來(lái)源藥店經(jīng)理人

失眠是一種常見(jiàn)的生理心理疾病，長(zhǎng)期失眠會(huì)給人的正常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的不利影響，甚至?xí)斐蓢?yán)重的意外傷害。

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，同時(shí)伴有日間功能障礙。

這里所提到的入睡困難主要指入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘，睡眠維持障礙主要指整夜覺(jué)醒次數(shù)超過(guò)2次，總睡眠時(shí)間減少通常指少于6小時(shí)的睡眠。

【失眠的分類】

失眠按病因可以劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

1、原發(fā)性失眠：指通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括：心理生理性失眠、特發(fā)性失眠以及主觀性失眠。

2、繼發(fā)性失眠：主要包括軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。

【失眠的臨床表現(xiàn)】

1、夜間的睡眠情況

晚上的睡眠分為前段睡眠、中段睡眠、后段睡眠三個(gè)階段。前段的主要表現(xiàn)是入睡困難，一般需要30分鐘-2小時(shí)，甚至是幾個(gè)小時(shí)。

中段睡眠是指睡著以后睡的不深，外界環(huán)境稍微有不安靜的地方就能聽(tīng)得到，多夢(mèng)、容易醒，醒來(lái)以后再難以入睡。

后段睡眠是指早醒，早醒是指比平時(shí)睡眠醒來(lái)的時(shí)間要早2個(gè)小時(shí)以上。有的人表現(xiàn)是前段睡眠不好或者中段睡眠不好或者后段睡眠不好，有的人表現(xiàn)是前段、中段或者前段、中段、后段三段都會(huì)存在問(wèn)題，嚴(yán)重的病人會(huì)整夜不能入睡。

2、白天的生活狀態(tài)

如果長(zhǎng)期的夜間休息不能充分，必然會(huì)出現(xiàn)白天的生理癥狀，首先出現(xiàn)的是心理癥狀，表現(xiàn)為情緒波動(dòng)，煩躁起急、郁悶、做事容易沖動(dòng)、焦慮、抑郁、恐懼、膽小、害怕，尤其是晚上容易睡不著。

還會(huì)出現(xiàn)身體不適，最突出的表現(xiàn)是頭昏沉、頭暈、乏力、納差、記憶力減退、注意力不能集中，有的人還會(huì)影響工作效率與學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而容易出現(xiàn)事故或者差錯(cuò)。

【失眠的診斷】

（一）失眠癥的主觀診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：幾乎以失眠為唯一的癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。

2、嚴(yán)重程度：患者要對(duì)睡眠數(shù)量、治療的不滿，并引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。

3、病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已達(dá)1個(gè)月。

4、排除標(biāo)準(zhǔn)：失眠排除了軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的失眠情況。

（二）失眠癥的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前公認(rèn)的失眠的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來(lái)判斷，當(dāng)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)睡眠潛伏期延長(zhǎng)（長(zhǎng)于30分鐘）；或者實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6小時(shí)），或者覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30分鐘），這是診斷失眠的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

【失眠的常見(jiàn)原因】

1、生理方面

各種軀體疾病都是失眠常見(jiàn)的原因，首先中樞神經(jīng)系統(tǒng)（比如腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外、老年性癡呆等）會(huì)引起失眠；內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾?。ū热缂谞钕倏哼M(jìn)、糖尿病等）會(huì)引起失眠；呼吸系統(tǒng)疾病（比如慢性支氣管炎、哮喘等）會(huì)引起失眠；泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ū热缏郧傲邢俜蚀?、慢性腎功能衰竭等）會(huì)引起失眠；循環(huán)系統(tǒng)疾?。ū热缧慕g痛、心衰等）會(huì)引起失眠；骨骼、肌肉方面出現(xiàn)炎癥或疼痛也會(huì)引起失眠。

2、心理方面

各種心理困惑、心理問(wèn)題、精神心理疾病都會(huì)引起失眠，失眠有時(shí)候是精神心理疾病的首發(fā)癥狀，反過(guò)來(lái)經(jīng)常失眠又可導(dǎo)致精神心理疾病的產(chǎn)生，失眠和各種精神心理疾病往往互為因果惡性循環(huán)，導(dǎo)致失眠癥的難治難愈。

3、失眠其他常見(jiàn)原因

比如不良生活習(xí)慣：吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡；環(huán)境因素如出差、倒時(shí)差、溫度、濕度、氣壓、噪音等；導(dǎo)致失眠的藥物如中樞興奮藥、支氣管擴(kuò)張藥、某些抗抑郁藥等都容易引起失眠。

