理中丸對我們臨床醫(yī)生來說，還是感興趣的就是怎么用？我們先從兩個(gè)病例開始。

水瀉

男性患者，23歲，于5月15日晚感受風(fēng)寒，次日又食生冷，于17日清晨58點(diǎn)出現(xiàn)泄瀉，后自服附子理中丸，早上8點(diǎn)前再次出現(xiàn)腹瀉，瀉下清冷水樣便，無里急后重，無肛門灼熱。至中午出現(xiàn)發(fā)熱，手足心頭頂熱甚，服用藿香正氣軟膠囊，后尋得醫(yī)生診病。 

這是高建忠老師的學(xué)生，他這個(gè)病治好以后，返回來，他自己寫下來的這些文字，他自己說的，在5月15受涼了，然后第二天又吃了生冷的食物，到了5月17日5點(diǎn)出現(xiàn)泄瀉，他自己覺得自己素體虛寒，就自己服了附子理中丸，到了早上8點(diǎn)的時(shí)候，又一次出現(xiàn)了腹瀉，自己描述的瀉下是清冷的水樣便，沒有里急后重，沒有肛門灼熱。

看起來就像是陰證或者是陰寒證，但是，他到17日中午的時(shí)候出現(xiàn)了發(fā)熱，手足心，頭頂都發(fā)熱，自己又捉摸了一下，發(fā)熱用點(diǎn)什么呢？于是，自己又服了一次藿香正氣軟膠囊。還感覺還是不行，然后，下午找了醫(yī)生看病開藥。

他自己描述，就診時(shí)癥狀有：頭欠清利，自覺發(fā)熱，手足心熱甚，不惡寒，咽干不疼，眼睛酸澀。望診咽紅不腫，謂有小膿點(diǎn)，時(shí)下測得體溫39.3攝氏度。胃脘怕冷不舒，項(xiàng)背不利，不咳有白粘痰，舌質(zhì)偏紅而苔白膩，舌尖有小紅點(diǎn)脈數(shù)。這些都是醫(yī)生記錄下來的。

如果我們碰到這樣的情況，該如何來思考？發(fā)熱，不惡寒，并且是手腳心熱盛。手腳心熱盛，意味著什么？手腳心熱，手心熱于手背和手背熱于手心，這是辨別外感和內(nèi)傷比較重要的一點(diǎn)，并且，比較適用的一點(diǎn)。

嗓子干但不疼，眼睛酸澀，胃不舒服，身上也有點(diǎn)不舒服，舌質(zhì)有點(diǎn)偏紅，但是舌苔是白膩的，舌尖還有小紅點(diǎn)，脈是數(shù)的。

如果從六經(jīng)辯證角度，這應(yīng)該是陽證還是陰證？屬不屬于太陽？屬不屬于少陽？屬不屬于陽明？有沒有三陰病的可能？如果不是傷寒，是不是溫病？如果是溫病，應(yīng)該是濕溫還是風(fēng)溫？如果不是傷寒，不是溫病，不是外感病，那應(yīng)該是內(nèi)傷??？如果是內(nèi)傷病，我們應(yīng)該如何治療？還是在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上的外感？

其實(shí)有時(shí)候，臨床上，我們經(jīng)常會(huì)遇到很普通的病人都能把我們的辯證難住。

醫(yī)生診斷為風(fēng)熱襲表之發(fā)熱，下面是他自己抄下來的。

處方：藿香10克，佩蘭10克，銀花10克，連翹10克，竹葉10克，荊芥10克，牛蒡子10克，薄荷6克，桔梗10克，杏仕10克，蘆根30克，桑葉10克，菊花12克，蘇葉10克，雞內(nèi)金12克，姜半夏10克，貢芩10克，葛根18克，赤芍12克，甘草6克。

醫(yī)生囑咐2小時(shí)一劑得汗熱退方可。

這是什么方子？大家可能覺得自己肯定開不出這樣的方子來，但是，我們必須承認(rèn)現(xiàn)在的中醫(yī)臨床確實(shí)這樣的方子見得很多。從這個(gè)方子我們看一下，是從傷寒治還是從溫病治？從外感治還是從內(nèi)傷治？我們看不出來，實(shí)際上開方的人也不知道。

服了半劑以后，自覺全身高熱而汗不出，熱郁于肌表而不得發(fā)，并伴有頭痛。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況？全身高熱而汗不出，熱郁于肌表而不得發(fā)，并伴有頭痛。我們都注重氣機(jī)的升降出入的，患者出現(xiàn)這樣的情況，主要的原因在于沒有引導(dǎo)患者的氣機(jī)正常的升降出入，郁得更厲害了，那么他的癥狀就會(huì)表現(xiàn)得更雜亂。

測得體溫為40攝氏度，2小時(shí)繼服半劑無果，后服用2片對乙酰氨基酚片后，身郁熱之感漸漸退去，但體溫仍未退39.5度。后出現(xiàn)嘔吐一次，后夜間泄瀉兩次，仍為水樣瀉，無小便，頭痛后腰不適，整夜輾轉(zhuǎn)不得眠。于18日早晨5點(diǎn)再次出現(xiàn)腹瀉，腹瀉性狀為清水夾雜粘凍樣，小便色黃量少，后至急診診斷為胃腸炎，腸胃型感冒。

由于服用2片對乙酰氨基酚片，退了一點(diǎn)熱，感覺身上舒服了一點(diǎn)，為什么會(huì)出現(xiàn)嘔吐呢？不管是中藥還是西藥，對脾胃的影響在增加。

這個(gè)病看起來很普通，似乎也不重，似乎也不難，但是，我們把醫(yī)患顛倒一下，替病人想一想，這么小的病，這么普通的病，會(huì)把病人折磨得通宵不得眠，直接把他的生活和學(xué)習(xí)打亂了。在凌晨5點(diǎn)鐘就去急診。這個(gè)學(xué)生在5點(diǎn)鐘打了電話給高老師，被高老師訓(xùn)了。

他去看了急診，也沒有用急診的藥，還是等高老師上午上了班，然后高老師給開的藥。下面是它自己的記錄：

后于10點(diǎn)在門診尋得高建忠老師診病，老師問診診脈觀舌后，處方：理中湯合香連丸：

紅參6克，干姜9克，炒白術(shù)12克，木香6克，黃連6克，炙甘草3克，3劑。并囑咐今日服用三次即一劑半。

這張方子開出去，患者吃了能達(dá)到什么效果？也許醫(yī)生心里是沒底的，或者不是特別有底的，但是，我們自己開出來的方子，自己讀了，自己看了，覺得還像個(gè)方子，這是我們當(dāng)醫(yī)生需要去做的。我們醫(yī)生每開一張方子，這張方子就是我們的作品，我們開出來要對自己的這件作品滿意，至少自我欣賞的時(shí)候，覺得這張方子很漂亮。

開了三劑，服用方法：今天三次，明天兩次，后天一次。

患者于兩日前下午后就不曾進(jìn)食，直到服藥前才飲粥一碗，服藥期間仍出現(xiàn)泄瀉，在服用一劑之后，泄瀉大便出現(xiàn)稍許改變，初起為水樣，中間有些許小塊成型，后又是粘凍樣。服用3次后，腦子里痛明顯減輕，出現(xiàn)饑餓感，至今日下午熱退身涼，食用晚飯后，出現(xiàn)一次小量嘔吐，出現(xiàn)一次少量粘凍樣瀉，小便增多轉(zhuǎn)為清澈，現(xiàn)自學(xué)癥狀均減輕。

我們從這段不是很順暢的文字，我們感知到理中湯在患者體內(nèi)的氣機(jī)的升降出入在逐步的恢復(fù)，病人慢慢的開始有了胃口，泄瀉也逐步的減輕了，全身也跟著逐步的舒服了。

我們在臨床上都應(yīng)該注意患者氣機(jī)的升降出入，無論是外感還是內(nèi)傷，都是這樣的。用上了理中湯以后，患者的病情在逐步的改善，并且燒也退了。

3劑之后，水樣清冷泄瀉已無，轉(zhuǎn)為少量粘痰樣便，卻出現(xiàn)方覺腹痛便需排便之感，后服一劑痛瀉要方則止，后同學(xué)施以溫針灸，而后能食，大便雖不成形，已轉(zhuǎn)為稀軟便。

“少量粘痰樣便，卻出現(xiàn)方覺腹痛便需排便之感”這個(gè)大家都很熟悉，這是屬于脾胃虛寒的癥狀，“后服一劑痛瀉要方則止”這是他自己給自己開的藥方。

以上加粗黑色字是高建忠老師的學(xué)生自己把他的過程寫下來的。

我們反回來思考這個(gè)問題，一個(gè)很普通的病，臨床很常見的病，這種病不用中醫(yī)治，用西醫(yī)治的話，輸上幾天液，慢慢的癥狀緩解了就沒事了。我們中醫(yī)來治，開出來的方子特別的簡單，就是理中丸，我們都知道。但是，我們?nèi)绾文茏龅?，面對一個(gè)非常普通的病人，能比較準(zhǔn)確的幫患者把處方開出來，這是我們不斷的思考，不斷地提高我們能力的地方。

我們總在捉摸怎么才能在某一天才能研究出一個(gè)攻克什么疑難病癥，但是從臨床角度來說，可能相當(dāng)多的病人對我們醫(yī)生更多的要求是，把常見的病痛很快很準(zhǔn)確的給解決了，這就應(yīng)該是一個(gè)好醫(yī)生了。

我們前面講了那個(gè)是學(xué)生，再來看一個(gè)老人。

白某，男，90歲，太原人，2015年5月4日初診?；颊哂?月2日在家人陪同下去公園游玩，晚上自覺周身不適，不想吃飯，早早休息。昨日晨起開始腹瀉，飲水或進(jìn)食則嘔吐。昨日腹瀉10余次，今日上午就診前又腹瀉4次，大便稀水樣，無膿血便。脘腹稍有不適，無明顯脹，痛感。有惡寒，身痛，乏力感，無發(fā)熱。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈弦大。

90歲的老人，家人5.1放假休息，在5月2號的時(shí)候，他的家人陪同他去公園玩，太原的氣候一到五一就開始熱了，所以，五一是太原人出門比較多的季節(jié)，白天出去玩了，晚上回家說全身難受，不想吃飯，感覺到自己是不是有點(diǎn)感冒了，說先去休息了，然后老人就去休息去了。第二天早上起來，就開始拉肚子，喝水吃東西都會(huì)嘔吐。

5月2號去公園玩，5月3號拉肚子拉了10幾次，并且一吃一喝就會(huì)吐，5月4號上午來看病之前，已經(jīng)拉了4次了，大便是水樣的，沒有膿血，然后問老人，你有什么地方不舒服的？老人說沒有什么地方不舒服。問肚子難受不？老人回答說好象有點(diǎn)，也不要緊。問老人有不有感覺到冷，老人回答說，好像有點(diǎn)，再問老人困不困？老人說好像有點(diǎn)?？傊?，老人所有的癥狀都不重，問有不有發(fā)燒，也沒有發(fā)燒，舌質(zhì)是暗紅的，舌苔是薄白膩的，脈是弦大的。

我們看起來是不是感覺到是很普通的病，拉肚子，如果平常我們遇到了這樣的病人該如何是好？這是不是太陰病？這個(gè)病應(yīng)該診斷為傷寒里的太陰病還是應(yīng)該診斷為內(nèi)科里的腹瀉？還是應(yīng)該診斷為傷寒里的藿亂呢？

