潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種反復(fù)發(fā)作和緩解交替的結(jié)腸慢性炎癥性疾病，大多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸，病變局限于黏膜和黏膜下層，呈連續(xù)性、彌漫性的糜爛，同時伴有潰瘍、水腫、充血及炎性息肉等形成。

【臨床特征】

1.流行病學(xué) 北美和歐洲的發(fā)病率較高，我國是本病的低發(fā)區(qū)，但近年來發(fā)病率逐年增加。30歲左右是發(fā)病高峰，以青年和中年人為主，各年齡段均可發(fā)病，但75歲以上很少見。男性發(fā)病率略高于女性。

2.臨床表現(xiàn)  腹瀉伴黏液膿血便和里急后重，也可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等。黏液膿血便幾乎是必發(fā)癥狀，未見黏液膿血便的病例診斷為潰瘍性結(jié)腸炎需慎重。同時可伴有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)病變、肝膽病變(原發(fā)性硬化性膽管炎等)、皮膚、口、眼病變等。    

3.實驗室檢查  pANCA（核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）在70%的病例中陽性，陽性率高于克羅恩病。

4.治療 目前以水楊酸類藥物、激素為一線治療藥物，難治病例可使用免疫抑制劑和靶向治療藥物如TNF單抗，亦可采用外科手術(shù)治療。

5.預(yù)后 呈慢性病程，多數(shù)反復(fù)發(fā)作，難以徹底治愈。 

【病理變化】

1.大體特征  根據(jù)病變范圍分為：直腸炎型、左側(cè)大腸炎癥型和全大腸炎型。根據(jù)臨床實際分為：首次發(fā)作型（18%-20%）、復(fù)發(fā)緩解型（50%-60%，活動期持續(xù)6個月以上）、慢性持續(xù)型（10%-20%，預(yù)后不良）和急性發(fā)作型。根據(jù)臨床所見的嚴(yán)重程度分為3個階段：輕型、中型、重型（圖1、2、3）。  

圖1 活動期的內(nèi)鏡及病理組織學(xué)所見（輕型）

左上、右上、左下：內(nèi)鏡所見 輕型活動病例和趨向黏膜治愈時，潰瘍部上皮再生，僅呈現(xiàn)細(xì)微上皮缺損的小潰瘍，血管透見消失

右下：隱窩炎

 圖2 活動期內(nèi)鏡及病理組織學(xué)所見（中型）

左上、右上、左下：內(nèi)鏡所見，被稱為珊瑚礁狀黏膜，潰瘍性結(jié)腸炎的典型圖像，血管透見消失，彌漫性潰瘍，殘存黏膜所致凹凸不平，易出血，膿液附著右下：隱窩膿腫

圖3 活動期內(nèi)鏡所見（重型）：黏膜表面水蛭樣多發(fā)假性息肉

潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)標(biāo)本往往累及直腸和左半結(jié)腸，并向近端腸管蔓延?；顒有訳C腸黏膜紅色，顏色均勻一致，顆粒狀，質(zhì)脆，有淺表潰瘍形成，病變黏膜與正常黏膜分界清楚(圖4A)。大部分病例黏膜病變呈連續(xù)性分布，但部分病例，特別是兒童和治療后的病例病變可表現(xiàn)為片狀不連續(xù)分布。少數(shù)手術(shù)標(biāo)本，特別是使用激素灌腸治療后的標(biāo)本大體表現(xiàn)為直腸未受累，即直腸豁免。重癥病例廣泛潰瘍形成，潰瘍間黏膜形成炎性假息肉,主要見于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸(圖4B)。部分標(biāo)本腸管狹窄，這種狹窄常由腸壁黏膜和黏膜下層纖維化所致。

圖4 潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)標(biāo)本

A:黏膜暗紅色，病變與正常黏膜分界清； B:廣泛潰瘍形成，潰瘍間黏膜形成炎性息肉

2.鏡下特征  潰瘍性結(jié)腸炎可分為活動期、恢復(fù)期和靜止期?；顒悠跐冃越Y(jié)腸炎主要有以下兩個特點：上皮的改變（圖5A-J），一方面是隱窩結(jié)構(gòu)改變，失去正常時規(guī)則的特征，表現(xiàn)為隱窩扭曲、分支、形態(tài)不規(guī)則或擴(kuò)張、大小不一等，有時黏膜可呈絨毛狀外觀；同時可見隱窩萎縮改變，表現(xiàn)為隱窩數(shù)量減少，隱窩間距離增寬，隱窩縮短并導(dǎo)致隱窩底部與黏膜肌的間距增寬。另一方面是細(xì)胞的改變，包括杯狀細(xì)胞減少以及脾區(qū)以遠(yuǎn)左半結(jié)腸出現(xiàn)帕內(nèi)特細(xì)胞化生，但不具有特異性。部分潰瘍性結(jié)腸炎可見多少不等的炎性假息肉形成，形態(tài)多樣，可以互相粘連形成黏膜橋，較多見于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，直腸相對少見。

