什么是失眠 

1.1臨床表現(xiàn)再審視：從輕到重的呼吸困境

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡時間超過30min）或難以維持睡眠（整夜覺醒次數(shù)≥2次或早醒），睡眠質(zhì)量下降或睡眠時間減少（通常少于6.5h），同時伴有白天的苦惱或者影響社會功能。又根據(jù)病程分為短期失眠（病程<3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）^［3］。失眠癥的臨床診斷主要基于以上癥狀要素的評估，有時還需要進行某些特定的睡眠檢查，如多導睡眠監(jiān)測或某些實驗室檢查以排除某些軀體相關疾病。如患者存在上述失眠定義中的核心癥狀，在排除主觀性體驗偏差后，即使沒有完全達到失眠診斷的病程要求，也應及時給予針對性的治療干預，以防止癥狀復雜化或發(fā)展為慢性失眠。

失眠的治療方法主要包括行為治療、心理治療、藥物治療和物理治療。雖然藥物治療并不是多數(shù)失眠類型的首選干預手段，但卻常常是失眠患者最先想到的或者是最先用于解決失眠困擾的手段。助眠藥在臨床上又稱鎮(zhèn)靜催眠藥，是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛抑制作用的藥物，其能抑制大腦皮質(zhì)細胞的興奮性，表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜與催眠的作用。目前臨床上治療失眠的藥物眾多，單獨或聯(lián)合使用治療失眠時，一般推薦的用藥順序為^［4-5］：①短效、中效的苯二氮?受體激動劑。②褪黑素受體激動劑。③抗抑郁藥物。④抗精神病藥物。⑤其他助眠類藥物。

 苯二氮?受體激動劑 

苯二氮?受體激動劑包括苯二氮?類藥物和非苯二氮?類藥物。

1 苯二氮?類藥物

也就是老百姓口中的安定類藥物，此類藥物非選擇性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮?復合受體，在助眠的同時還具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛和抗驚厥作用。根據(jù)半衰期的長短主要分為短效、中效和長效三大類。不同種類的苯二氮?類藥物在改善入睡潛伏期，減少覺醒次數(shù)和延長睡眠時間等方面存在差異。但同時也會損害和減少慢波睡眠和快動眼睡眠。藥品不良反應包括日間困倦、認知和運動損害，長期不規(guī)則使用容易產(chǎn)生耐受性和依賴性。常見藥物如下。

（1）奧沙西泮：主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者。可縮短患者睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為5~12h。用于助眠的推薦劑量為15~30mg，睡前口服，老年人酌情減量。

（2）艾司唑侖：主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者?？裳娱L患者總睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為10~24h。用于助眠的推薦劑量為1~2mg，睡前口服，老年人劑量減半。

（3）阿普唑侖：主要用于睡眠維持困難的患者。可減少患者夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為11~15h。用于助眠的推薦劑量為0.4~0.8mg，睡前口服，老年人劑量減半。

（4）勞拉西泮：主要用于睡眠維持困難的患者?？蓽p少患者夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為10~20h。用于助眠的推薦劑量為0.5~2.0mg，睡前口服，老年人酌情減量。

（5）氯硝西泮：主要用于睡眠維持困難的患者?？蓽p少患者夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為20~40h。用于助眠的推薦劑量為1~2mg，睡前口服，老年人劑量減半。

2 非苯二氮?類藥物

可選擇性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮?復合受體，產(chǎn)生助眠作用的同時又無鎮(zhèn)靜和肌肉松弛作用，且不影響正常的睡眠結(jié)構(gòu)，不易產(chǎn)生失眠反彈，很少因突然停藥而引起戒斷癥狀，因此常作為短期失眠的首選藥物。這類藥物主要適用于入睡困難和睡眠維持困難者，對年輕患者和女性患者藥物作用可能更理想。常見藥物如下。

（1）唑吡坦：主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者。可縮短患者睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為0.7~3.5h。用于助眠的推薦劑量為5~10mg，睡前口服，日劑量不應超過10mg，老年人劑量減半。

