國醫(yī)大師張志遠先生臨證70年精華錄（456）

《傷寒論》理中湯損益法，謂腹中痛加人參之量，腹?jié)M者去術(shù)加附子一枚，實際藥不對證，乃整理、編次者誤入，不可盲從。類似情況尚有數(shù)則，要存而不師，以免發(fā)生醫(yī)療過錯。經(jīng)方家提出兩句名言“學(xué)法不泥，遣藥勿按圖索驥”，極有意義。清末、民初湖南信奉黃元御者，被稱黃派，強調(diào)理脾健運溫化，傳承東垣思想，防止中州受損百病由生，擅長起用理中湯。

老朽臨床，因推薦昌邑學(xué)說，亦欣嘗本方，列為補養(yǎng)益氣唯一魁手。1982年一企業(yè)高管自天津來濟求治，醫(yī)院診斷胃炎、十二指腸潰瘍，脘脹、嘈雜、稍食即飽、消化不良、陣發(fā)性腹痛，精神不愉快、吃涼物轉(zhuǎn)重，已有四年病史。當時便開了此湯，計人參10克、干姜10克、白術(shù)10克、甘草3克，加入溫里驅(qū)寒的熟附子15克，囑其常飲弗輟。共四十天，電話通知癥狀解除，體重增加，感覺治愈。

小郎中按：本文中張老對《傷寒論》中理中湯的加減法提出了異議，“腹中痛加人參之量，腹?jié)M者去術(shù)加附子一枚，實際藥不對證”。從《傷寒論》的藥證理論出發(fā)，理中湯的腹中痛應(yīng)該是寒氣重導(dǎo)致，不應(yīng)該加量用益氣的人參，而應(yīng)該加用干姜或者附子，本文中醫(yī)案加減提示了這一點；干姜或者附子可以溫陽散寒止痛；腹?jié)M者一定要分清是實滿還是虛滿，實滿屬于“腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯”應(yīng)該用下法，消導(dǎo)法。而虛滿則是時有減輕，按之不痛，應(yīng)該用補法。去白術(shù)加附子的病機并不符合上述實滿或虛滿的狀態(tài)，如果是實滿又有理中湯證，則應(yīng)該在理中湯的基礎(chǔ)上加行氣導(dǎo)滯的藥物，如：枳實、厚樸、木香、佛手等，仲景最常用的是加枳實和厚樸。如果是虛滿的話可以加重參或姜的用量，不必要去白術(shù)，但是白術(shù)的量不能過大，后世有白術(shù)性偏壅滯，能令人中滿之說，因此小郎中認為不必去白術(shù)，但用量不宜過大。

文中張老提到經(jīng)方家的兩句名言：“學(xué)法不泥，遣藥勿按圖索驥”。這也是本號一直在強調(diào)的，學(xué)中醫(yī)一定要學(xué)理，以理定法，以法統(tǒng)方，據(jù)方遣藥，這個順序一定不能搞錯，這也是中醫(yī)辨證論治的基本原則和路徑。無論是學(xué)習(xí)經(jīng)方還是后世方或者是醫(yī)家的經(jīng)驗方，一定要搞清楚背后的理法，這樣才能應(yīng)用準確取的好療效。就像張老分享的很多方藥經(jīng)驗，我們也不能拿來就用，要明白此方的適應(yīng)證候、病機特點、方證要點和用量用法，這樣才能用好用活，方無好壞優(yōu)劣之分，只有用的對不對準不準。

文中醫(yī)案有幾個重要的辨證要點需要注意：1.患者精神不愉快，這點大都是長久患病人的常態(tài)，很多人會誤認為是不是肝氣不舒的證候，這一點要結(jié)合其它四診判斷，不可先入為主。還有一種精神不愉快的表現(xiàn)就是精神萎靡不振，少氣懶言，可能還有少陰病的證候狀態(tài)，這個要參考舌脈，尤其是脈象，此案中的患者應(yīng)該是第二種表現(xiàn)。2.稍食則飽，代表的是患者脾胃虛弱，納呆，不欲飲食。3.陣發(fā)性腹痛，也代表患者是一個虛證，這時如果再做一個腹診則更有說服力。4.吃涼物加重，也說明患者是一個寒證的狀態(tài)，綜合以上內(nèi)容可以判斷患者是一個脾胃虛寒的證候，在加之患者已經(jīng)發(fā)病四年之久，因此不難判斷為理中湯證，張老又在理中湯的基礎(chǔ)上加入了附子，成為附子理中湯，堅持服用四十天收到很好的效果，而且體重也有增加，這也間接說明患者脾胃功能恢復(fù)的非常好。從這個案例看這種久病，并非一日速成，要久久為功，一劑知，二劑已的病案可能僅僅適用于一些初期外感病，而這種內(nèi)傷雜病需要患者和醫(yī)生的堅持，這樣我們也能理解明清溫補學(xué)派如薛己、張景岳醫(yī)案中有很多患者要服百余劑才可治愈疾病的案例了。

注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號不承擔由此產(chǎn)生的任何責任！

飛雪初降已暮天

燭影搖紅憶殘年

春來人言無限好

吾愛書城不羨仙

志存高遠修仁術(shù) 勤勉篤行勵后學(xué)

一襟明月，抱拙博覽古今書

兩袖清風(fēng)，懸壺濟世百年業(yè)