?病案：全身起紅疹伴瘙癢

患者陳某，女，32歲。主訴：全身起紅色疹點伴

瘙癢半月。

病史：患者平素基本不出汗。7月初連著吹了幾天空調后，雙側腿腘窩處開始出現(xiàn)紅色疹點，伴瘙癢，無滲液，抓則融合起團塊，后發(fā)展至手部及腰部背部均出現(xiàn)紅疹，遂于7月20日來就診。

現(xiàn)癥：全身皮膚散在紅色疹點，突出皮膚，伴癢，抓則癢甚，皮膚劃痕癥陽性，胃不好，一吃涼的食品就胃脹胃痛，胃納差，平素大便爛且黏，一周一行，大便無力，拉不干凈，睡眠差，易醒，常做噩夢，伴心慌心悸，小便黃。舌象：舌紅苔膩。

脈象：雙寸脈沉細，雙關尺沉滑而躁。處方：丹參30g,菖蒲15 g,澤瀉20 g,滑石15 g,扣子七10g,石膏20g,荊芥10g,防風10 g,枳殼12g,桔梗12g,木香15g,蛇床子10g,黃芪30g,生姜20g,大棗5枚，浮萍10g。三劑。

分析：此案病機當為風寒閉表，令水氣內停，皮下與風邪相合。下焦水濕郁閉陽氣。兼素有腸積，心陽不足，脾胃虛弱。

患者平素基本不出汗，說明素有表氣不足，肺表不暢。發(fā)病前連吹幾天空調，風寒閉表，導致肺更失宣發(fā)，水氣不能從肺表化汗而出，則必內走。若停于胃則惡嘔，停于心下則心悸，下趨膀胱則尿頻。該患者水氣停于皮下與風邪相合，故為疹癢。寸脈沉細，結合大便一周一行，無力、拉不干凈，說明患者素有嚴重的腸道積聚；常做噩夢，伴心慌心悸，提示心陽不足，陽光不能克制陰霾之氣，下焦陰水之氣擾心；胃納差，平素大便爛且黏，吃涼則胃脹胃痛，說明患者平素脾胃虛弱；雙側關尺脈沉滑，結合小便黃，提示中下兩焦水濕困結，郁閉陽氣；脈躁正是陽氣郁而化熱不能透發(fā)的表現(xiàn)。

治療整體思路仍以外疏肺表、內瀉水濕為主，方中澤瀉入腎經，行水利濕，最能去下焦水氣、濁氣而助心陽；滑石性涼而滑，善泄水中之熱，又善通利小便而泄水濕，長于清上焦浮熱令從小便而去，為治濕熱兼浮熱良藥；浮萍發(fā)汗解表，配合澤瀉、滑石，令水道通暢，水濕上下分走；蛇床子最長于治下焦?jié)穸旧W瘡；防風合荊芥祛風止癢，與黃芪共起提升陽氣，運陽以化濕；石膏清熱；桔梗、枳殼、木香運轉中焦，兼能開通上焦；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故以丹參、菖蒲、扣子七開心竅，通心脈；生姜、大棗益脾胃，助

脾陽以運濕泄汗。

二診：患者3天后復診，皮膚紅疹基本消退，癢減輕，不再做噩夢，余癥基本如前。脈象雙寸沉細，左關沉滑。

處方：火麻仁20g,豬甲10g,艾葉5g,苦參5g,雞屎藤30g,紅藤20g,白術100g,生何首烏20g,威靈仙15g,菖蒲15 g,胡麻仁15 g,丹參40 g,紅參25g,銀杏葉30g,薄荷6g(后下)。三劑。分析：患者疹癢減輕，不再做噩夢，雙關尺不見沉滑躁，提示水濕之氣基本清除。左關沉滑說明肝經有郁火。既然患者皮下水濕基本清除，下面治療的重點就在于“心陽不足、腸道積聚和脾胃虛弱”了。

故方中以火麻仁、豬甲、艾葉、苦參、雞屎藤、紅藤這組藥物通腸，腸道通暢無積聚，肺表才能宣暢，皮下水濕才能盡除，同時腸道通暢，心氣才能布達，心之陽氣輸布，才能將水濕等垃圾徹底地代謝排出，由此可見通腸一法在治療皮膚疾病中的重要性。以丹參、紅參、銀杏葉扶心陽，通心脈；以大劑量白術健脾化濕，潤腸通便。我們對脾胃虛弱、大便數(shù)日乃至一周未行者，常重用白術60~120g,效果較好；以薄荷疏肝透表；《奇效良方》中有方云，“威靈甘草石菖蒲，苦參胡麻何首烏，藥末二錢酒一碗，渾身瘙癢一時無”，故加入這組藥方治療身癢。