也許有時(shí)候腹瀉和太陰病有什么不一樣呢？后面慢慢說。

我們從內(nèi)科的角度，有可能想到腹瀉，從傷寒論里面，我們有可能會(huì)想到太陰病或者有可能想到藿亂，那么在傷寒里面，如果我們要從傷寒來診斷，我們是該診斷為藿亂呢還是太陰??？畢竟這兩個(gè)病的治療原則是不一樣的?；蛘呷绻覀冊\斷為太陰病的時(shí)候，它有沒有伴隨著太陽病呢？是單純的太陰病還是太陰和太陽的合病呢？畢竟老人急性起病，身上還是有點(diǎn)不舒服的感覺。這是從辨病的角度來說。

如果我們跨過病，從辨證的角度來說，這應(yīng)該是表證還是里證還是表里同證呢？這應(yīng)該是實(shí)證還是虛證還是虛實(shí)夾雜呢？這直接設(shè)及到我們的治法，影響到我們對治法的選擇。如果我們認(rèn)定他有表有里的時(shí)候，治療應(yīng)該怎么辦？是先治表還是先治里還是表里同治呢？

90歲的老人上吐下瀉，一天能瀉十幾次，怕不怕脫水呢？怕不怕水電解的紊亂？如果害怕，我們該不該用西醫(yī)治療？該先西后中還是先中后西還是中西醫(yī)結(jié)合呢？這都我們臨床醫(yī)生要思考的問題。

我們每在忙于臨床，做著日常應(yīng)該做的工作，我們經(jīng)常缺少這種思考，當(dāng)我們真的看完某一個(gè)病人，而這個(gè)病人走了以后，我們經(jīng)常坐下來思考，剛才給病人看病的整個(gè)過程，如果用理性的思維，一步一步的往下思考，經(jīng)常會(huì)嚇自己一跳。我們憑感性開出來的這一張方劑和憑理性思考到的方劑，經(jīng)常不是同一張方劑，這是一個(gè)很重要的事情。

我們經(jīng)常說，跑得太快了，就忘了思考。是的，當(dāng)醫(yī)生的也存在這個(gè)問題，我們每天太忙了，忙到我們忘了思考，對于每一個(gè)病人，我們是不是都這樣去思考過呢？這是一個(gè)什么??？這是一個(gè)什么證？應(yīng)該用什么治法？然后才出方呢？

我們來復(fù)習(xí)，傷寒論第168條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

太陽病還沒有完全解除，而被前醫(yī)誤下了，導(dǎo)致患者利下不止，心下痞硬。表證沒有解，肚子不舒服而不停的拉肚子，表證不解，不停的拉肚子，像不像前面講的那個(gè)90歲的老人的癥狀？

90歲的老人家人陪他五一玩回來，肚子不舒服了，似乎還有表證，身體有點(diǎn)不舒服，而主癥是腹瀉，而傷寒論第168條用的是桂枝人參湯。那么桂枝人參湯適合這個(gè)老人使用嗎？用理中湯來治內(nèi)，桂枝來解外？如果適合，我們的診斷就是：太陰病和太陽病，里證伴有表證，虛證伴有實(shí)證，治療：表里同治，以里為主，方劑：桂枝人參湯。

下面是高建忠老師所開的方，我們來看一下

高齡老人，吐瀉頻發(fā)而水谷少進(jìn)，極易脾胃絕而病危。治療急當(dāng)理中焦，分清濁，以期吐瀉止而水谷進(jìn)。

處方：黨參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克，炙甘草3克，三劑，水沖服。

面對高齡老人，吐瀉頻發(fā)而水谷少進(jìn)，很容易脾胃絕而病危，這一點(diǎn)，中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)是一致的，而從中醫(yī)來說，很快就會(huì)出現(xiàn)危癥的，古書上叫脾胃絕。治療應(yīng)該怎么辦呢，應(yīng)該理中焦，分清濁，以期吐瀉止而水谷進(jìn)。

理中焦，分清濁，用理中湯，黨參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炙甘草3克，在理中湯的基礎(chǔ)上加了焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克。

5月7日二診：老人自訴當(dāng)日服完一劑，即吐瀉全止，可進(jìn)飲食，惡寒，身痛也解，現(xiàn)無不適，家人要求再診一次以善后。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦大。治以理中和胃。

處方：黨參12克，炒白術(shù)12克，干姜9克，焦神曲12克，焦山楂12克，炙甘草3克，七劑水沖服。

返回我們再思考，這是90歲的老人，我們以理中湯為主加減，如果是同樣的病癥發(fā)生青壯年，或者是小孩子的身上呢？我們是不是還是這樣治呢？

接下來，我們再思考，上吐下瀉，老人早上出門的時(shí)候好好的，去了公園玩了半天，晚上回來就病了，那么去了公園里面玩，途中發(fā)生了什么事情？病因是什么？無非不就是天氣熱了，老人受了熱邪了？還是到公園里被風(fēng)吹了受風(fēng)寒了？或者是一家人出去玩，把孫子輩曾孫輩全部帶上，小孩子喜歡吃零食，小孩子在吃零食的時(shí)候，有沒有給老人喂吃零食，或者是喂一些比較生冷的食物，老人以前沒有接觸過這些食物，會(huì)不會(huì)把老人給吃壞了？如果有吃壞肚子的可能，我們還可以考慮別的方子，比如說保和丸，藿香正氣散，還有我們平常用的寒濕泄瀉的平胃散，這些方劑我們可不可能選用？在老人身上能不能用？在青壯年身上能不能用？在小孩子的身上能不能用？

還有，如果考慮到表證，能不能用桂枝湯？單用或者合用？其實(shí)方證和方證之間的鑒別，這應(yīng)該是每一個(gè)臨床醫(yī)生的必修課，或者說這應(yīng)該是基本功。就算我們要選用理中丸，或者是選用藿香正氣散，那么我們在選藥的前提是他不應(yīng)該用平胃散，也就是說不應(yīng)該用別的方子。這才能選用我們認(rèn)為對的方子。而不是理中丸藿香正氣散都差不多，用一種就行了，這是我們臨床不允許的。對于我們醫(yī)生來說，自己都不應(yīng)該有這種想法。

還有這個(gè)90歲的老人，單用中藥來治療對不對，該不該合用西藥，該不該中西醫(yī)結(jié)合？或者我們可以這樣說，如果這個(gè)老人西醫(yī)治療會(huì)怎么樣？中醫(yī)治療會(huì)怎么樣？中西醫(yī)結(jié)合治療又會(huì)怎么樣？對病人來說，我們醫(yī)生的職責(zé)是給病人選用最適合他的治療方案。

這個(gè)90歲的老人，他的家人還說了，去年和前年春、夏交替時(shí)均發(fā)生頑固性腹瀉，住院治療需要兩周以上，腹瀉才漸止。家人在說的時(shí)候，用了“頑固”這兩個(gè)字，能瀉多長的時(shí)間，每次都瀉了兩周以上。每次泄瀉都是住院，住進(jìn)去就是液，補(bǔ)液，也就是大概十七八天以后，慢慢就停止了。每年到這個(gè)時(shí)候都會(huì)出現(xiàn)，搞得家人很郁悶，而現(xiàn)在是第三次出現(xiàn)，這一次沒有去住院，直接找高建忠老師看了，結(jié)果，一劑藥下去，不吐不瀉了，這是最快的。

反回來我們思考一下，對于這一類的病證，是中醫(yī)快還是西醫(yī)快還是中西醫(yī)結(jié)合快？如果我們一邊用中藥，一邊把西醫(yī)的治療也用上，會(huì)不會(huì)縮短療程還是會(huì)延長療程？我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中，常識(shí)性的認(rèn)識(shí)，經(jīng)常是錯(cuò)誤的。

我們中醫(yī)在臨床上能干什么？不能干什么？

我們能干什么和不能干什么，在不同的階段，答案是不一樣的？但是，至少我們每一個(gè)醫(yī)生需要經(jīng)常這樣問自己。這還要設(shè)及到，我們要回答這些問題，設(shè)及到我們的理論自信，設(shè)及到我們的臨床能力，但是隨著我們臨床的時(shí)間越長，我們的能力會(huì)越來越高，但這并不是全部，有時(shí)候，我們隨著年齡的增長，我們在某一方面的銳氣減少，我們臨床的能力反而會(huì)打折。但是，無論如何，我們應(yīng)該經(jīng)常問問自己。

我的專業(yè)，我所從事的中醫(yī)，在臨床上能干什么？不能干什么？過度的自信和過度的不自信對每一個(gè)臨床醫(yī)生都是不合適的。

我們前面講了兩個(gè)病案，都用到了理中湯，我們來解釋一下90歲老人的這個(gè)泄瀉的方子，為什么要用理中湯加減。

第一張?zhí)幏剑狐h參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克，炙甘草3克，三劑，水沖服。

黨參12克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炙甘草3克，這是在理中湯原方的基礎(chǔ)上，沒有用人參，而是用黨參，沒有用白術(shù)而是用的蒼術(shù)，然后還加了焦神曲15克，蘇葉9克，滑石18克。加蘇葉和滑石的原因是考慮到當(dāng)時(shí)的天氣熱。

太原的天氣經(jīng)常是四月的時(shí)候還特別的冷，突然一夜之間到了五月就熱起來了，那么有沒天氣突然轉(zhuǎn)熱，老人去公園溜達(dá)，有沒有可能受熱，一但想到受熱的可能，我們從中醫(yī)理論就會(huì)想到中暑的可能。我們知道，中暑是會(huì)上吐下瀉的。

一但有中暑的可能，我們就會(huì)想到治療暑濕的方劑，而治療暑濕的方劑里面最常用的兩味藥就是蘇葉和滑石，而用蘇葉和神曲的原因，就是考慮老人有沒有吃壞肚子的可能，如果有，我們拿蘇葉能行脾，用神曲來消導(dǎo)。

我們仔細(xì)看這張方子，我們有意思無意的是把藿香正氣散里面的蘇葉和保和丸里的焦神曲借用過來了，還有六一散里的滑石，從這三張方劑中借了三味藥，但是，主方是理中湯，這樣變通了一下，這種病因都是一種推理。

把白術(shù)換成蒼術(shù)的原因，也是考慮到濕邪，因?yàn)槔先擞猩嗵Ρ“啄仭?/span>

第二張?zhí)幏剑狐h參12克，炒白術(shù)12克，干姜9克，焦神曲12克，焦山楂12克，炙甘草3克，七劑水沖服。

第二張方劑把蒼術(shù)又換回原來的方劑白術(shù)，在理中湯中加了神曲和山楂，也就是理中湯合了半個(gè)保和丸，用理中湯來理中焦，加保和丸消食開胃。

我們前面講了理中湯在泄瀉中的應(yīng)用，下面我們來看第二個(gè)問題：理中丸是太陰病的主方嗎？

當(dāng)這個(gè)問題提出來以后，有很多人會(huì)說，這個(gè)問題不是問題。因?yàn)槲覀儚慕滩纳蠈W(xué)到的它就是太陰病的主方，這沒有什么疑問啊！這應(yīng)該沒問題，我們在這里只是與大家來討論，因?yàn)橛懻搶ξ覀儗W(xué)中醫(yī)是有用的。

傷寒論第273條辨：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)痛。

太陽作為一個(gè)病，它表現(xiàn)的是腹?jié)M，嘔吐，吃不下，還有腹瀉，腹痛，如果用了下法，一定會(huì)造成胸下結(jié)痛。這是我們所熟悉的。