【失眠的藥物治療】

臨床上治療失眠的藥物主要有：苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、具有催眠作用的抗抑郁藥。

1、苯二氮卓類受體激動(dòng)劑

苯二氮卓類藥物種類較多，臨床上主要有艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖。

其中前5種藥物獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于失眠治療，但是在我國(guó)三唑侖屬于一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療。

目前臨床上常用的藥物為地西泮、阿普唑侖與艾司唑侖三種。其中地西泮用于失眠治療的使用劑量通常為一次5-12.5mg，睡前服用；阿普唑侖用于失眠治療的使用劑量通常為一次0.4-0.8mg，睡前服用；艾司唑侖用于失眠治療的使用劑量通常為一次1-2mg,睡前服用。

苯二氮卓類藥物可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，一般在夜間睡前給藥，每晚服用一次，而對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度或服藥的依從性來(lái)看，建議選用非苯二氮卓類藥物進(jìn)行間歇治療，也就是每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚服藥。對(duì)于苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)一般為日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒等，對(duì)于老年患者在服用此類藥物時(shí)應(yīng)注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2、褪黑素受體激動(dòng)劑

此類藥物主要包括雷美爾通、特斯美爾通等，可參與調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀以及睡眠延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙的情況，其中雷美爾通是目前臨床上使用的藥物，可通過(guò)縮短睡眠潛伏期，提高睡眠效率，增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主要的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性障礙，由于沒(méi)有依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生間斷癥狀，可長(zhǎng)期用于睡眠治療。

3、抗抑郁藥物

臨床上具有部分抗抑郁藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，在失眠伴隨焦慮、抑郁時(shí)服用較為有效。臨床最常用的是阿米替林、多塞平、米氮平三種，其中阿米替林能夠縮短失眠潛伏期，減少睡眠中覺(jué)醒，增加睡眠時(shí)間，增加睡眠效率，不同程度減少失眠癥狀，但是需注意的是不良反應(yīng)較多，常見(jiàn)的是口干、心跳加快、排尿困難等，因此一般不作為失眠治療的首選藥物。

多塞平具有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡前情況，具有臨床耐受性良好的特點(diǎn)，目前在國(guó)外作為治療失眠的推薦藥物之一，但目前在我國(guó)并不常用。米氮平可以治療抑郁和焦慮狀態(tài)引起的失眠，一般小劑量服用，推薦治療劑量為15-30mg/d。

治療失眠的藥物種類頗多，應(yīng)根據(jù)患者具體實(shí)際情況，選用合適的藥物進(jìn)行治療，并且應(yīng)注意失眠藥物的具體治療療程，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間，小于4周的藥物治療可選擇連續(xù)治療，超過(guò)4周的藥物治療需重新評(píng)估后治療。

對(duì)于患者進(jìn)行失眠藥物治療時(shí)，如何中止治療也很重要，當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。當(dāng)患者失眠與其他疾病有關(guān)時(shí)，去除病因后也可考慮逐漸停藥。

在停藥的時(shí)候需要注意：避免突然停止藥物治療，減少失眠反彈；停藥的時(shí)候應(yīng)逐漸停藥，有時(shí)候需要數(shù)周或數(shù)月，如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，判斷是否需要重新用藥；通常使用的減量方法為逐步減少夜間用藥劑量或變更連續(xù)治療為間歇治療。

在使用失眠藥物治療時(shí)，還應(yīng)注意的一點(diǎn)是當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)首先分析原因，由于部分患者對(duì)于失眠藥物的治療有限，或是僅能獲得一過(guò)性睡眠改善。也有一些患者同時(shí)患有多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，從而干擾治療效果。如果患者在口服治療失眠的藥物后，失眠癥狀得不到有效改善時(shí)，應(yīng)充分考慮以上幾點(diǎn)可能存在的原因，根據(jù)原因?qū)ふ腋纳品椒ā?/p>

失眠藥物雖然種類多，所引起的不良反應(yīng)也參差不齊，但是一般對(duì)于原發(fā)性失眠應(yīng)首選唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等短效BZRAs,在治療效果不好的情況下，可以更換另一種短效或者中效的BZRAs來(lái)治療。

而對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不建議藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或者按需治療的給藥方式，同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次睡眠改善評(píng)估，以便于及時(shí)掌握用藥情況。

目前在臨床上藥物治療成為了改善睡眠的首選，在這里需要提醒大家的是，對(duì)于改善睡眠的藥物多少都存在一定依賴性，因此對(duì)于老年患者而言，不建議首選藥物進(jìn)行治療，建議通過(guò)改善睡眠習(xí)慣以及生活習(xí)慣來(lái)改善睡眠情況。