三診：5天后，患者復診，疹癢消退，唯有手肘窩和腿腘窩處遺留色素沉著，皮膚抓也不會癢和起風團了，心慌心悸稍好轉，大便3日一行，較前有力，眠仍差，易醒。

處方：火麻仁20g,豬甲10g,艾葉5g,苦參5g,雞屎藤30g,紅藤20g,白術100g,生何首烏20g,威靈仙15g,菖蒲15g,胡麻仁15g,丹參40g,紅參25g,銀杏葉30g,桂枝8g,薄荷6g(后下)。三劑。分析：患者手肘窩和腿胭窩處遺留色素沉著正說明心臟無力，排運垃圾能力不足。在二診方基礎上加桂枝以助心陽。

約半月后隨訪，患者無疹癢發(fā)作，亦無心悸心慌。大便有時一日一行，有時兩日一行，較有力，飲食不注意仍胃脹胃痛，睡眠差，易醒。囑其復診治療脾胃及睡眠。

評注：本病案以水濕溢于皮下兼有風邪為主要病機。但為何本案皮下有水濕而右寸脈不見浮濡？且治療上不用五皮飲？因為本案患者水濕主要位于中下兩焦，且水濕郁閉陽氣，以致陽氣不升，則必導致雙寸脈沉細（我們在臨床上其實經?？梢钥吹竭@樣雙關尺弦大有力而雙寸脈沉細的患者，就是這個道理。這種患者必須化其水濕，導其郁熱，雙寸脈才能暢達)。雖然本案以皮下水濕為主要病機，但皮下水濕為肺表閉郁所致，相對中下焦水濕輕得多，在這種情況下，后者的脈象自然就會把前者的脈象掩蓋掉了，故而患者雖然皮下有水濕之癥（風團伴癢)，但右寸脈不見浮濡而見沉細。脈象的掩蓋現(xiàn)象在臨床上是非常常見的，有時最突出的脈象反應的并不是疾病的主要矛盾，因此我們診治疾病時，必須病、癥、脈、證相合，才是正確的方向。既然本案患者水濕下重于上，因此不用五皮飲而用澤瀉、滑石直接瀉之。

討論：遇到風疹患者應該怎么去思考？以何思路治療？

風疹，民間又稱其為風濕疙瘩，總離不開風邪與皮下水濕，與肺脾腎、心及腸道關系最大，治療上主要從肺、心及腸下手。

首先，水濕蘊于皮下是主要病機，其可能為邪氣直中肺表所致，也可能是肺表閉水停所致，也可能是脾虛生濕、上溢皮下所致，還可能是腎虛水氣上泛所致。不管怎樣，從肺這個點著手，上開鬼門、下通水道是必需的。

其次，如用藥分析中所述，通腸道很重要。如何判斷腸道是否積聚？一般來說，小腸積聚的患者多有大便不順暢，兩天以上才大便一次，甚至一周以上才來一次大便。但也有的患者大便順暢、規(guī)律，甚至或溏便或瀉泄，這是因為胃腸積聚影響了脾胃的傳導運化功能導致的，這時治療上要采用“通因通用”的方法。因此判斷是否有小腸積聚，還要結合脈診，凡是左寸脈下陷、浮取不得脈，左寸脈整體形態(tài)像小“v”形凹陷的，則提示小腸腑氣不暢，若同時伴有右尺脈滯而不暢者，則提示伴有形的積聚。同樣，右寸浮取可以判斷大腸的情況。而若見氣口脈或緊或滯，則提示傷食不化。通腸道我們常用“通腸六藥”，效果較好。若伴脾虛則加大劑白術，伴血虛則加當歸、肉蓯蓉、何首烏等，伴陽虛則加大蕓，老年肺虛便

秘加桔梗、枳殼、杏仁等。

“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因此治療也離不開“心”這一環(huán)節(jié)。心陽不足則無以溫化水濕，心主血脈，血脈不暢則陽氣不達，不利于化濕，亦不利病理產物的代謝。應用上常亦石菖蒲開心竅，且能勝水濕，以丹參通心脈，以銀杏葉或紅景天益心氣，以桂枝、紅參溫心陽。

最后，在以上基礎上，還要具體結合患者辨證情況，綜合用藥，才能取得良好療效。