傷寒論第277條辨：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。

太陰病，有下利，不渴，病機(jī)是里有寒，治療應(yīng)該用溫法，方劑應(yīng)該用四逆輩。這是傷寒論太陰篇里的原文。我們先看看四逆輩的藥物組成：

四逆湯：炙甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚。

通脈四逆湯：炙甘草二兩，干姜三兩，附子大者一枚。

四逆加人參：炙甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚，人參五錢。

通脈加豬膽汁：炙甘草二兩，干姜三或四兩，附子一枚，豬膽汁半合。

茯苓四逆湯：炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚，人參一兩，茯苓四兩。

當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，大棗二十五枚。

四逆散；炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥，等分

傷寒論中大概就這么多。

然后到了王浩古的《陰證略例》里《海藏老人內(nèi)傷三陰例》

張仲景的傷寒論，我們通常會(huì)認(rèn)為他是從外感來議論的，三陰病是從外傷三陰的角度來論述的，而到了張?jiān)?，王浩谷他們這個(gè)時(shí)代把內(nèi)傷引進(jìn)來內(nèi)傷三陰例，內(nèi)傷三陰例里有太陰，少陰，厥陰，在太陰病的主方他列的理中丸。

然后到《醫(yī)宗金鑒》里面說，四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。《醫(yī)宗金鑒》是清代的，王浩古是元代的，最早的太陰病的主方是李東垣，應(yīng)該是易水學(xué)派提出來的。至少在傷寒論里面沒有這樣說，而到了《醫(yī)宗金鑒》里面，把理中合到四逆輩里面，在《醫(yī)宗金鑒》之后，我們基本上認(rèn)為理中湯就是太陰病的主方。

關(guān)于理中湯就是太陰病的主方，已經(jīng)成了公理，不需要論證了。但是，我們需要思考。

《傷寒論》第277條辨：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。為什么不說當(dāng)補(bǔ)之？而說溫之。畢竟我們知道理中丸是溫補(bǔ)的一個(gè)方子。

既然理中丸是太陰篇的主方，理中丸為什么沒有出在太陰篇里面？而是出在藿亂病篇。理中丸我們在太陰篇里是找不到的，只有在藿亂病篇里才能找得到理中丸。

有人說傷寒論早就不是張仲景時(shí)代的傷寒論了，這種次序封篇是后人編的。不管是誰按這樣的編次，編次我們現(xiàn)在傷寒論這個(gè)版本的人一定是一位高人，一定值得我們學(xué)習(xí)。他這樣編，肯定有他的理由，肯定是故意把理中丸歸到藿亂病篇的，而不是無意的。并且很明確的說，宜服四逆輩，沒有說宜服理中丸。他沒有直接告訴你宜服理中丸，并且直接把理中丸放在藿亂病篇，肯定他是有意的。那么，為什么呢？

我們來看一個(gè)醫(yī)案，當(dāng)代趙守真的《治驗(yàn)回憶錄》的一個(gè)醫(yī)案：男，50歲，性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無定時(shí)，惟飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。

一個(gè)50歲的男人，平素最喜歡喝酒，在最近一個(gè)月總是腹痛，只要嘔吐一點(diǎn)，感覺痛得要輕一點(diǎn)，肚子疼發(fā)作沒有規(guī)律，不定時(shí)。只要吃冷的喝冷的或者受了一點(diǎn)涼，就會(huì)發(fā)病，病情就會(huì)加重，昨天又發(fā)作了，而且是劇痛，遍及整個(gè)腹部，而且還感覺到肚子里有聲音，喜歡喝點(diǎn)熱湯就會(huì)感覺到舒服一點(diǎn)。

我們碰到這樣一個(gè)病人該如何思考？是三陰還是三陽？應(yīng)該是三陰證，對吧！三陰證里面的太陰、少陰、厥陰，應(yīng)該是太陰病，對吧，如果我們辨到太陰病上，能不能用理中湯？我們再換一個(gè)角度思考，這個(gè)患者是虛證還是實(shí)證？是寒證還是熱證？我們治療該補(bǔ)還是該瀉？

我們判定實(shí)證或者是虛證，直接影響到我們治法的選擇，到底是該補(bǔ)還是該瀉還是該補(bǔ)瀉同施呢？選擇補(bǔ)或者是瀉或者是補(bǔ)瀉同施，這三種選擇，所得到的三張方劑是不一樣的。

先以為胃中寒，服理中湯不效，再診，脈微細(xì)，舌白潤無苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則膨脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。蓋其人嗜酒則濕多，濕多則陰盛，陰盛則胃寒而濕不化，水濕相搏，上下攻沖，故痛而作嘔。治當(dāng)溫中寬脹燥濕為宜。前服理中湯不效者，由于參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行，轉(zhuǎn)以滋脹，是有干姜暖中而不化氣，氣不行，則水不去，是以不效。

我們來這一段話，第一次看是按少陰病看的，按脾胃虛寒看的，開的是理中湯，吃了無效，為什么無效呢？寒濕結(jié)聚之證和中焦虛寒之證是不一樣的。為什么前面用理中湯沒有效果呢？原因是“參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行”，這句話足可以成為中醫(yī)的名言。

我們前面提到過，人參，黨參，白術(shù)，蒼術(shù)，茯苓這幾味走中焦的藥，針對脾治療的藥，它的用途是不一樣的，該用術(shù)的時(shí)候不能用參，該用參的時(shí)候術(shù)代替不了，該用蒼術(shù)的時(shí)候，白術(shù)代替不了，該用白術(shù)的時(shí)候蒼術(shù)代替不了，參術(shù)之補(bǔ)有礙寒濕之行。我們想一想現(xiàn)在臨床上，這種誤用的情況，多不多？不但是參術(shù)之補(bǔ)有礙寒濕之行，我們現(xiàn)在看看臨床上阿膠的消費(fèi)量，我們就能知道有多少病人在這樣被禍害了，術(shù)都不可以用，怎么可以用那么多膠類的藥呢？包括我們現(xiàn)在的膏之劑，我們在給病人開膏之劑的時(shí)候，考慮到這句話沒有？

這個(gè)病人在正虛的基礎(chǔ)上邪實(shí)，而現(xiàn)在病人的情況是，治療邪實(shí)為急，應(yīng)該先治邪實(shí)，后補(bǔ)正虛，而在治邪實(shí)這個(gè)階段是不允許我們加補(bǔ)藥的，即便是這個(gè)病人很虛，加進(jìn)去，這個(gè)方劑就無效。

改以厚樸溫中湯，溫中宮則濕通暢，調(diào)滯氣則脹寬痛止，但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鳴，大吐痰涎碗許，小便增長，遂得脹寬痛解。再劑，諸證如失，略事調(diào)補(bǔ)而安。厚樸，橘皮，甘草，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜。

先用厚樸溫中湯，癥狀緩解了，略事調(diào)補(bǔ)而安，什么方子調(diào)補(bǔ)呢？這個(gè)時(shí)候就該用理中湯了吧。厚樸溫中湯這是李東垣的一張方子，厚樸，橘皮，甘草，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜。我們來看看這張方子，厚樸，橘皮，甘草這是平胃散里的藥，在平胃散里面，如果我們把蒼術(shù)變成草豆蔻，那就可現(xiàn)平胃散加味，在平胃散的基礎(chǔ)上加干姜，平胃散是治寒濕的，加干姜加重治寒的力量。再加茯苓和木香。

李東垣的厚樸溫中湯和平胃散的主治是不一樣，如果從李東垣的用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法來分析的話，兩張方子的主治是完全不一樣。但是，如果我們從臟腑辯證用藥來分析，如果我們不知道有一張厚樸溫中湯或者是沒有用過，那么，我們可以用平胃散加味，這就設(shè)及到平胃散和理中湯的區(qū)別。

我們再來思考太陰病的病機(jī)，太陰病的病機(jī)關(guān)鍵在于寒邪而不在于虛，于是，太陰篇里說當(dāng)溫之，溫之針對的是寒邪，補(bǔ)之針對的是正氣，而原文《傷寒論》第277條辨：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。沒有說補(bǔ)，只說溫之，所以，針對的是寒邪。

四逆輩是以干姜、附子為主要，而干姜和附子是去寒邪的，為什么不把理中丸當(dāng)主要呢？因?yàn)槔碇型枥飬⑿g(shù)，有參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行，不利于我們?nèi)ズ?。所以，該用參術(shù)的時(shí)候用，不該用參術(shù)的時(shí)候不用。

我們回來再看太陰病，在傷寒論的太陰病里面，考慮他的病機(jī)關(guān)鍵是寒邪，但在臨床上，我們可能會(huì)見到虛寒，也有可能會(huì)見到寒濕，也有可能會(huì)見到虛寒濕。所以，我們面對一個(gè)太陰病患者，我們就得仔細(xì)辨，到底這個(gè)患者是虛還是寒，還是濕，還是虛寒，還是寒濕還是虛寒濕，到底屬于哪一種情況？或者是虛寒濕都有，到底虛有幾分，寒有幾分，濕有幾分呢？治療的時(shí)候，虛我們得補(bǔ)，寒我們得袪，濕我們得化。

什么時(shí)候我們的醫(yī)生在臨床上用方用藥細(xì)分到這一點(diǎn)，我們就走上一條臨床水平提高的快速道了。而我們要做到這一點(diǎn)，我們的方子就要精干。

我們再來看一個(gè)柳選四家醫(yī)：評遷靜香樓醫(yī)案

脈遲胃冷，腹脹，氣攻胸脅，惡心少食泄瀉。宜振脾胃之陽。干姜，益智仁，半夏，厚樸，神曲，檳榔，川椒，茯苓。詒按：此溫中調(diào)氣法也。

脈遲，胃冷，腹脹，氣攻胸脅，惡心，納差，泄瀉，有點(diǎn)像太陰病，脾胃虛寒，可不可以用理中丸呢？他說不可以。該怎么辦呢？宜振脾胃之陽。所有的藥都是祛邪的藥，沒有一味藥是扶正的。

干姜，益智仁，半夏，厚樸，神曲，檳榔，川椒，茯苓，沒有一味是補(bǔ)藥。既沒有用“參”，也沒有用“術(shù)”。原因是“參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行”，柳寶詒加了一句按語說：“此溫中調(diào)氣法也”。

用溫?zé)岬乃幒土魍夤?jié)的藥，讓體內(nèi)的氣機(jī)流通了，中焦脾胃是人體一身氣機(jī)升降出入的樞紐，我們不想讓樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)障礙，此溫中調(diào)氣法也。

我們看到前面這個(gè)描述，我們來想一想，把這個(gè)病放在現(xiàn)在的臨床上，有多少人會(huì)想到用理中丸，其實(shí)能想到，能開出一張很純粹的理中丸的醫(yī)生，還算水平很好的了。

我們前面講了一個(gè)是“水瀉”，一個(gè)是“理中丸是不是太陰病的主方？”現(xiàn)在我們來看第三個(gè)問題，理中丸的功效如何？

第一張方劑都有它的功效，我們都想知道它的功效，但是，很多人都知道，好像這個(gè)問題也不是我們所討論的問題，不但是知道而且都很熟悉，溫中補(bǔ)虛或者叫溫補(bǔ)中焦，這已經(jīng)成了一個(gè)定論，是不需要討論的事實(shí)。

我們來復(fù)習(xí)一下原文，理中丸是出自傷寒第386條。我們知道，傷寒論的條文都是人為把它分開的，包括句號，逗號都是人為給的。以前的條文都連續(xù)的，是沒有逗號和句號的。我們在讀傷寒論第386條和第387條合在一塊來讀，不要斷開：

386條和387條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！?/strong>

一個(gè)病人得了霍亂了，有什么表現(xiàn)呢？上吐下瀉，肚子疼，而在上吐下瀉肚子疼的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了頭痛發(fā)熱，身疼痛。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該怎么來治療，如果熱多口渴想喝水的用五苓散來治療，如果是寒多口不渴不想喝水的就用理丸來治療。不管是用五苓散還是用理中丸，這個(gè)患者又吐又瀉的情況止了，其他癥狀都緩解了，但是，頭痛發(fā)熱，身疼痛還沒有完全好，這個(gè)時(shí)候我們應(yīng)該解表，可以少少的用一點(diǎn)桂枝湯來調(diào)和一下，就好了。值得注意的是，是先用五蓊散或者是理中丸，也就是根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的情況來選用五苓散和理丸，最后才用桂枝湯。

