▲許潤(rùn)三 國(guó)醫(yī)大師

　　國(guó)醫(yī)大師許潤(rùn)三是著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家，中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，擅長(zhǎng)婦科疾病的中醫(yī)診斷及治療。本文為其臨床治療婦科病的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

　　出血期辨證應(yīng)以脈象為主

　　綜觀各醫(yī)家對(duì)崩漏的辨治，多以腎的陰陽(yáng)失衡作為主要發(fā)病機(jī)制，以氣虛、血熱、血瘀作為出血期的辨證分型。

　　由于崩漏是以子宮不規(guī)律出血為主要臨床表現(xiàn)，故出血期的準(zhǔn)確辨證是治療成功與否的關(guān)鍵。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，許老觀察到崩漏病人在出血期的脈象是辨別氣虛、血熱的關(guān)鍵。參看古今婦科教科書(shū)上所描述的血熱癥狀，均為血色鮮紅、面赤口干、尿黃便干、舌紅等推理癥狀，但實(shí)際上在臨床是很難見(jiàn)到的。

　　臨床所見(jiàn)的崩漏病人，由于出血量大、病程長(zhǎng)，就診時(shí)多表現(xiàn)為一派貧血征象，如面色蒼白，顏面、下肢浮腫，頭暈乏力，舌質(zhì)淡嫩等。如果一味套用教科書(shū)辨證，會(huì)將一部分陰虛血熱患者誤辨為氣虛證，使治療南轅北轍。在此應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，出血期的辨證以脈象為主，尤其是脈力和脈形，癥狀和舌象只作為參考。一般來(lái)講，脈細(xì)數(shù)有力或細(xì)滑者，屬血熱證；脈數(shù)而無(wú)力，脈來(lái)沉微者，屬氣虛證。

　　在教科書(shū)中，常把脈數(shù)歸于熱證，但在崩漏病中，脈數(shù)亦可見(jiàn)于氣虛證。因?yàn)榇蟪鲅蜷L(zhǎng)期出血，病人易發(fā)生繼發(fā)貧血，使心臟搏動(dòng)代償性加快，脈率也隨之增加，因此，脈率不能作為辨證依據(jù)，只有脈力才是辨證的關(guān)鍵。

　　“腹痛拒按屬實(shí)，喜按屬虛”并非盡然

　　腹痛拒按屬實(shí)，喜按屬虛，此為常理。然有些病例，盡管經(jīng)血不暢，內(nèi)有瘀滯，卻往往喜按喜溫。因揉按可促使瘀血排出，溫?zé)峥墒菇?jīng)血通暢，通則不痛。因此辨虛實(shí)不能一概以喜按喜溫定論，應(yīng)結(jié)合經(jīng)血排出后腹痛是否減輕來(lái)分虛實(shí)。此外，有素體怯弱，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行致經(jīng)來(lái)不暢，血滯作痛而拒按，此為夾虛夾實(shí)的證型。更有極個(gè)別患者，同時(shí)出現(xiàn)喜按又拒按的現(xiàn)象，此常見(jiàn)于兩種情況：一種為輕按則舒，重按則痛，多屬夾寒夾瘀，寒輕瘀重；另一種為輕按則痛，重按反舒，多屬兼瘀兼虛，瘀少虛甚。

　　血瘀認(rèn)證論真?zhèn)?/strong>

　　書(shū)上皆謂面色紫暗、目眶暗黑、舌質(zhì)紫暗、舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀屬瘀象，但大多數(shù)血瘀痛經(jīng)病人并無(wú)上述癥狀，需根據(jù)月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)及腹痛時(shí)間和性質(zhì)辨別虛實(shí)。另外血瘀呈澀脈，臨床亦不常見(jiàn)。根據(jù)觀察，經(jīng)痛較甚時(shí)，脈常呈弦象，甚至弦勁有力。在劇痛昏厥時(shí)，脈反顯細(xì)弱，此刻切勿因脈象細(xì)弱而誤認(rèn)為是虛證，虛痛多是隱痛，不致產(chǎn)生暈厥，而劇痛多是實(shí)痛，易產(chǎn)生昏厥。故切脈認(rèn)證，尚需靈活掌握。

　　治療癥瘕不宜一味攻逐

　　對(duì)于婦科癥瘕之疾（如子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、炎性包塊等）的治療，應(yīng)避免一味用大量破血消癥藥攻逐，而應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)氣溫通之品，以調(diào)動(dòng)自身抗病能力?；钛庍^(guò)用易耗傷氣血，氣愈虛則血愈滯，欲速則不達(dá)。

　　肥胖人多陽(yáng)虛。對(duì)于體胖痰濕盛的患者，古醫(yī)書(shū)上記載應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯治療，驗(yàn)之臨床，效果不佳。許老認(rèn)為，此法為治標(biāo)，非治本。痰濕是由于腎陽(yáng)虛，水液代謝障礙引起，應(yīng)在補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加用祛痰藥物治療。

