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內(nèi)分泌系統(tǒng)由內(nèi)分泌腺（如垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺和腎上腺）和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成。此外，內(nèi)分泌系統(tǒng)還包含分散的內(nèi)分泌組織，如胰島和肺神經(jīng)上皮小體。單獨(dú)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（如甲狀腺中的孤立細(xì)胞）也可能分散在非神經(jīng)內(nèi)分泌器官中。根據(jù)2022版內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤分類，內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤類型多樣，包括垂體腫瘤、甲狀腺腫瘤、甲狀旁腺腫瘤、腎上腺腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。此外，還涉及轉(zhuǎn)移性腫瘤（如垂體、甲狀腺、腎上腺的轉(zhuǎn)移）和遺傳性腫瘤綜合征。本文將基于這些分類，重點(diǎn)介紹免疫組化在其病理診斷中的應(yīng)用。免疫組化作為病理診斷的重要工具，能夠通過特異性標(biāo)志物的檢測(cè)，幫助鑒別腫瘤類型、判斷腫瘤來源及評(píng)估預(yù)后，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)，以期對(duì)病理實(shí)踐工作起到幫助作用。CD117、D2-40 陽性是生殖細(xì)胞瘤的特異性標(biāo)志物。OCT3/4 是生殖細(xì)胞腫瘤的重要標(biāo)記物，但在卵黃囊瘤中不表達(dá)。SALL4 是實(shí)用且可廣泛表達(dá)于生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)記物，在卵黃囊瘤中呈陽性表達(dá)。因卵黃囊瘤組織來源特殊，需借助一組標(biāo)記物輔助明確診斷，如 Glypican-3、LIN28、AFP 等。大部分生殖細(xì)胞腫瘤表達(dá)PLAP（精母細(xì)胞精原細(xì)胞瘤除外），但PLAP缺乏特異性，在其他非生殖細(xì)胞腫瘤中也可呈陽性，且常出現(xiàn)背景著色和非特異性染色。SOX2在胚胎性癌和不成熟性畸胎瘤中陽性表達(dá)，其敏感性和特異性均高于PLAP，可取代PLAP用于相關(guān)診斷。 
圖1 生殖細(xì)胞腫瘤免疫組化應(yīng)用 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于人體任何部位，以胃腸胰（GEP）系統(tǒng)、肺和胸腺最為常見。無論原發(fā)部位如何，NENs 均具備神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征，包括分泌顆粒、突觸樣囊泡及產(chǎn)生胺和/或肽激素的能力。其核心診斷要點(diǎn)為：（1）確認(rèn)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌與上皮雙重特性；（2）評(píng)估神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）的侵襲性；（3）明確預(yù)后與預(yù)測(cè)標(biāo)志物；（4）尋找以轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)的 NENs 的原發(fā)隱匿部位。盡管胸部和消化道 NETs 可通過形態(tài)學(xué)初步識(shí)別神經(jīng)內(nèi)分泌特征，仍需免疫組化輔助確診。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）的神經(jīng)內(nèi)分泌特征常不顯著，此時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物是鑒別上皮性與非上皮性低分化腫瘤的關(guān)鍵。提示神經(jīng)內(nèi)分泌分化時(shí)，可選用內(nèi)分泌顆粒標(biāo)記物 CgA、囊泡膜標(biāo)記物 Syn，以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞常用標(biāo)記物 CD56、INSM1、PGP9.5、NSE 等（INSM1 為近年常用標(biāo)記物），通常需至少一種標(biāo)志物（如 CgA、Syn、CD56、NSE）證實(shí)其性質(zhì)。判斷脈管侵犯時(shí)可加用 CD34、CD31、D2-40。不同標(biāo)志物在輔助診斷中表現(xiàn)出差異的特異性與敏感性：CgA特異性最高，但其表達(dá)具有部位差異（胰腺及胃腸道近端 NETs 中陽性率達(dá) 80%，結(jié)直腸僅 40%-60%），且在 NECs 中可能呈弱陽性、局灶性或核旁點(diǎn)樣著色（圖 2）；Syn廣泛存在于所有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及腫瘤，敏感性高但存在非特異性表達(dá)（如腎上腺皮質(zhì)癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等）；CD56 敏感性高但特異性低，在多種非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中廣泛表達(dá)；INSM1可在少數(shù)胸部非神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤（癌與肉瘤）中陽性。
圖2 CgA免疫組化應(yīng)用 