但是，我們知道，張仲景反復(fù)的強(qiáng)調(diào)一件事，就是先表后里，桃核承氣湯證，有表證的時(shí)候不能用桃核承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯證，有表證不能用葶藶大棗瀉肺湯，半夏瀉心湯證有表證不能用半夏瀉心湯，那么該怎么辦泥？應(yīng)該是先治太陽表證，后用這些方劑，這是傷寒論反復(fù)告訴我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，就怕我們用錯(cuò)了。而在386條和387條里，告訴我們，先用五苓散或理中湯，后用桂枝湯。

反回去，我們再看筆記三和筆記四的那個(gè)90歲的老人，該不該先用理中湯后用桂枝湯？可不可以先用桂枝湯后用理中湯？顛倒以后，結(jié)果會(huì)是什么樣？我們在讀古人的這些條文，時(shí)刻對應(yīng)我們的臨床。

《傷寒九十論》里有這么一個(gè)醫(yī)案：曹生初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心。醫(yī)者謂之陽多。尚疑其手足熱。恐熱蓄于胃中而吐嘔?；蛞娡吕鵀榛魜y。請予診。其脈細(xì)而沉。質(zhì)之。曰太陰證也。太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。予止以理中丸。用仲景云如雞子黃大。晝夜投五六枚。繼以五積散。數(shù)日愈。論曰。予見世醫(yī)論傷寒。但稱陰證陽證。蓋仲景有三陰三陽。就一證中又有偏勝多寡。須是分明辯質(zhì)。在何經(jīng)絡(luò)。方與證候相應(yīng)。用藥有準(zhǔn)。且如太陰少陰。就陰證中。自有補(bǔ)瀉。豈可止謂之陰證也哉。

一個(gè)姓曹的書生得了傷寒六七天，表現(xiàn)出來的癥狀是腹?jié)M，上吐下瀉，肚子痛，吃不下飯，身上和手足都是熱的，大家一看，是不是覺得像太陰病？有不有太陽?。磕鞘窍戎翁庍€是先治太陽呢？還是太陰太陽同時(shí)治療呢？

前面的醫(yī)生看，手足熱，上吐下瀉肚子疼，是不是胃有熱，是不是腑實(shí)證呢？還有患者上吐下瀉肚子疼，是不是霍亂呢？摸了一脈，脈細(xì)而沉?；颊邌査鞘裁床?，回答說是太陰證。太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，用雞蛋黃這么的理中丸，白天夜晚服了五六枚。我們現(xiàn)在的用丸藥，一般是九克一丸，九克的話比雞蛋黃要小，也就是說他的那個(gè)丸應(yīng)該是十幾克，接著又用了五積散。

在這里我們需要思考，理中丸和五積散的關(guān)系，五積散是起什么作用的？為什么這里先用理中丸后用五積散？

我們上一節(jié)講到了《傷寒九十論》里的醫(yī)案，先用理中丸，后用五積散，我們來分析一下五積散到底起什么作用。

五積散：主治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷引起的寒、濕、氣、血、痰五積之證。張璐說：此雖類集十余方而不嫌冗雜者，得辛溫散邪之大旨也。

實(shí)際上，五積散這么一張大方子，治療的是表里上下的寒濕證，而理中丸是治療中焦虛寒的一張方子，如果我們按先袪邪，后扶正，先治表，后治里的原則的話，應(yīng)該也用五積散，后用理中丸的機(jī)會(huì)會(huì)多一些，不應(yīng)該先用理中丸后用五積散啊，難道就不怕“參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行?！痹S叔微沒有讀過這句話，但是，道理是一樣的，為什么？許叔微在這里用了一個(gè)“止”，止以理中丸。那這個(gè)“止”是“止”什么呢？止吐瀉。

許叔微告訴我們，對于曹生這個(gè)病，先用理中丸把吐瀉止了，再用五積散把病治了。這是什么意思呢？理中丸不是治病的，就是止吐瀉的，而真正治曹生這個(gè)病要靠五積散來治。

反過來我們再思考，理中丸為什么不出在太陰篇里而是出在霍亂篇里呢？理中丸的第一功效是主治吐瀉，而不是別的。我們從教材里學(xué)到理中丸溫中補(bǔ)虛，治療中焦虛寒，似乎也沒有錯(cuò)，不如我們直接把理中丸的功效提出來，理中丸的第一功效就是止吐瀉。

理中丸就是止吐瀉的。那么理中丸溫補(bǔ)中焦的這個(gè)功效是在哪里說的？肯定是后世提出來的，溫補(bǔ)中焦是治療內(nèi)傷病的，治療內(nèi)傷虛寒證的。而在張仲景筆下，在傷寒論里，理中丸的功效主要是止吐瀉。

對于曹生這個(gè)病，急則治標(biāo)，所以，必需要先用理中丸把吐瀉止掉。

我們在返回去看看前面（筆記第二第三里）的90歲的老人，為什么會(huì)想到理中丸？就是止吐瀉，再返回去看前面的那個(gè)學(xué)生（筆記一），發(fā)燒，拉肚子，嘔吐，不吃東西，為什么會(huì)用理丸，仍然是止吐瀉。

如果吐瀉止了，發(fā)燒不止，我們還可以繼續(xù)治發(fā)燒，就像霍亂里面說的，先用理中丸，后用桂枝湯，但是，現(xiàn)在退燒的西藥也有很多，實(shí)在是燒得不行了，也可以臨時(shí)讓病人可服退燒藥，這樣處理都是可以的。但是先用理中丸止吐瀉是首當(dāng)其沖的 。

我們再返回來思考90歲的老人疾病的診斷，應(yīng)該診斷為什么??？應(yīng)該診斷為霍亂，不應(yīng)該診斷為內(nèi)科的腹瀉，也不應(yīng)該診斷為傷寒里的太陰病。為什么？如果我們診斷為內(nèi)科的腹瀉病，那么我們治療就是去治腹瀉，而治腹瀉是需要治病的，也就是直接奔著這個(gè)病去了，太陰病也是一樣的，也是朝這個(gè)病去，而只有診斷為霍亂，你才不會(huì)朝治病去，而是直接想到理中丸的功效止吐瀉。

就因?yàn)槔碇型璧墓π侵雇聻a，就直接診斷了。

我們上一節(jié)談了理中丸的第一功效，就是止吐瀉的，那么這一節(jié)我們來談理中丸方中何為君藥？我們先來看看原方：

理中丸方：人參，干姜，炙甘草，白術(shù)各三兩。上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。

那么這四味藥，都是等量，請問這四味藥，何為君？何為臣？

有人會(huì)問，不就是四味藥嘛，為什么還要考慮它什么藥為君，沒這個(gè)必要吧！其實(shí)我們對待每一張方子都是這樣的，很重要。如果我們對這張方子的君藥都不知道的話，我們對這張方子的使用，肯定是混亂的。

學(xué)習(xí)任何一張方子，君臣佐使，不管你是清晰也好還是模糊也罷，心里一定要有底。只有這樣，我們才能把一張方子用好，用對。

上面的四味藥等量，打碎，現(xiàn)在都可以用機(jī)器粉碎，蜜和為丸，那么有的人可會(huì)問，是不是在市場上買回來蜂蜜直接把藥粉混合做成丸就行了。這樣肯定是不對的。做丸藥有做丸藥的程序，后世醫(yī)家提出：“煉蜜為丸”，所以，蜂蜜是需要煉的，把蜂蜜放在鍋里用文火慢熬。生蜂蜜是寒性的，熟蜂蜜是溫補(bǔ)的。

生蜂蜜是瀉火的，做丸藥的蜂蜜一定是給文火煉制過的，做成的丸藥像雞蛋黃那么大，一般都在十克左右，但是藥丸有一半是藥粉的重量，有一半是蜂蜜的重量，在過去吃丸藥，不像現(xiàn)在直接把藥丸放在嘴里吃，而是用開水把藥丸化掉，溫服。為什么要這樣吃呢，就是說丸劑的藥不如湯劑的藥效好。所以最后說了一句：“然不及湯”。

為什么丸劑不如湯劑，那么我們?yōu)槭裁慈匀挥玫氖抢碇型瓒皇抢碇袦兀恳驗(yàn)檫@是救急用，發(fā)現(xiàn)在病人已經(jīng)上吐下瀉了，剛好又備有理中丸，直接就給病人吃了。不需要開方子來抓藥和熬藥了。這一個(gè)是方便，一個(gè)是可以急用。當(dāng)然，如果有時(shí)間來熬湯藥，可能比丸劑的效果要快一此些。

從這個(gè)角度來看，理中丸出現(xiàn)在霍亂病篇是應(yīng)該的，理中丸的功效止吐瀉也是對的。在服用理中丸的時(shí)候，是溫服，所以，今天我們吃理中丸，即便是就這樣直接吃，也應(yīng)該喝一點(diǎn)熱水往下送。白天喝過三四次，晚上喝過一兩次，當(dāng)然，如果是上吐下瀉，只要是止了，就不要喝了，沒有止，還得繼續(xù)喝，而且還要縮短服藥的間隔時(shí)間。

現(xiàn)在我們吃的附子理中丸，早吃一顆晚吃一顆，這是治療內(nèi)傷病的，而在這里是治療霍亂的上吐下瀉的。治療霍亂，服藥的時(shí)間一定是間隔時(shí)間要短，且多次服用。

喝理中丸的時(shí)候，怎么知道起作用了呢？一定要喝到肚子里面有熱的感覺，這才起作用。如果肚子里沒有熱，那一定還要多喝。只要感覺到肚子有熱了，上吐下瀉，肚子疼就止了。如果肚子是冰涼的，上吐下瀉肚子疼止不了，因?yàn)檫@是個(gè)寒邪

如果我們用理中丸來治療內(nèi)傷病，可不可以服藥服到肚子熱呢？肯定是不可以的。如果我們短時(shí)間內(nèi)服藥有了肚子熱，那就從內(nèi)傷虛寒轉(zhuǎn)成內(nèi)傷實(shí)熱了。治療內(nèi)傷病，一定是慢慢來，一點(diǎn)一兩次，服上一兩個(gè)月，慢慢的肚子開始暖，這才是正常的。

同一個(gè)藥，在治療外感病的用法和內(nèi)傷病的用法是不一樣的。這是李東垣在臨床上分辨外感內(nèi)傷的原因之一。

理中丸：人參，干姜，炙甘草，白術(shù)各三兩。共四味

這四味藥哪一味藥是君藥呢？最早對經(jīng)方做方解的是南宋時(shí)期的《傷寒明理論》，是成無己編撰的。在《傷寒明理論》里對理中丸是這樣解讀的：

緩中益脾，必以甘為主，是以人參為君，溫中勝濕，必以甘為助，是以白術(shù)為臣，脾不足者，以甘補(bǔ)之，補(bǔ)中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐，散寒必溫胃，必先辛劑，是以干姜為使。

人參為君，白術(shù)為臣，甘草為佐，干姜為使。這是最早的方解，但是，這個(gè)方解一出來，后世醫(yī)家有很多都沿用了這個(gè)方解。但，有一部分醫(yī)家不同意這個(gè)看法。原因是，既然是治霍亂，治太陰病，干姜怎么可以這么不重要呢？并且治療太陰病的主要應(yīng)該是干姜，而不是人參。

