全身起紅色疹點伴騷癢（二）續(xù)|任之堂醫(yī)案系列

2015-02-16董雪峰任之堂

（接上文）
    三診  5天后，患者復(fù)診，疹癢消退，唯有手肘窩和腿腘窩處遺留色素沉著，皮膚抓也不會癢和起風(fēng)團了，心慌心悸稍好轉(zhuǎn)，大便3日一行，較前有力，眠仍差，易醒。
　　處方：火麻仁20   豬甲10   艾葉5    苦參5
　　雞屎藤30   紅藤20   白術(shù)100  生何首烏20
　　威靈仙15   菖蒲15   胡麻仁15  丹參40
　　紅參25     銀杏葉30 桂枝8     薄荷6（后下）      3劑
　　分析：患者手肘窩和腿腘窩處遺留色素沉著正說明心臟無力，排運垃圾能力不足。在二診方基礎(chǔ)上加桂枝以助心陽。
　　約半月后隨訪，患者無疹癢發(fā)作，亦無心悸心慌。大便有時一日一行，有時2日一行，較有力，飲食不注意仍胃脹胃痛，睡眠差，易醒。囑其復(fù)診治療脾胃及睡眠。
　　評注：本病案與王XX案一樣，均以水濕溢于皮下兼有風(fēng)邪為主要病機。但為何本案皮下有水濕而右寸脈不見浮濡？且治療上不用五皮飲？因為本案患者水濕主要位于中下兩焦，且水濕郁閉陽氣，以致陽氣不升，則必導(dǎo)致雙寸脈沉細（我們在臨床上其實經(jīng)?？梢钥吹竭@樣雙關(guān)尺弦大有力而雙寸脈沉細的患者，就是這個道理。這種患者必須化其水濕，導(dǎo)其郁熱，雙寸脈才能暢達）。雖然本案以皮下水濕為主要病機，但皮下水濕為肺表閉郁所致，相對中下焦水濕輕的多，在這種情況下，后者的脈象自然就會把前者的脈象掩蓋掉了，故而患者雖然皮下有水濕之癥（風(fēng)團伴癢），但右寸脈不見浮濡而見沉細。脈象的掩蓋現(xiàn)象在臨床上是非常常見的，有時最突出的脈象反應(yīng)的并不是疾病的主要矛盾，因此我們診治疾病時，必須病、癥、脈、證相合，才是正確的方向。既然本案患者水濕下重于上，因此不用五皮飲而用澤瀉、滑石直接瀉之。
　　討論：遇到風(fēng)疹患者應(yīng)該怎么去思考？以何思路治療？
　　風(fēng)疹民間又稱其為風(fēng)濕疙瘩，總不離開風(fēng)邪與皮下水濕。與肺脾腎、心及腸道關(guān)系最大。治療上主要從肺、心及腸下手。
　　首先水濕蘊于皮下是主要病機。其可能為邪氣直中肺表所致，也可能是肺表閉水停所致，也可能是脾虛生濕，上溢皮下所致，也可能是腎虛水氣上泛所致。不管怎樣，從肺這個點著手，上開鬼門、下通水道是必須的。
　　其次如用藥分析中所述，通腸道很重要。如何判斷有腸道是否積聚？：一般來說，小腸積聚的患者多有大便不順暢，2天以上才大便一次，甚至1周以上才來一次大便。但也有的患者大便順暢，規(guī)律，甚至或溏便或瀉泄，這是因為胃腸積聚影響了脾胃的傳導(dǎo)運化功能導(dǎo)致的，這時治療上要采用“通因通用”的方法。因此判斷是否有小腸積聚，還要結(jié)合脈診，凡是左寸脈下陷，浮取不得脈，左寸脈整體形態(tài)象小“v”型凹陷的，則提示小腸腑氣不暢，若同時伴有右尺脈滯而不暢者，則提示伴有形的積聚。同樣，右寸浮取可以判斷大腸的情況。而若見氣口脈或緊或滯，則提示傷食不化。通腸道我們常用“通腸六藥”，效果較好。若伴脾虛則加大劑白術(shù)，伴血虛則加當(dāng)歸、肉蓯蓉、何首烏等，伴陽虛則加大蕓，老年肺虛便秘加桔梗、枳殼、杏仁等。
　　“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因此治療也離不開“心”這一環(huán)節(jié)。心陽不足則無以溫化水濕，心主血脈，血脈不暢則陽氣不達，不利于化濕，亦不利病理產(chǎn)物的代謝。應(yīng)用上常亦石菖蒲開心竅，且能勝水濕，以丹參通心脈，以銀杏葉或紅景天益心氣，以桂枝、紅參溫心陽。


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