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胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency, EPI）是急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，19%~39%的SAP患者出現(xiàn)EPI。急性重癥胰腺炎后胰腺分泌功能不全是指急性重癥胰腺炎后由于胰酶的產(chǎn)生不足或分泌異常而導(dǎo)致的消化不良及相關(guān)癥狀，這些癥狀包括腹瀉、腹痛、腹脹或腹部不適、消瘦、營養(yǎng)不良、脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松等，其中最典型的癥狀是脂肪瀉。 重癥胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不全的機(jī)制目前不甚明了，可能有以下幾種機(jī)制：1、胰腺腺泡細(xì)胞壞死，胰酶產(chǎn)生不足；2、胰腺炎的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞的功能受到影響；3、胰腺壞死破壞胰管解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胰液分泌受阻；4、通過胰島-胰腺腺泡軸，胰腺的內(nèi)外分泌功能可以相互影響。EPI作為SAP的并發(fā)癥之一，如果得不到及時有效的臨床處理，將會嚴(yán)重影響SAP患者的生活質(zhì)量。 連續(xù)5天每天攝入含有脂肪100g的標(biāo)準(zhǔn)餐，收集最后72小時的糞便檢測其中脂肪含量，如果脂肪＞7.5g即可診斷脂肪瀉，脂肪瀉可提示EPI。值得注意的是，雖然糞便、便脂肪分析對EPI診斷的特異性較強(qiáng)，但SAP患者脂肪瀉的發(fā)生率較低，故不能以有無脂肪瀉作為診斷EPI的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 這是無創(chuàng)檢測胰腺外分泌功能的一種方法，F(xiàn)E-1＜200μg/g提示存在EPI，而且數(shù)值越低，提示EPI可能性越大。FE-1是診斷EPI較為實(shí)用的方法，但國內(nèi)大多數(shù)臨床中心并沒有常規(guī)開展。 這些方法包括促胰泌素-膽囊收縮素試驗、內(nèi)鏡下胰腺功能檢查、促胰泌素增強(qiáng)MRCP。雖然這些方法診斷胰腺外分泌功能的靈敏度和特異度較高，但由于是侵入性操作，而且檢測費(fèi)用較高，在臨床極少采用。 目前對于SAP后EPI的診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要我們對病史和癥狀進(jìn)行綜合分析。 在完成FPI的診斷之前，我們需要掌握SAP后發(fā)生EPI的風(fēng)險因子，這些風(fēng)險因子包括：
對于有EPI風(fēng)險因子的患者一旦出現(xiàn)消化不良的癥狀，我們可以給予胰酶替代治療，如果癥狀緩解即達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)。對于擬診病人，如果有條件可以進(jìn)一步進(jìn)行糞便脂肪分析試驗或FE-1檢測，如果糞便脂肪含量＞7.5g或FE-1＜200 μg/g即可臨床診斷EPI。 SAP后EPI的治療起始于SAP治療的初始期，并貫穿于整個SAP的治療過程。發(fā)病起始的液體復(fù)蘇可以減少胰腺組織的壞死，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可以減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，后期的微創(chuàng)治療嚴(yán)格遵循升階梯原則可以保護(hù)胰腺組織，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食有助于胰腺外分泌功能的恢復(fù)。 對于達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)的患者必須給予相應(yīng)治療，這些治療包括調(diào)整一般治療和胰酶替代治療（pancreatic enzyme replacement therapy，PERT）。 擬診患者必須調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，推薦每日蛋白攝入量為1.0g~1.1g，脂肪含量應(yīng)占總能量攝入量的30%，切忌暴飲暴食，嚴(yán)格戒煙戒酒。 PERT治療旨在給患者提供足夠的胰酶，緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是EPI的首選治療方法。由于目前國內(nèi)外缺乏針對SAP后EPI患者進(jìn)行胰酶替代治療的循證醫(yī)學(xué)研究，而且對SAP后胰酶替代治療的時機(jī)、劑量、療程和隨訪時間均存在爭議。所以，SAP后的胰酶替代治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求，采取個體化治療的原則。 對于存在風(fēng)險因子的SAP患者一旦恢復(fù)正常飲食，即可常規(guī)補(bǔ)充胰酶治療。對于臨床擬診的患者應(yīng)該立刻PERT，劑量推薦為25000~40000 IU脂肪酶/餐，如果無效可以逐漸增大劑量，最大劑量為75000~80000 IU脂肪酶/餐。如果有條件，所有SAP患者出院前均應(yīng)行胰腺外分泌功能檢測，出院后長期隨訪，每6個月檢測一次胰腺外分泌功能，如果恢復(fù)正常，可以停止胰酶替代治療。 胰腺外分泌功能不全是重癥胰腺炎后期常見的并發(fā)癥之一，少數(shù)輕癥胰腺炎患者同樣可以發(fā)生。目前推薦的診斷方法為糞便彈力蛋白酶1測定。胰腺外分泌功能一旦臨床診斷，需要立刻給予胰酶替代治療。由于胰腺有一定的再生能力，部分患者可以逐漸恢復(fù)胰腺外分泌功能，所以對于胰腺外分泌不全的患者應(yīng)該長期隨訪。
1. 胰腺外分泌功能不全的診斷方法 2. 胰酶替代治療的劑量 |
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