成無己這個(gè)方解成功的地方，如果我們從現(xiàn)在的角度來說，可取的地方在哪里？人參、白術(shù)、甘草排在前三，干姜排在第四，假如我們把重要的干姜去掉，把茯苓加上，就變成了四君子湯了（人參，茯苓，炙甘草，白術(shù)），也就是說，理中丸這個(gè)方劑，直接到致了后世四君子湯的產(chǎn)生。

我們都知道，要去掉一味藥，一定是去掉不重要的藥，對吧！既然把干 姜排在了最后，最不重要，那我們就可以在這個(gè)方劑上進(jìn)行加減。在臨床上我們常會(huì)看到，特別是二診三診的時(shí)候，在原方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，被減掉的藥經(jīng)常是這張方子里排到最后面的藥，排到前面的一般都不會(huì)減掉。

我們?nèi)松厦娴睦碇型?，演變到四君子湯，就是把理中丸的最后一味干姜去掉，換成了茯苓，理中丸演變成四君子湯，從外感演變到內(nèi)傷。

反過來說，如果理中丸做為一張治療內(nèi)傷的方劑，這個(gè)方解，有時(shí)候是適用的，臨床上也經(jīng)常用。但是，不適合對傷寒論里的理中丸這樣解讀，如果這樣解讀，我們沒有辦法用理中丸來治療太陰病和霍亂。

李東垣在《內(nèi)外傷變惑論》里是這樣解讀的：“干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也”?！秱摗吩闹刑岬健昂唷?，且方后指出見效指征之一是腹中熱，當(dāng)是以溫中祛寒的干姜為君。

理中湯，以干姜為主，不知道有不有人這樣解讀過，我想，這應(yīng)該李東垣是第一個(gè)人這樣解讀的，但是，我們學(xué)經(jīng)方的人，很少關(guān)注經(jīng)方著作之外其他醫(yī)家對經(jīng)方的解讀，于是，李東垣的這種解讀，經(jīng)常被經(jīng)方家們所忽視。壓根就不知道李東垣這樣解讀過。

李東垣說，在理中湯里，干姜辛熱，以為主也，把干姜當(dāng)成理中丸的主藥，這樣就能解釋理中丸用于太陰病，用于霍亂，用于霍亂，為什么是干姜為君，而不是人參為君呢？這個(gè)霍亂是寒性的霍亂，他的主要病機(jī)就是寒邪所引起來的，一定是以干姜為君藥的。

為什么要用人參呢？上吐下瀉把正氣給傷了，也許這個(gè)患者在沒有得霍亂之前，可能正氣是沒有被傷，正氣可能是足的，而人參是對上吐下瀉傷了正氣的補(bǔ)償，而真正治病是干姜，或者是干姜配甘草，或者是干姜、白術(shù)配甘草。

傷寒論原文提到很多，傷寒論服理中丸的指征是腹中熱，從原文來看，以干姜為君是對的。只有使用干姜，才能服到腹中熱，只有使用干姜，我們才能治療寒多。

干姜以辛熱獨(dú)勝。等量，人參、白術(shù)之甘是遠(yuǎn)不敵干姜之辛的。理中丸中用等量之甘草，與其說佐人參健脾益氣，不如說以甘制辛，入口仍是辛多甘少?；谶@一點(diǎn)，原方中四藥等量，已然是干姜為君了。

既然是干姜為君，為什么張仲景筆下的理中丸，四味藥是等量的，而不是干姜用藥量是獨(dú)大的呢？四味藥等量，即使是等量，人參、白術(shù)的甘是敵不過干姜的辛的。我們把，人參、白術(shù)、干姜、甘草這四味藥等量做成丸藥，在做丸藥的同時(shí)還加了一半的蜂蜜，蜂蜜也是甘的。這樣做出來的理中丸，吃在嘴里，我們感覺到的第一個(gè)味道，不是甘味而是辛味。從這個(gè)角度來說，即便是等量再加上蜂蜜，干姜依然是君藥，它以辛熱獨(dú)勝。

每一味藥的四氣五味并不是等量的，在理中丸的四味藥里面，干姜的辛熱是獨(dú)勝的。理中丸中用等量的甘草，為什么甘草是最不重要的呢？為什么甘草的劑量還與干姜、人參、白術(shù)等量呢？

與其說佐人參健脾益氣，不如說以甘制辛。這設(shè)及到一張方劑里面的調(diào)味的作用，有的藥在這張方劑里面就是起到調(diào)味的作用，或者說主要就是起調(diào)味的作用。盡管后世醫(yī)家寫的方書里面，對他做方解的時(shí)候，我們經(jīng)常不重視這個(gè)作用。但實(shí)際上，對我們臨床醫(yī)生來說，我們慢慢地體會(huì)我們筆下的處方，有很多時(shí)候是需要調(diào)味的。比如說理中丸里等量的甘草，吳茱萸湯（吳茱萸 9g，生姜18g，人參9g，大棗十二枚）中大量的大棗。還有導(dǎo)滯散里為什么不用黃連，都是考慮到味道。

比如說導(dǎo)赤散（生地黃、木通、生甘草梢、竹葉各6g），是治實(shí)火還是虛火？肯定是治的心經(jīng)實(shí)火吧，治療心經(jīng)實(shí)火，為什么不用黃連而是用的生地和竹葉呢？我們可以有很多解釋。第一感覺，不用黃連的原因就是因?yàn)樘嗔恕?/span>

導(dǎo)赤散一般用于小孩，口腔炎、鵝口瘡或心熱移于小腸，小便赤澀刺痛或者小兒夜啼，這是一個(gè)兒科的方子，首先就要考慮到口感，如果你放入黃連，小孩肯定不會(huì)吃。

在理中丸里與干姜等量的甘草，實(shí)際上也是考慮到病人的口感，如果甘草少了，干姜辣得很厲害，病人肯定受不了。即便是等量的甘草，以甘制辛，即便是人參、白術(shù)加起來三份的甘還加上做成丸劑的蜂蜜，吃起來依然還是干姜辛辣的味道，七份的甘甜都不能制約一分干姜的辛辣。所以，理中丸的四味藥即便是等量，依然是干姜為君藥。

中藥就是用它的氣味，以氣味來治病，味道是很重要的功效，因此，從口感上來說，干姜也是君藥。當(dāng)然，我們現(xiàn)在開湯劑與丸劑有時(shí)候是不一樣的，開湯劑的時(shí)候不一定是等量，但是丸劑是等量。

理中丸治療中焦虛寒證，如虛多于寒，以人參為君；寒多于虛，經(jīng)干姜為君。此說也合臨床實(shí)際。必要的時(shí)候，該以人參為君就以人參為君，該以干姜為君就要以干姜為君。

倒過來，我們來思考，以人參為君所治病，往往是內(nèi)傷病，內(nèi)傷中焦虛寒證，而這種病需要慢慢的，小量的服藥，服比較長的時(shí)間，逐步的，循序漸進(jìn)的服，內(nèi)傷虛寒證，必須是慢慢地恢復(fù)。

而以干姜為君藥的，有時(shí)候也用于內(nèi)傷病，但是，更多的是用在寒病，邪實(shí)的病，急時(shí)的病，這時(shí)候，就要要求我們在短時(shí)間內(nèi)服到肚子里發(fā)熱。

臨證使用時(shí)，如以干姜為君者，方中干姜用量不一定獨(dú)大；而以人參為君者，干姜用量一定宜小，至少不可以與人參等量。

我們前面說的用氣味來治病，如果以人參為君，干姜的量一定要小，如果用量相等或者大了，就把人參的君位占了。如果以干姜為君，干姜的用量不要太小就行，也不一定是都要比其他藥的劑量要大，有的時(shí)候太大了，病人一吃就上火，病人也就沒辦法吃，一般是等量就可以。

如果我們開湯劑，碰到中焦虛寒的人，經(jīng)常干姜的用量，往往是沒有人參、白術(shù)的劑量大的，只是比甘草的劑量大而已。甚至于對于內(nèi)傷病來說，以虛為主，寒像不顯的時(shí)候，我們的干姜?jiǎng)┝渴呛苄〉纳踔林挥玫饺司鸵呀?jīng)夠了。

三克的干姜，用與不用，也是不一樣的。而有很多時(shí)候的虛寒證，是需要我們慢慢的，溫火一點(diǎn)一點(diǎn)的補(bǔ)起來，就像街上烤紅薯一樣，用小火慢慢地烤，把里面烤得軟軟的，而外面的皮是黃色而不是焦糊狀的。干姜的用量稍微大一點(diǎn)，外面就會(huì)熱。這是我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，治療外感病和治療內(nèi)傷病思路上的不同。

我們再來看一個(gè)病案：李某，男，59歲，2012年3月19日初診。胃癌術(shù)后42天，納呆，心下痞滿，大便少，面色黃白，消瘦，不喜飲水。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)緩。

一個(gè)男人59歲，得了胃癌，診斷出胃癌來，我們能想象得到可能他素體的脾胃功能就不是很好，身體的整體狀態(tài)相對來說要差一些，身體偏瘦，面黃肌瘦的。

做手術(shù)42天了，手術(shù)本身對患者的正氣也是一種傷損，而現(xiàn)在病人表現(xiàn)的是：不想吃飯，心下痞滿，大便也不多，就是肚子也不疼也不酸，就是感覺哪里不對勁，由于不想吃飯，大便也不多，面色是黃白少光澤的，說話是少氣無力的，身體是消瘦的，還不想喝水。

一個(gè)病人，不想吃飯，不想說話，不想喝水，什么也不想，面色黃白無華，我們想象一下，胃癌術(shù)后的病人的那種樣子。舌質(zhì)是淡的，舌苔是白的，脈是細(xì)緩的。如果這么一個(gè)病人給你看，該如何思考？

能不能用六經(jīng)辯證？如果用六經(jīng)辯證能辨到什么地方？三陽肯定不是，三陰里面應(yīng)該是在太陰。那有沒有少陰？如果沒有少陰，那就是太陰，如果辨證在太陰，我們用什么方子呢？理中丸能用嗎？

如果我們從臟腑辯證考慮，辨到脾胃上，臟腑定位。虛證實(shí)證里是不是辨為虛證？是的，寒證熱證里面，可以辨為寒證，總結(jié)起來，那就是脾胃虛寒證，如果辨到脾胃虛寒證，毫不猶豫的就會(huì)用到理中丸。是否沒有什么疑問。

證屬中虛不運(yùn)，治以健運(yùn)脾胃為法。那么針對這個(gè)病人的方劑應(yīng)該怎么開，是否要運(yùn)用到理中丸的加減？到底應(yīng)該服用多長時(shí)間，請看下一節(jié)。

我們上一節(jié)講到了胃癌術(shù)后42天的這個(gè)病人，通過我們辯證，屬中虛不運(yùn)，治以健運(yùn)脾胃為法，處方：生白術(shù)15克，黨參9克，干姜6克，雞內(nèi)金15克，炙甘草3克，七劑水煎服。

我們從上方一看，白術(shù)，黨參，干姜，炙甘草，只是把人參換成了黨參，一看就是理中丸，理中丸加了一味雞內(nèi)金消食健脾。方子很簡單，沒什么特殊的，

吃了藥以后，感覺還可以，連服一月，吃飯?jiān)絹碓接形缚?，體重慢慢的開始增加，精神活力在慢慢地好轉(zhuǎn)?？雌饋磙q證也很簡單，用方也很簡單，沒有什么特別的。

但是，在開處方的時(shí)候，我們需要考慮這個(gè)劑量的問題，在這個(gè)病人的身上，生白術(shù)用的是15克，用的是生白術(shù)而不是用炒白術(shù)，這是考慮他的大便少，不想讓他的大便不通。黨參用的是9克，而不是黨參15克，白術(shù)9克，這是為什么？

