價格管理助力DRG付費

lnkd劉88888l8 2025-02-10 發(fā)布于遼寧

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一個國家醫(yī)改無論怎么改，無外乎3個方向：價格、數量和項目。價格、數量和項目組成了醫(yī)療總支出。在我國醫(yī)改的趨勢之下，唯一可能實現的是“改變價格”。換言之，醫(yī)改將實現是“三降五提高”的趨勢，降低大型檢查費用（CT、核磁、彩超等）、藥占比、耗材比，提高醫(yī)師診查費、治療費、手術費、護理費、床位費等技術勞務服務價格。

簡爾言之，醫(yī)院只有多提供技術勞務服務項目（體現了醫(yī)院的技術服務能力），才能增加收入。限制大型檢查、藥品、耗材的供給后，醫(yī)院唯有提高核心技術能力、開發(fā)新市場（例如中高端私人體檢、轉化醫(yī)學、居家護理服務），才能保證醫(yī)療服務質量，繼續(xù)活下去。

實施DRG的目的之一就是解決我國醫(yī)療費用不合理增長的問題，醫(yī)院需從當前“多做、多收入”的后付費按項目計酬制度轉向預付費的控制成本模式。未來，如果醫(yī)療費用有所增長，主要來自技術層面的價格提升。同時，DRG對固定資產的投資影響相當大。醫(yī)療機構在投資固定資產時一定需要保守、謹慎的分析。醫(yī)院的價格管理是生存和發(fā)展的根本。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，尤其是在DRG付費模式的實施下，價格管理變得更加關鍵。

合理的價格管理不僅關乎醫(yī)院的收入和利潤，也直接影響醫(yī)院的資源配置、運營效率以及患者的就醫(yī)體驗。合理定價和精準的成本核算有助于確保醫(yī)院的收入能夠覆蓋運營成本并實現盈利。通過價格管理，醫(yī)院能夠平衡醫(yī)療服務的定價與患者負擔，確保財務健康，不至于因成本過高或定價過低導致資金流動困難或虧損。如果價格管理不到位，醫(yī)院可能面臨支付不足、資金流動緊張、成本控制不力等問題，最終影響其持續(xù)運作。

醫(yī)院價格管理需要確保每一位患者的診療服務準確匹配到正確的DRG分組，這關系到最終的支付金額。價格管理的優(yōu)化能幫助醫(yī)院在DRG付費中實現最優(yōu)的收入匹配。然而因對醫(yī)療服務項目內涵的理解不到位，臨床存在違規(guī)收費，違反醫(yī)保政策。在醫(yī)保結算清單的主要診斷選擇的原則中，首先突出醫(yī)療資源的消耗，醫(yī)療資源的消耗的界定通過醫(yī)療收費項目價格的總和進行判定。在醫(yī)保兩庫中提到對最新版醫(yī)療服務項目分類與代碼中與疾病無關或無治療依據而反復多次使用的醫(yī)療服務項目進行監(jiān)管。對未按照適應癥范圍使用醫(yī)療服務項目的情形進行監(jiān)管。同時，對某個診斷從入院到出院期間，病情從最輕到最重，所有可能使用到的檢驗、檢查、藥品、手術、操作進行梳理，分為指向性手術操作，必需檢查，必需藥物，輔助檢查，輔助藥物，治療項目六大類，通過復雜的計算，合計醫(yī)療資源的消耗，針對醫(yī)院的低碼高套，主次診斷的調整起到審核判斷。目前實施DRG的國家普遍都是以人工審核為基礎，近來通過DeepSeek AI學習智能信息化方式對病案進行審查，低碼高編，升級術式，過度醫(yī)療，很容易的審核發(fā)現。