（2）佐匹克?。?/span>主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者?？煽s短患者睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為5h。用于助眠的推薦劑量為3.75~7mg，睡前口服，日劑量不應超過7.5mg，老年人劑量減半。

（3）右佐匹克隆：主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者。可縮短患者睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)，藥物半衰期為6h。用于助眠的推薦劑量為1~3mg，睡前口服，日劑量不應超過3mg，老年人酌情減量。

（4）扎來普?。?/span>主要用于入睡困難和睡眠維持困難的患者?？煽s短患者睡眠潛伏期，藥物半衰期為1h。用于助眠的推薦劑量為5~10mg，睡前口服，老年人劑量減半。

 褪黑素和褪黑素受體激動劑 

褪黑素是人體內(nèi)正常分泌的一種內(nèi)源性激素，具有晝夜節(jié)律性，與正常睡眠周期具有顯著的時間相關性。褪黑素可以誘導入睡，尤其適用于晝夜節(jié)律失調(diào)性失眠障礙，如倒時差、倒夜班后失眠人群的短期使用。這類藥物幾乎沒有依賴性，也很少會有戒斷情況。在歐洲，褪黑素緩釋片被批準用于中老年人群的失眠治療，而此類藥物在我國多被作為保健類食品使用。阿戈美拉汀是目前國內(nèi)唯一被批準用于臨床使用的褪黑素受體激動劑，為長效褪黑素受體激動劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑，具有改善睡眠和改善抑郁情緒的雙重功效，其處方的適應癥僅為成年抑郁癥的治療。因此，嚴格來講阿戈美拉汀僅適用于伴有失眠障礙的抑郁癥患者。作為處方藥，其需要在醫(yī)生或藥師的指導下使用。

 抗抑郁藥物、抗精神病藥物及其他助眠類藥物 

某些具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物和抗精神病藥物被應用于伴有特定精神障礙患者的失眠治療，這些藥物在國內(nèi)均沒有失眠治療的適應癥。如某些抗抑郁藥物可通過阻斷5-羥色胺2A、組胺H₁受體改善睡眠，可以縮短入睡時間、修復或增加慢波睡眠，改善主觀睡眠體驗，這類藥物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，適用于伴有失眠困擾的抑郁癥、焦慮癥患者，也可在醫(yī)生的指導下用于催眠鎮(zhèn)靜類藥物依賴的替代治療。如某些抗精神病藥物可通過抗組胺、抗膽堿能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用^［6］，這類藥物適用于伴有明顯精神癥狀的失眠患者，包括喹硫平、奧氮平、氯氮平等。其他助眠類藥物，如某些麻醉類藥物和抗癲癇藥物也具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，如右美托咪啶、苯巴比妥等。但由于其治療失眠的療效較差，且容易產(chǎn)生嚴重的藥品不良反應，因此僅在特殊患者的特定情況下使用。

 用藥小貼士 

助眠藥物的種類繁多，其合理使用要遵循個體化的基本原則。在使用苯二氮?類藥物助眠時要盡可能避免藥物依賴，適時調(diào)整治療方案，避免長期用藥，在醫(yī)生指導下合理撤藥。在使用非苯二氮?類藥物助眠時要把握“按需、間斷、足量”的原則，一般每周服藥3~5天，用藥持續(xù)時間不超過3~4周。在接受抗抑郁藥物、抗精神病藥物治療失眠時，需要在精神科醫(yī)生的指導下進行。需要強調(diào)的是，助眠藥物并不是治療失眠的唯一手段。對于多數(shù)短期失眠患者來說通過改變不良生活習慣，培養(yǎng)健康的睡眠習慣、改變對睡眠的錯誤認知等非藥物干預也可以重獲滿意的睡眠。對于慢性失眠患者來說，良好的睡眠衛(wèi)生是解決失眠困擾的重要基礎。