這個(gè)病人很虛，既然這么虛，為什么黨參的用量不是最大，而白術(shù)的用量是最大的呢？而且這里的最大僅僅是15克，這個(gè)藥量的相對劑量，在方子里面顯得很重要。如果把兩劑藥合成一劑藥，一天喝下去，那這張方劑就變成了白術(shù)30克，黨參18克，干姜12克，雞內(nèi)金30克，炙甘草6克，看起來，這個(gè)方子的劑量也不算太大。但是即便是這樣，白術(shù)的劑量還是大于黨參的劑量。

從這個(gè)方劑來看，那就是白術(shù)為君藥，如果顛倒過來，有可能不合適，為什么？因?yàn)榧{呆，心下痞滿，大便少。如果我們以黨參為君，會(huì)不會(huì)加重這個(gè)病人胃納的負(fù)擔(dān)，讓他的更不想吃飯呢？會(huì)不會(huì)一補(bǔ)就不大便了呢？所以，沒有以黨參為君，而是以白術(shù)為君。

不但是以白術(shù)為君，還配了雞內(nèi)金，兩味藥各用了15克，在整個(gè)方子里面占比是最大的，而黨參，干姜，炙甘草三味藥加起來才18克。表面上看起來是理中丸加減，但是，是以白術(shù)為君的，并且，白術(shù)和雞內(nèi)金的劑量大。

我們想一想李東垣的學(xué)說，李東垣學(xué)說里有一個(gè)“枳術(shù)丸”，用一個(gè)“枳術(shù)法”，白術(shù)配枳實(shí)，在這個(gè)方劑里面，不用枳實(shí)，而是把枳實(shí)換成了雞內(nèi)金，實(shí)際上這張?zhí)幏接玫氖氰仔g(shù)丸和理中丸的加減。

如果我們把“枳術(shù)法”倒回來梳理，消補(bǔ)兼施的，那么我們退回來看這張方劑：生白術(shù)15克，黨參9克，干姜6克，雞內(nèi)金15克，炙甘草3克，也是消補(bǔ)兼施的，嚴(yán)格來講，這張方劑已經(jīng)不是“理術(shù)法”，而是“枳術(shù)法”。

“理術(shù)法”使用的對象，更多的是用于“痢”用于腹瀉，用于痰瀉，而“枳術(shù)法”使用的對象，是“痞”，大便不暢，而這個(gè)病人是心下痞滿，大便少，從這個(gè)角度來說，我們醫(yī)生開方子首先想到的第一張方子應(yīng)該是枳術(shù)丸（白術(shù)四兩，枳實(shí)二兩），而不是理中丸。從道理上上來講應(yīng)該是這樣。

如果是腹脹，大便溏瀉，想到的第一張方子應(yīng)該是理中丸（白術(shù)，人參，干姜，炙甘草各等份），胃痞，大便少，想到的第一張方子就是枳術(shù)丸。這就是一個(gè)醫(yī)生開處方的講究，前面我們說過，理中丸有時(shí)候以干姜為君，有時(shí)候需要以人參為君，但是在這個(gè)病人的案例里面是以白術(shù)為君的。

我們前面討論了理中丸中的四味藥誰為君的問題，現(xiàn)在我們來討論理中丸這個(gè)方劑中的人參能不能用黨參來代替？什么時(shí)候能用？什么時(shí)候不能用？很多人可能會(huì)覺得這個(gè)問題不是個(gè)問題，但是，真正捉摸一下，還真的是一個(gè)問題。臨床上還真的需要我們明白這些問題，或者需要我們?nèi)ニ伎歼@些問題。下面我們用一個(gè)病案來做一下說明：

張某，男54歲，2010年8月22日初診，間歇性腹瀉10年余，每日晨起即便瀉，飲食不慎，情緒波動(dòng)，遇冷受風(fēng)皆易腹瀉，故不能應(yīng)酬、不也出差。多方治療，收效甚微，食欲尚可，不喜飲水，睡眠尚可，無明顯四逆。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈虛弦。

當(dāng)我們面對這樣一病人，54歲的男人腹瀉了10多年，腹瀉，應(yīng)該是很常見的病證，但是，他每天早上起來就會(huì)泄瀉，吃得不合適了，受到情緒的影響，受涼這些都會(huì)造成他腹瀉。像這種人不敢應(yīng)酬，不敢出差，平常沒有人請得動(dòng)他出去吃一頓飯。

這種病看起來不是什么大病，但是很折磨人，有一點(diǎn)值得注意，為什么治了十幾年了，還沒有治好呢，收效甚微呢？這是值得我們?nèi)ニ伎嫉膯栴}。

我們總?cè)スタ艘呻y雜癥，重病大病，那這種小病，普通病常見病誰來解決呢？如果中醫(yī)對這些常見病的療效是非常確切的，那中醫(yī)在老百姓的心中，這個(gè)聲譽(yù)絕對會(huì)好起來。我們總說中醫(yī)的生存環(huán)境不好，原因很多，但是其中一部分原因我們對常見病多發(fā)病的療效不夠。

我們來看這個(gè)病人，吃飯還可以，不喜歡喝水，睡眠也還可以，手腳也不冷。舌質(zhì)淡，舌苔白，這也沒有什么特殊的，脈是虛弦，就是摸起來感覺有點(diǎn)緊，有點(diǎn)弦，但是按的時(shí)候，覺得是空的，但是，比脈弦大的又要稍微好一點(diǎn)。但是，對于一個(gè)年齡54歲的人來說，脈有點(diǎn)虛弦也比較常見。

我們碰到這樣的病人，該如何來辯證？用六經(jīng)辯證，沒有少陰和厥陰吧，難道是太陰??？能不能用烏梅丸？肯定不能。有人說烏梅丸主久痢，你沒有辨明原因，憑什么用烏梅丸呢？單憑久痢，這還不夠條件。

這個(gè)病，我們只能辨到太陰，如果有四逆的話，我們還可以考慮有沒有少陰的可能。太陰病，中焦虛寒，這樣我們第一想到的方子就是理中丸，應(yīng)該沒有問題，似乎每一人醫(yī)生都可以辨到這一步。從辨證到用方應(yīng)該是沒有疑難的。

高建忠老師辨證：脾腎虛寒，兼肝脾不和。在這里，為什么要考慮到肝脾不和呢？因?yàn)椴∪擞星榫w波動(dòng)，容易引起泄瀉。還有一個(gè)要考慮到患者的性格和他的職業(yè)，還要考慮到患者的生活環(huán)境等多方面考慮。于是考慮到肝脾不和，但是，脾腎虛寒是基礎(chǔ)。

治法：溫中祛寒，疏肝和脾為法

用藥：理中湯合痛瀉要方加減

方劑：紅參9克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炒白芍12克，防風(fēng)3克，茯苓12克，炙甘草3克。四劑水煎服。

我們來看這個(gè)方劑：紅參9克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炙甘草3克，這是典型的理中丸，只是把白術(shù)換成了蒼術(shù)，在理中丸的基礎(chǔ)上加了白芍，防風(fēng)和茯苓。白芍和防風(fēng)是從痛瀉要方（白術(shù)炒，三兩， 白芍炒， 陳皮炒，一兩五錢， 防風(fēng)一兩）里拿過來的，是用來調(diào)肝的，茯苓是利水的，茯苓不但可以利水，還可以除煩，所以，也有寧神的作用。

這個(gè)患者要求自己去抓藥，自己去煎藥，心很細(xì)，病人吃了這四劑藥以后，到底有沒有效，會(huì)有什么樣的效果呢？如果有效，還需要再開藥鞏固嗎？如果沒有效，應(yīng)該如何來修改處方呢，請看下一集，我們將做更詳細(xì)的介紹。

我們上一節(jié)對腹瀉了十余年的男患者開了四劑藥，理中湯合痛瀉要方加減，方劑：紅參9克，炒蒼術(shù)12克，干姜9克，炒白芍12克，防風(fēng)3克，茯苓12克，炙甘草3克。水煎服。

自己買藥回去自己煎，吃了四劑藥以后，到了8月28日二診：

藥后大便時(shí)腹中急迫感已無，剛開始他沒有說他有腹中急迫。原來沒有吃藥之前，只要想上廁所，馬上就要上，是不能等的，現(xiàn)在吃了藥以后，這種腹中急迫感沒有了。原來早上起來就必須要上廁所，現(xiàn)在這種泄瀉可以延后到中中午前后，在以前是不能等的，早上起來的第一件事就是泄瀉。

看起來這張方子比較完美了，不需要改動(dòng)了，但是不改動(dòng)吧，總是感覺有點(diǎn)不妥，于是，把干姜改為炮姜，生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走。加了補(bǔ)骨脂9克，補(bǔ)骨脂是從四神丸（補(bǔ)骨脂40克、吳茱萸10克、肉豆蔻20克、五味子20克、大棗20克。）中借過來的，按道理來講，從四神丸中取補(bǔ)骨脂，9克的量太小了，隨便用也要開過15克吧，為什么用9克，其實(shí)也就沒有把補(bǔ)骨脂當(dāng)一回事，不想過早的由脾轉(zhuǎn)到腎上，實(shí)際來說，還是以理中丸為主在做加減。又開了七劑水煎服。

每次治療都不是連續(xù)的，斷斷續(xù)續(xù)的，他本人工作也忙，沒有時(shí)間，就在原方上稍作加減，間斷服用到第二年的春季，一共服中藥80多劑，肚子也舒服了，大便也正常了，人也精神了，心情也舒暢了，體重也有所增加。出國旅游，竟可食西餐，也可吹冷氣了。

平常只要肚子不舒服了，臨時(shí)來開幾服藥吃一下就好了，就這樣困擾他十多年的泄瀉就完全治好了。只要辯證沒有問題，沒有難度，用方也就沒有難度，在這個(gè)用方里面，我們考慮到了疏肝和脾，如果我們不考慮疏肝和脾，就用理中丸，仍然是有效的。這個(gè)病辨到理中丸這個(gè)病上，是每個(gè)醫(yī)生都能做得到的。

那么，我們來思考一下，為什么泄瀉了十多年，前面很多醫(yī)生都看過，都開過方子，這么單純的一個(gè)證，他的這個(gè)證一開始就應(yīng)該是這個(gè)證，十幾年來這個(gè)證基本上沒有變過，也沒有加重，也沒有變成別的證，為什么十多年就沒有治好呢？

他拿出來一大堆前醫(yī)開的方子，里面也經(jīng)?？吹玫嚼碇型?，那就奇怪了，為什么沒有效果呢？大概有這么一些原因：

前服之方，也有用到理中湯者，也有用到痛瀉要方，四神丸等方者，反正就是理中湯無效換痛瀉要方，痛瀉要方無效換四神丸，四神丸無效換理中湯，就這樣換來換去。但有一個(gè)重要的原因，往往都是方大量大，還有在方中加的藥太多。

劑量大，加的藥多，一方面大方大劑可加重胃納脾運(yùn)的負(fù)擔(dān)，胃不受納，脾運(yùn)化不了，只能排泄，所以，有可能會(huì)泄得更厲害。飯吃多了都會(huì)拉肚子，藥吃多了當(dāng)然也會(huì)拉肚子。12克蒼術(shù)絕對是止瀉的，30克蒼術(shù)就有可能是通大便的，一克理中丸絕對是止瀉的，十克理中丸一次吃下去，有可能是通大便的。比如說，我們用平胃散，用9克12克止瀉效果肯定好，如果你用30克40克試試，止瀉效果肯定不如9克12克。藥的劑量大，會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān)，經(jīng)常治療泄瀉效果不是很好。