圖5潰瘍性結(jié)腸炎上皮改變

A：正常結(jié)腸黏膜，隱窩大小形態(tài)一致，平行排列

B：隱窩分支，不規(guī)則

C:隱窩擴(kuò)張； 

D:隱窩形態(tài)大小不一致 ； 

E：隱窩極性消失，不再平行排列

F:隱窩萎縮，表現(xiàn)為隱窩數(shù)量減少，隱窩基底部與黏膜肌層間距增寬

G:見帕內(nèi)特細(xì)胞化生;    

H:彌漫隱窩上皮杯狀細(xì)胞減少；  

I:炎性息肉;  

J:黏膜再生性改變  

      黏膜全層以漿細(xì)胞為主的彌漫性混合炎細(xì)胞浸潤，活動性病變可見隱窩炎及隱窩膿腫(圖6A)。黏膜基底部漿細(xì)胞增多是診斷潰瘍性結(jié)腸炎較為可靠的指標(biāo) (圖6B、C),在潰瘍性結(jié)腸炎早期隱窩結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)之前即可出現(xiàn)。除非爆發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，一般淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞增多僅出現(xiàn)在黏膜及黏膜肌層稍下方。    

圖6 潰瘍性結(jié)腸炎粘膜層改變

A:廣泛隱窩膿腫；

B:隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，黏膜基底部淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞片狀增生

C:黏膜基底部、黏膜肌層及黏膜下層淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤        

靜止期潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為炎細(xì)胞數(shù)量減少，黏膜基底部漿細(xì)胞增多現(xiàn)象消失，缺乏活動性炎癥，黏膜結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常，或仍可見隱窩結(jié)構(gòu)異常和萎縮。鏡下改變必須結(jié)合特征性的內(nèi)鏡和臨床表現(xiàn)方能確診UC。

【鑒別診斷】    

1.克羅恩病 回腸末端病變、節(jié)段性分布、非彌漫性隱窩結(jié)構(gòu)異常、非彌漫性杯狀細(xì)胞減少、透壁性炎癥、非彌漫性隱窩炎或隱窩膿腫以及非干酪性肉芽腫等特征均支持克羅恩病的診斷?？肆_恩病也可出現(xiàn)黏膜基底部淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞增多，但通常是局灶性。

2.感染性腸炎 大部分感染性腸炎為急性炎癥，可出現(xiàn)隱窩炎和隱窩膿腫，但大多沒有隱窩結(jié)構(gòu)異常等慢性炎性損害依據(jù)。少數(shù)慢性感染可有活動性慢性結(jié)腸炎改變，但大部分此類病例仍缺乏典型的炎癥性腸病的特征性組織學(xué)改變。臨床病史、大便培養(yǎng)和血清學(xué)檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

3.UC樣亞型憩室病相關(guān)結(jié)腸炎  UC樣亞型憩室病相關(guān)結(jié)腸炎病變較嚴(yán)重，表現(xiàn)為隱窩消失，潰瘍形成，腸黏膜基底部明顯淋巴濾泡形成，也可有隱窩破裂所致的黏液肉芽腫。與UC鑒別的關(guān)鍵是憩室病相關(guān)結(jié)腸炎僅表現(xiàn)為憩室所在腸段的慢性炎癥，一般不累及直腸。憩室相關(guān)性腸炎很少會有黏膜表面絨毛狀改變。

4顯微鏡下腸炎 膠原性結(jié)腸炎或淋巴細(xì)胞結(jié)腸炎可表現(xiàn)為腸黏膜全層炎癥，漿細(xì)胞增多，黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多，可與炎癥性腸病混淆，但一般無隱窩結(jié)構(gòu)扭曲，常無潰瘍和明顯隱窩膿腫(合并感染時可有隱窩膿腫)。

【參考文獻(xiàn)】

1.《炎癥性腸病》石雪迎 姜支農(nóng) 李增山

2.《胃腸診斷圖譜》齊藤裕輔 藤谷翰浩

編輯：遠(yuǎn)方