　　閉經(jīng)的治療

　　辨證施治，通補(bǔ)兼施

　　許老認(rèn)為閉經(jīng)的本質(zhì)為虛，平時(shí)調(diào)理應(yīng)以補(bǔ)腎為主，根據(jù)患者體質(zhì)和癥狀不同，分為腎氣虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、腎虛痰濕四種證型。

　　腎氣虧虛：癥見(jiàn)月經(jīng)停閉，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，面色晦暗，舌淡紅，苔薄白沉細(xì)等癥者，自擬調(diào)沖方：仙茅10g，仙靈脾10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，女貞子20g，紫河車(chē)10g，柴胡10g，雞血藤25g，羌活6g。

　　偏肝腎陰虛：兼見(jiàn)手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)者，可選用熟地10g，當(dāng)歸30g，白芍10g，山茱萸10g，紫河車(chē)10g，枸杞子20g，女貞子20g，川續(xù)斷30g，香附10g，益母草10g等。

　　偏腎陽(yáng)虛：兼見(jiàn)畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，性欲減退，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)而無(wú)力等癥者，可選用仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子20g，枸杞子20g，沙苑子20g，菟絲子20g，香附10g，益母草10g等。

　　體胖、腎虛痰濕之體：可選用鹿角霜10g，生黃芪30g，當(dāng)歸30g，白術(shù)15~30g，枳殼15g，半夏10g，昆布10g，益母草10g等。許老認(rèn)為，此方可消除卵巢周?chē)抵?，刺激卵泡突破，恢?fù)排卵。經(jīng)臨床觀察，一般患者先體重減輕，繼之月經(jīng)恢復(fù)正常。

　　閉經(jīng)實(shí)證有兩種情況：一是患者治療后出現(xiàn)白帶增多，乳房及小腹脹為月經(jīng)將至，可因勢(shì)利導(dǎo)，活血通經(jīng)一周，若不來(lái)月經(jīng)仍繼續(xù)調(diào)補(bǔ)。二是有些初診閉經(jīng)患者，當(dāng)有月經(jīng)來(lái)潮之勢(shì)，如白帶較多，乳房脹，小腹墜脹，脈滑或B超示子宮內(nèi)膜增厚，可先用活血通絡(luò)之品，月經(jīng)來(lái)潮后再辨證治療。許老常用活血通經(jīng)藥為瓜蔞根散加味：桂枝10g，桃仁10g，?蟲(chóng)10g，赤芍10g，白芍10g，花粉10g，牛膝10g，丹參30g。

　　注：?jiǎn)渭儦鉁鲆话悴粫?huì)引起閉經(jīng)，只有在腎虛前提下，受環(huán)境、精神因素等影響，方可形成閉經(jīng)。故理氣活血通經(jīng)只能作為閉經(jīng)治療過(guò)程中的一種手段，而調(diào)整卵巢功能，促排卵仍需補(bǔ)腎。

　　中西結(jié)合，病證相參

　　許老主張治療閉經(jīng)應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，首先要了解是器質(zhì)性，還是功能性病變，要參照西醫(yī)診斷及盆腔B超情況，在辨病中辨證，辨證中辨病。以閉經(jīng)為主要癥狀的內(nèi)分泌疾病如高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低下等，由于癥狀及病理變化各有其特點(diǎn)，可在辨證的基礎(chǔ)上選擇有針對(duì)性的藥物加以治療，辨證與辨病相結(jié)合，以提高治療效果。

　　多囊卵巢綜合征：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛為主癥，根據(jù)其體胖、卵巢囊性病變、包膜增厚等特點(diǎn)，辨證應(yīng)以腎虛痰濕為主，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上配伍半夏、陳皮、南星、昆布等化痰之品，同時(shí)配合丹參、穿山甲活血通絡(luò)促排卵，此法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行腹腔鏡下對(duì)卵巢激光打孔促排卵有異曲同工之妙。

　　高催乳素血癥：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、溢乳為主癥，主要病機(jī)為肝郁腎虛，沖任失調(diào)，氣血紊亂。治療應(yīng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，疏肝退乳，引血下行。臨床可選用柴胡、香櫞皮調(diào)理沖任之氣，炒麥芽退乳，牛膝引血下行。

　　甲狀腺功能低下：本病以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、浮腫、基礎(chǔ)代謝低、性功能減退為主癥，主要病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，治療以溫腎健脾法提高甲狀腺功能。臨床常選用調(diào)沖方合當(dāng)歸芍藥散加減。

　　子宮發(fā)育較小、內(nèi)膜?。憾嘣谡{(diào)沖方的基礎(chǔ)上加鹿茸、龜板、鹿角膠等血肉有情之品。

　　典型病例