另一方面用藥駁雜不純，藥用雜了以后，藥物之間往往有制肘之嫌，藥物越雜，可能藥效的作用越弱。我們在傷寒論里面，干姜、附子配伍，就要比干姜配甘草的力量要強(qiáng)，要來得快。有時(shí)候我們在想，傷寒論里的麻黃湯是怎么來的？ 大概中這樣來的，當(dāng)然這也是推理，有這種可能。

上午受涼得了麻黃湯證了，惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，取來麻黃，煎了麻黃湯，汗出，頭身疼痛緩解，熱退好了，于是就記錄下來，麻黃可治療惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛。最早使用的第一張方子，應(yīng)該是單味的麻黃。

在單味麻黃發(fā)汗的過程中，慢慢的發(fā)現(xiàn)，麻黃的劑量不好掌握，用少了發(fā)不出來，用多了，又發(fā)得太過了。還有一種情況，有的人單用麻黃會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)悸，引起其他負(fù)作用。于是，慢慢的發(fā)現(xiàn)，麻黃配上甘草，負(fù)作用就會(huì)減少，并且，這個(gè)劑量掌握起來，相對來說要容易一些。接下來的第二張方子，應(yīng)該是麻黃配甘草。

再后來的運(yùn)用當(dāng)中，又在麻黃配甘草的基礎(chǔ)上，再配上一味桂枝，臨床上引起心動(dòng)悸的情況越來越少，于是，第三張方子便出來了，麻黃、桂枝，甘草。后來，又發(fā)現(xiàn)麻黃，桂枝，甘草在用上以后，對于麻黃湯證的呼吸急迫癥狀的緩解稍微次了一點(diǎn)，于是在使用的過程中，不停的試，最后加入了杏仁，最后第四張方子又出來了，就變成了麻黃，桂枝，杏仁，甘草。

這張方子最后感覺是比較完美的，治療起來，第一方面效果還不錯(cuò)，第二方面容易把握，第三方面負(fù)作用小。這樣就演變成如今的麻黃湯了。實(shí)際上，從單味的麻黃演變成麻黃湯這個(gè)過程，并不是說麻黃的作用越來越強(qiáng)了，而是麻黃的作用越來越弱了。

如果要見效快，單味麻黃絕對要比現(xiàn)在的麻黃湯見效快，舉這個(gè)例的意思，并不是說藥開得越多，療效越好，經(jīng)常是藥味越少，療效越快，用藥如用兵。

一張方劑里面，用藥越少，對醫(yī)生辨證的要求越高，前面我們講的理中湯的幾個(gè)案例，還有在日常開理中湯的時(shí)候，很少用到人參的，而往往是用黨參或者是太子參。那么理中湯里，用了30克的太子參，會(huì)有什么樣的結(jié)果呢？

如果是治內(nèi)傷病，是要慢慢的補(bǔ)，這樣還可以，如果要止瀉，太子參是不利于止瀉的。因?yàn)樘訁⑹侨釢櫟?，柔潤的藥大劑量絕對是有助于溏瀉的。

在臨床上，黨參代替人參，有的時(shí)候是可以代替的，但有的時(shí)候是不可以代替的。黨參與人參都能補(bǔ)益肺脾之氣，但人參可補(bǔ)元?dú)?，而黨參不能。而且，從藥物的剛?cè)嶂詠碇v，人參剛而黨參柔，太子參則更柔。

藥物的剛?cè)崾怯伤幬锏谋拘詻Q定的，與劑量沒有關(guān)系。補(bǔ)力的大小可從用量上來進(jìn)行調(diào)配，但藥物自身之陰陽，剛?cè)崾菬o法用劑量來改變的。

黨參和人參相比較，黨參有一定的補(bǔ)血作用，而人參沒有，人參有補(bǔ)元?dú)獾淖饔?，而黨參沒有。這是黨參和人參很重要的區(qū)別。

比如說在治療婦科病里，治療月經(jīng)偏少的病人，如果我們辨證出來，是氣血虛，這時(shí)候，我們用黨參的機(jī)會(huì)就比人參用的機(jī)會(huì)要多一些。如果這個(gè)患者是崩漏，我們要固津的時(shí)候，用人參的機(jī)會(huì)比黨參要多。我們可以用黨參補(bǔ)氣補(bǔ)血，但是，黨參要從補(bǔ)氣固津的角度來說這是代替不了人參的。

在這個(gè)54歲的男人，腹瀉了10多年，這個(gè)病案是要用人參的剛，而不需要用黨參和太子參的柔，這和劑量沒有關(guān)系，有人說用人參的力量大，用黨參或者是太子參相對要溫和一些。這個(gè)力量的大小，是可以用劑量來調(diào)配的，而剛?cè)嵊脛┝渴遣豢赡苷{(diào)配的。

你覺得用12克人參力量大，我們可以用到9克，覺得9克還大，可以再小，用到6克，覺得6克的力量還大，可以用到3克。我們不可以用藥的力量大小對藥進(jìn)行鑒別。

這個(gè)54歲的男人，腹瀉了10多年，實(shí)際上他除了虛還有寒，人參、黨參、太子參在這里的區(qū)別在于剛?cè)岬膮^(qū)別，其實(shí)剛?cè)岚艘粋€(gè)問題，人參有溫中的作用，而黨參溫中的作用就很少，而太子參就沒有溫中的作用。

藥物溫燥的作用，實(shí)際上就是藥物剛?cè)岬膭偟淖饔茫@是我們設(shè)及處方的時(shí)候的一個(gè)講究，有可能這么一丁點(diǎn)講究有效無效就不一樣了。

我們前面討論了理中丸，白術(shù)可以為君，干姜可以為君，還討論了人參，最后，我們來討論一下甘草。很多人會(huì)覺得甘草有什么好討論的，有這個(gè)必要嗎？

葉天士《臨證指南醫(yī)案》里面有這么一則醫(yī)案：張四五，陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術(shù)，附子，干姜，茯苓。

45歲張姓患者，得了陽傷痿弱，有濕麻痹，還有痔瘡下血。他的病機(jī)是陽氣虧虛，內(nèi)有寒濕。癥狀是下肢痿弱，麻痹，痔瘡出血。用的方子是術(shù)附姜苓湯（生白術(shù)五錢、附子三錢、干姜三錢、茯苓五錢），沒有甘草。

《金匱要略》里有甘姜苓術(shù)湯又叫腎著湯（甘草、白術(shù)各二兩，干姜、茯苓各四兩），甘姜苓術(shù)湯里把甘草換成附子，就變成了術(shù)附姜苓湯。如果我們現(xiàn)在用的話應(yīng)該是甘姜苓術(shù)湯加附子，我們很少會(huì)想到四味藥里面要去掉甘草。只會(huì)往上加，不會(huì)減，可能大多是這樣的理念吧！

但是，我們看葉天士的那個(gè)醫(yī)案，卻是把甘草去掉了，為什么葉天士不用甘草呢？因?yàn)椴∪擞泻疂瘢刃牶疂?，先不用補(bǔ)，袪寒濕就要先用流通的藥，甘草不利于流通，不利于祛寒濕。

白術(shù)、干姜，這兩味藥是理中湯里的兩味藥，沒有理中里的人參和炙甘草。而在理中湯里，白術(shù)和干姜，我們可以把它看成是祛寒濕的兩味藥，而人參和炙甘草，我們把他看成是補(bǔ)虛的兩味藥。葉天士沒有用補(bǔ)虛的人參和甘草兩味藥，只用了白術(shù)和干姜祛寒濕的兩味藥。

用了理中湯里的白術(shù)、干姜祛寒濕，再這個(gè)基礎(chǔ)上加附子和茯苓，加強(qiáng)祛寒濕的力量，這就是葉天士用方特別的靈活，特別的地道。

吳菊通在讀了這則醫(yī)案以后，在《溫病條辨》里寫了這樣一段文字：“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術(shù)附姜苓湯主之”。

當(dāng)我們讀了這段文字論述，隱約會(huì)對我們產(chǎn)生什么樣的影響？我們在用理中丸的時(shí)候，該不用參的時(shí)候就不要用參，該不用甘草的時(shí)候也不用甘草，該加附子的時(shí)候加附子，該加茯苓的時(shí)候加茯苓，沒有那么多刻板的東西，一切都根據(jù)臨床需要來定，并不是說理中湯中的四味藥全部都要用，也并不是說理中湯離不了甘草。

我們在治療霍亂的時(shí)候，理中丸離不開人參和甘草，但是如果理中丸治療的疾病不是霍亂，我們就有可能不需要加甘草的時(shí)候。

王好古在《湯液本草》里面說：”或問：附子理中，調(diào)胃承氣皆用甘草者，如何是高和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；調(diào)胃承氣用甘草，鞏其速下也，二藥用之非和也，皆緩也。

有人會(huì)問附子理丸和調(diào)胃承氣湯為什么都要用甘草呢？他說，附子理中用甘草，恐其僭上也，這是什么意思呢？擔(dān)心溫補(bǔ)的藥氣上沖或者上逆，而調(diào)胃承氣湯用甘草，就是減緩大黃、芒硝攻下的速度，這不是調(diào)和，就是減緩，也就是說把速度放慢一點(diǎn)。大黃和芒硝如果不加上甘草，瀉下的速度肯定比加上甘草要快。理中湯里面如果不加甘草，肯定比加了甘草的溫?zé)崃α恳蟆?/span>

調(diào)胃承氣里用甘草就是減緩瀉下的速度，理中丸里用甘草是防止上火。如果我們把他們一律用來治療內(nèi)傷病的話。我們給身體虛寒的人用溫補(bǔ)藥的時(shí)候，我們經(jīng)常會(huì)郁悶，為什么這個(gè)患者給他溫補(bǔ)的時(shí)候容易上火的原因。特別是有虛寒的病人，用了溫補(bǔ)的藥就上火，明明是虛，為什么不能補(bǔ)，當(dāng)然原因很多，但是其中有一個(gè)原因，我們方劑的配伍沒有做到位。

那么我們在理中丸當(dāng)中，怎么樣才能不讓他上火呢，那就是要配上甘草，當(dāng)然，這樣說只是一個(gè)原因，很多臨床上其實(shí)也不是這樣的，很多臨床上上火有可能是補(bǔ)藥把身體里的氣機(jī)升降給阻滯了，然后就上火了。而甘草是可以加重這樣的阻滯的，但是，這是兩回事，是兩個(gè)機(jī)理。我們這里只是講藥物的配伍，我們用附子和干姜，用人參和干姜，配上甘草，相對來說就不容易上火。這里的甘草就可減緩他溫補(bǔ)的速度。

臨床上，我們需要加速溫補(bǔ)的速度，或者我們需要讓他溫通而不需要他停留在某一個(gè)位置的時(shí)候，藥物的搭配，我們該如何來配伍呢？這個(gè)時(shí)候，就可雙取消甘草。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》里面這一則醫(yī)案：張四五，陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術(shù)，附子，干姜，茯苓。就需要溫通，溫散，所以，就不用甘草。

承氣方中用甘草緩其速下，可提高瀉熱效果，那么理中方中加甘草緩其僭上，即可提高溫補(bǔ)效果。如果我們要溫通，一定是去甘草的，加上甘草有礙于溫通的效果。

我們前面講了在什么情況下，藥物方劑中需要加上甘草，在什么情況下藥物方劑中不需要加甘草，我們再來看一樁清代醫(yī)家李中梓的醫(yī)案：

撫臺(tái)毛孺初，痢如魚腦，腸鳴切痛，聞食則嘔，所服皆芩、連、木香、菖薄、藿香、橘紅、芍藥而已。后有進(jìn)四君子湯者，疑而未果。飛艇相招，兼夜而往。

診得脈雖洪大，按之無力，候至右尺，倍覺濡軟。

余曰：命門火衰，不能生土，亟須參、附可以回陽。孺翁曰：便用參、術(shù)，可得愈否？余曰：若無桂、附，雖進(jìn)參術(shù)，無益于病。且脾土大虛，虛則補(bǔ)母，非補(bǔ)炎乎？

