飲水多，食后有時(shí)噯氣，矢氣多，手心熱，足汗出，眠差半夜易醒，小便偏黃，受涼易流涕，噴嚏；苔薄潤(rùn)，脈細(xì)弦。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

辨方證為五苓散加茵丹參姜薏湯證。

處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓10g，澤瀉12g，蒼術(shù)10g，茵陳15g，丹參18g，炮姜10g，生薏苡仁30g。

八診2025年4月15日。肝功大致正常，血小板低有好轉(zhuǎn)（111/125）。眠差（5-7小時(shí)），半夜醒后不易入睡，易腹瀉（吃靶向藥時(shí)），近日1行或2行，飲水多，無口渴，噯氣不明顯，矢氣多，手心熱已，膝蓋涼，近噴嚏流涕不明顯。夜尿1行；苔白潤(rùn)，脈細(xì)弦左寸浮。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。

辨方證為五苓散加茵丹姜夏陳湯證。

處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓10g，澤瀉12g，蒼術(shù)10g，茵陳15g，丹參18g，炮姜10g，姜半夏30g，陳皮30g。 

按：初診患者術(shù)后見肝區(qū)不適、盜汗、眠差、脈細(xì)弦，屬半表半里陽證，兼陽明里熱逼津外出。選柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹、大黃，加茵陳、丹參清利濕熱、活血養(yǎng)肝，生龍牡潛鎮(zhèn)安神止汗。

二至三診，靶向藥致腹脹、矢氣、心下痞，提示太陰里虛濕滯，故去龍牡、桂枝，加陳皮、枳實(shí)理氣化濕；以小柴胡湯調(diào)和少陽，合外臺(tái)茯苓飲兼顧太陰，體現(xiàn)“病傳太陰，隨證轉(zhuǎn)方”思路。

四至五診（太陰病轉(zhuǎn)太陽太陰合?。?/span>，以心下痞、便溏為主，辨為太陰里虛寒，用理中湯溫中，合赤豆當(dāng)歸散養(yǎng)血利濕；后因盜汗輕、膝涼，轉(zhuǎn)桂枝甘草龍骨牡蠣湯固表調(diào)營(yíng)強(qiáng)壯清熱斂汗，合腎著湯加半夏溫化寒濕。

六至八診，心動(dòng)過緩、腹瀉、脈緩提示少陰表寒，用桂枝甘草湯合四逆湯溫陽解表；后期水飲內(nèi)停（便溏、夜尿、眠差），以五苓散利水，加茵陳、丹參保肝，佐炮姜溫太陰。

【老師答疑解惑】

問：老師，患者初診，您能詳細(xì)講講辨證思路嗎？

答：這個(gè)患者是肝癌切除了，因?yàn)橐腋纬霈F(xiàn)了癌變，切除了以后現(xiàn)在沒有明顯的癥狀，看肝功，肝功有幾項(xiàng)不正常，自己沒什么感覺，我們問他什么癥狀，有盜汗，汗出，睡眠也不好，肝區(qū)有點(diǎn)不適，我們不是辨病論證，是根據(jù)癥狀，他有半表半里證，所以我們選擇小柴胡湯。后背易汗出、盜汗，考慮什么呀？《傷寒論》201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。”里有熱逼津外出，還有表虛不固，實(shí)際他這個(gè)是半表半里的熱出現(xiàn)的盜汗，我們認(rèn)為是半表半里陽證，小柴胡湯證，肝功不好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，茵陳、丹參，活血化瘀，正好符合他的證，養(yǎng)血清熱利濕，針對(duì)他盜汗的癥狀清熱，加了生龍牡，因?yàn)橛斜I汗，多用桂枝甘草龍骨牡蠣湯這個(gè)方，要說是柴胡加龍骨牡蠣湯也可以。他的盜汗、睡眠不好都是有半表半里的熱，半表半里的熱造成的逼津液外出。

問：老師，六診時(shí)，您為什么用桂枝甘草湯，辨證依據(jù)是什么？

答：你看他原先的癥狀，經(jīng)常盜汗，有表也有里，所以用桂甘龍牡，這個(gè)盜汗清了，來了以后其他癥狀不明顯。盜汗輕了，這個(gè)陽明里熱就不多了，就不用生龍牡了，就把它去掉了，在這個(gè)基礎(chǔ)上，主治太陰，表證輕了，還有點(diǎn)桂枝證。表里合病，太陽太陰合病為主了，我們加了附片，實(shí)際上是少陰表證也可以，加了附片了嘛，四逆湯了，甘草干姜湯和桂枝甘草湯合在一起。

丹參是活血養(yǎng)肝的作用，一些臨床的經(jīng)驗(yàn)吧，用茵陳和丹參有保肝作用，它們?cè)谝黄鹩谢钛８巫饔?/span>。他的癥狀不太明顯，考慮少陰太陰合病，有點(diǎn)陽明吧，方子組成，還有點(diǎn)清熱的作用，就是把生龍牡去掉，加了茵陳丹參，清陽明熱，癥狀不太明顯，所以不好處方。其實(shí)我們是甘草干姜湯加桂枝甘草湯加附片，就是辨成了少陰太陰合病了，再加茵陳、丹參，考慮少陰陽明太陰合病。

【跟師心得體會(huì)】

本醫(yī)案為乙肝繼發(fā)肝癌術(shù)后患者，經(jīng)手術(shù)、介入及靶向治療后，以肝功能損傷、汗出異常、睡眠障礙、心下痞滿等為主癥，馮世綸老師六經(jīng)方證藥證辨證貫穿全程，體現(xiàn)了胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)“辨方證是辨證的尖端”的核心理念。

惡性腫瘤術(shù)后患者病機(jī)多虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)。經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系辨證施治，不拘于“肝癌”病名，“辨證不辨病”，依據(jù)癥狀反應(yīng)，方隨證轉(zhuǎn)，如肝區(qū)不適用柴胡、盜汗用龍牡、水飲用五苓、里寒用四逆，皆體現(xiàn)“有是證用是方”的靈活性。

腫瘤靶向藥易傷脾胃（腹脹、腹瀉）及耗氣陰（盜汗、眠差），本案以外臺(tái)茯苓飲理氣健胃、五苓散利水滲濕、四逆湯溫陽振奮，既緩解副作用，又護(hù)肝扶正，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供經(jīng)方切入點(diǎn)。

茵陳、丹參的“藥證”經(jīng)驗(yàn)，二藥作為“保肝藥對(duì)”貫穿療程，茵陳清濕熱退黃，丹參活血養(yǎng)血，契合乙肝肝癌“瘀熱互結(jié)”基礎(chǔ)病機(jī)，要靈活應(yīng)用“辨證基礎(chǔ)上結(jié)合專病用藥”的經(jīng)驗(yàn)。

癥狀平穩(wěn)時(shí)，馮世綸老師建議“無癥狀可不服藥”，強(qiáng)調(diào)經(jīng)方“中病即止”原則，避免過度治療；而對(duì)血小板低、易腹瀉等本虛標(biāo)實(shí)之證，仍以溫太陰、利水飲為善后之策，體現(xiàn)“既病防變”理念。