確診NEN后需區(qū)分上皮性與非上皮性類型，常用抗體包括AE1/AE3、CAM5.2、CK7和CK20。高分子量細(xì)胞角蛋白在NENs（尤其低分化類型，如肺小細(xì)胞癌）中通常陰性，可借此排除小細(xì)胞/基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌。CK20在默克爾細(xì)胞癌中陽性，而肺NECs陰性。需注意，少數(shù)NENs可能不表達(dá)上皮標(biāo)記物，其中細(xì)胞角蛋白陰性的NETs需與副神經(jīng)節(jié)瘤鑒別，而細(xì)胞角蛋白陰性的NECs（尤其小活檢標(biāo)本）可能與其他神經(jīng)外胚層腫瘤或表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的肉瘤混淆。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）的分子特征差異顯著，NECs具有不同基因改變特征。免疫組化在兩者鑒別中發(fā)揮重要作用：約43%胰腺NETs存在 DAXX/ATRX突變，可通過免疫組化檢測(cè)DAXX和ATRX蛋白表達(dá)缺失；NECs中可通過p53彌漫性陽性或陰性表達(dá)檢測(cè)p53突變。NETG3通常表現(xiàn)為Rb細(xì)胞核陽性、SSTR2細(xì)胞膜陽性，提示Rb/SSTR2突變（圖 3）。
圖3 Ki-67增殖分級(jí)的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤示意圖 SSTR2免疫組化在胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP NETs）中具有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。CK19 的異常表達(dá)是高分化胰腺NETs的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物。CD117在神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs，包括肺、胃腸胰及皮膚的默克爾細(xì)胞癌）中過度表達(dá)，與不良預(yù)后相關(guān)。DAXX/ATRX陰性NETs 多見于G2級(jí)腫瘤且常為晚期，可作為預(yù)后不良的鑒別指標(biāo)。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達(dá)可用于識(shí)別侵襲性較低的腫瘤。 正常腸道和胰腺的不同神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞類型的激素分泌與特定部位相關(guān)，激素分泌可能有助于確定原發(fā)部位。在病理診斷中，對(duì)于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（F-NENs）推薦使用免疫組化檢測(cè)多肽激素和生物活性胺：胰島素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素、高血糖素、血管活性腸肽、5-羥色胺和組胺等。激素標(biāo)記物的使用對(duì)于確定中腸(下空腸、回腸和右結(jié)腸)NETs更為有用和特異，這些腫瘤表達(dá)Serotonin和Substance P，聯(lián)合VMAT1和CDX2表達(dá)可以有力支持了NET的中腸起源（圖 4）。 
圖4 回腸NEC 與內(nèi)分泌病變和腫瘤相關(guān)的遺傳性腫瘤綜合征 免疫組化可經(jīng)濟(jì)有效地評(píng)估腫瘤體細(xì)胞突變及家族性癌癥易感綜合征相關(guān)腫瘤的種系致病性變異。 SDH缺陷型腫瘤綜合征以琥珀酸脫氫酶（SDH）功能缺陷為特征。SDH突變攜帶者易患內(nèi)分泌腫瘤，如副節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等：SDHB突變多見于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤及轉(zhuǎn)移性病例，SDHD突變則與頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤相關(guān)。該綜合征的特征性表現(xiàn)為 SDHB 免疫組化表達(dá)缺失，提示SDH復(fù)合物（線粒體復(fù)合物 Ⅱ）功能障礙。此外，SDHA雙等位基因失活的腫瘤也會(huì)出現(xiàn)SDHA表達(dá)喪失。SDHB和SDHA可作為SDH基因突變的可靠替代標(biāo)志物，強(qiáng)烈提示SDH缺陷型腫瘤綜合征。2022版WHO指南建議對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤（PPGLs）常規(guī)檢測(cè)SDHB，將SDHB陰性病例定義為“SDH 缺陷型 PPGLs”。SDHB在罕見的SDHx驅(qū)動(dòng)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可呈現(xiàn)特征性胞漿空泡，輔助識(shí)別該綜合征。 Cowden綜合征（CS）是PTEN基因致病性變異導(dǎo)致的多系統(tǒng)癌癥易感綜合征（屬于 PTEN 錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征，PHTS）。CS病變組織中PTEN表達(dá)缺失或顯著降低：在甲狀腺增生結(jié)節(jié)、前列腺癌中呈陰性，而正常甲狀腺組織及腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞（陽性對(duì)照）保持陽性；腺瘤樣結(jié)節(jié)表現(xiàn)為PTEN完全缺失或異質(zhì)性缺失，這一特征已在小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、CS錯(cuò)構(gòu)瘤息肉等病變中證實(shí)。PTEN免疫組化是診斷Cowden綜合征敏感且特異的指標(biāo)。 Von-Hippel-Lindau綜合征為常染色體顯性遺傳癌癥綜合征，累及內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）、十二指腸/壺腹/膽囊/膽管NET等。該綜合征腫瘤具有Inhibin α和CAIX陽性的特征性免疫表型，可作為潛在診斷工具。MAFA相關(guān)家族性胰島素瘤的Ki-67增殖指數(shù)通常<2%，且僅胰島素染色陽性，有助于與 MEN1、胰高血糖素瘤及增生性病變鑒別。 甲狀旁腺功能亢進(jìn)性頜骨腫瘤綜合征（HPTJT）由CDC73基因種系突變（編碼 parafibromin）引起，呈常染色體顯性遺傳。大多數(shù)（非全部）parafibromin缺陷的甲狀旁腺腫瘤表現(xiàn)為parafibromin表達(dá)缺失。 
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