遂用人參五錢，熟附一錢半，炮姜一錢，白術(shù)三錢。連進(jìn)三劑，吐止食粥。再以補(bǔ)中益氣，加姜附，十四劑后即能視事。

我們從醫(yī)案的敘述能看出來，撫臺(tái)的一位名叫毛孺初，得了痢疾，腸鳴肚子痛，聞到吃的東西就想吐，很多醫(yī)家都給他服了芩、連、木香等藥，后來有醫(yī)家也開四君子湯，還是沒有效果，于是請李中梓去看病，李中梓摸了他的脈，雖然覺得洪大，但是按之則無力，右手的尺脈更無力。

這到底是虛還是實(shí)？是寒還是熱？

撫臺(tái)大人得了痢疾，肚子又痛又不想吃飯，痢疾一般是以濕熱痢多見，前醫(yī)按濕熱痢來治，效果不明顯，大虛。病是虛引起來的還是虛是藥引起來的呢？總之就是太虛了。那么虛了應(yīng)該如何來治療呢？虛了就應(yīng)該補(bǔ)，說是用人參和附子來補(bǔ)，可以回陽。但是，撫臺(tái)大人看到用附子，于是問李中梓說，就用人參和白術(shù)行不行，李中梓回答說，不行，不用桂附，就算用了人參白術(shù)，對你的病也沒有好處。

后來，李中梓開了藥方：人參15克，熟附子5克，炮姜3克，白術(shù)9克，我們從這個(gè)方劑一看就是附子理中湯，少了一味甘草，連續(xù)吃了三劑，也不吐了，也開始喝稀飯了。

我們看這個(gè)方劑，人參的劑量最大，病人大虛，還是沒有用甘草，不用甘草的原因是想溫補(bǔ)的力量快一些。還有一個(gè)原因，因?yàn)椴∪寺勈硠t嘔，可能害怕甘草的緩，引起嘔吐。總之，李中梓的這樁醫(yī)案就是沒有用甘草，即便是以人參為君，還是不用甘草。

病人吃了三劑以后，才用補(bǔ)中益氣湯加姜附，這個(gè)補(bǔ)中益氣湯（黃芪18克，炙甘草9克，人參9克，當(dāng)歸3克，橘皮6克，升麻6克，柴胡6克，白術(shù)9克）中可能有用甘草，等于就是補(bǔ)中益氣湯合四逆湯（附子9克，干姜9克，炙甘草12克）

高建忠老師選這個(gè)醫(yī)案的目的就是說，三人用方就是很講究，該用甘草的就要用甘草，不該用甘草的時(shí)候就絕對不用甘草。

我們前面把理中丸做了具體的分析和解釋以及臨床上的運(yùn)用，這一節(jié)我們來談?wù)劺碇型枳C與平胃散證有哪些相同的地方，又有哪些不同的地方。我們?yōu)槭裁匆懻撨@個(gè)話題呢？因?yàn)檫@兩個(gè)方子在臨床上會(huì)往一塊碰。

高建中老師曾經(jīng)考過他的學(xué)生，問理中丸和平胃散這兩張方子如何鑒別？于是，他的學(xué)生立即反駁，說這兩張方子不需要鑒別。真的是不需要鑒別嗎？

理中丸：人參，白術(shù)，干姜，甘草。治療脾胃虛寒證的。

平胃散：厚樸，蒼術(shù)，陳皮，甘草。治療濕滯脾胃證的。

脾胃虛寒可以引起泄瀉，濕滯脾胃也可以引起泄瀉。那同一個(gè)患者的泄瀉，我們?nèi)绾伪鎰e他是理中丸的胃虛寒證還是平胃散的濕滯脾胃證呢？從這個(gè)角度來理解，我們就有鑒別的必要了。下面我們來看一個(gè)病案

劉某，男，43歲，2012年2月15日初診。近兩月來納差，腹脹，溏瀉，精神欠佳。自服“氟哌酸膠囊”，“黃連素片”、“藿香正氣水”等藥有效，但不能痊愈。診見體瘦，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)緩。

我們看到這個(gè)病案，一看就是一種很常見的病，如果我們在臨床上碰到，應(yīng)該如何思考？是虛證還是實(shí)證？是寒證還是熱證？精神欠佳，應(yīng)該是虛證，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)緩，應(yīng)該是寒濕，病位在脾胃，看起來好像沒有什么難點(diǎn)。

那么我們治療起來，應(yīng)該是采取補(bǔ)還是瀉呢？用哪個(gè)方劑是最好的呢？理中湯行不行？

診斷：中焦寒濕證，溫化寒濕為先，平胃散加減。

方劑：炒蒼術(shù)12克，厚樸9克，陳皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克，14劑。這個(gè)方劑就是平胃散加干姜和山楂。里面沒有用到參。

2月29日二診，藥后納增，腹脹不顯，大便已成形，日一次，口中和，無四逆。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)。

吃了藥以后，飲食也好了，肚子也不是那么脹了，大便也成形了，苔從白膩轉(zhuǎn)為薄白，脈從細(xì)緩轉(zhuǎn)成沉細(xì)。

診斷：中焦虛寒，溫補(bǔ)中焦為法，理中湯加減。

方劑：黨參12克，干姜9克，炒白術(shù)12克，雞內(nèi)金12克，炙甘草3克14劑。

這個(gè)病案就是，先用平胃散后用理中湯。如果我們把它顛倒過來行不行，先用理中湯后用平胃散，這樣肯定是不行的。由于舌苔白膩，用理中丸，是肯定不能消退舌苔白膩的，也就是說，理中丸不能祛寒濕。寒濕祛不了，這個(gè)病就很難根除。

前面他自己吃了藿香正氣水，黃連素片都有效，就是好不了，當(dāng)然，如果我們先用理中湯也是有效的，但是依然是好不了，舌苔白膩沒有退，濕沒有去，黨參和白術(shù)把寒濕留在了中焦，我們前面說過：“參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行”。所以，先用理中湯是不對的。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》里在談到理中丸和平胃散的時(shí)候說：“如脈沉細(xì)，腹中痛，是水來侮土，以理中湯主之；干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也。如脈緩，體重節(jié)痛，腹脹自利，米谷不化，是濕勝，以平胃散主之，蒼術(shù)苦辛溫，瀉濕為主也”。

這是李東坦在臨床上的總結(jié)，寫得特別簡潔，沒有套路，特別適用。

理中丸和平胃散這兩個(gè)方子如何鑒別呢？

理中湯證的典型脈證是脈沉細(xì)，而平胃散的典型脈象是脈緩，脈細(xì)主寒，脈緩主濕。但是，李東垣在這里沒有提到舌象。如果看舌象，平胃散的舌象是膩，只要看到舌象有膩，就表示有濕，理中湯的舌象是沒有膩，最多就是薄白。

理中湯是以干姜為君，平胃散是以蒼術(shù)為君。理中湯的干姜是祛寒的，平胃散的蒼術(shù)是祛濕的。理中丸里用人參來補(bǔ)虛，平胃散就不需要補(bǔ)虛。

我們根據(jù)病人的病情可以加減，但是，我們要先把兩個(gè)純粹的方證鑒別開來，只有這樣才有可能加減。

我們返回去看二一節(jié)的那個(gè)病案的第一個(gè)方劑：炒蒼術(shù)12克，厚樸9克，陳皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。這個(gè)方劑就是平胃散加干姜和山楂，這里面的干姜，實(shí)際上是把理中湯里的干姜借過來了。只是借了干姜，沒有借用人參。

在二診的時(shí)候，就把黨參用上了，開了理中丸。在第一張方劑平胃散里面術(shù)是用的蒼術(shù)，而二診的時(shí)候，理中丸中用的是白術(shù)。

高建中老師在讀《內(nèi)外傷辨惑論》里，寫了一段話：臨床上，很多時(shí)候，選用某一方或不可以用某一方，是由脈象來決定的。脈，不能解決所有的辯證論治問題。但，離開脈，辯證論治也是不可能的。對脈的神化和對脈的輕視，都是臨床不可取的。

比如說對理中湯和平胃散的鑒別，理中湯脈沉細(xì)，平胃散脈緩。在有些時(shí)候就靠脈這點(diǎn)來鑒別，有些時(shí)候，兩個(gè)方向的脈象都不典型。

《傷寒論》的太陰篇里第278條辨：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。

我們在讀這段文字的時(shí)候，也沒有覺得有什么？傷寒脈浮而緩，浮提示病在表，緩提示有濕，如果手足自溫，病在太陰。當(dāng)病在太陰的時(shí)候，身體會(huì)發(fā)黃，如果小便自利，也就是說濕邪有瀉的地方，那么身體就不會(huì)發(fā)黃。病到了七八天，突然出現(xiàn)下利拉肚子，一天拉十多次，在七八天之前沒有拉肚子，七八天以后卻突然拉起了肚了，不用管他，拉完以后，自己就會(huì)停止，這是因?yàn)槠⒌墓δ茉诼幕謴?fù)，把腐穢的東西排出體外，這應(yīng)該是好的現(xiàn)象，把那西沒用的東西排完了以后，自己就停止了，這種情況，醫(yī)生需要有定力。

下面我們來看一個(gè)病案：

張某，男56歲，2012年12月12日初診。近一個(gè)月來每日晨起大便一次，早餐后又大便一次，大便偏稀，脘腹無明顯不知。精神尚可，納食好。舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，舌苔白潤，脈緩，右脈大于左脈。

我們看這個(gè)病人有什么地方不對，一看就應(yīng)該知道，餐后大便，肯定是脾虛，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕舌苔白潤，脈緩，這些提示病人有濕，如果舌苔薄白的話，就有可能是理中湯證。右脈大于左脈，提示有內(nèi)傷。

診斷：脾腎兩虛，濕邪內(nèi)停。溫補(bǔ)脾腎，運(yùn)脾化濕為法。理中湯加味。

處方：紅參：12克，炒白術(shù)12克，干姜9克，鹽補(bǔ)骨脂15克，益智仁12克，炒薏苡仁15克，炒扁豆15克，炒白芍12克，炙甘草3克。七劑水煎服。

高建忠老師自己開的方子，開完以后，返回來看的時(shí)候，突然他自己發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)雜亂。為什么要開這么雜亂呢？當(dāng)時(shí)考慮到合四神丸，后來從四神丸中借了補(bǔ)骨脂，有可能高建中老師考慮到患者的年齡和體質(zhì)。

薏苡仁和扁豆，這應(yīng)該是從參苓白術(shù)散（白扁豆12克、白術(shù)15克、茯苓15克、甘草10克、桔梗6克、蓮子9克、人參15克、砂仁6克、山藥15克、薏苡仁9克。）中借過來的，這兩味藥是用來祛濕的，炒白芍這是考慮到病人的什么呢？看起來好象也沒有什么合適的，患者有虛寒，溫補(bǔ)就可以，早上起來大便兩次，補(bǔ)一下，也許就正常了。

當(dāng)患者吃了四劑藥以后，說：原來沒有吃藥的時(shí)候每天大便兩次，現(xiàn)在吃了藥以后，連續(xù)四天每天大便四次。做為一名醫(yī)生，當(dāng)你聽到這個(gè)消息，這怎么辦？是否還需要重新開藥？

高建忠老師聽到這個(gè)消息，問患者，一天拉四次，身體有不有不適，難不難受。病人回答沒有什么地方不適，也沒有哪里難受，精神也很好，吃飯也很好，這些都沒有影響。高建中老師讓患者繼續(xù)把剩下的三劑藥喝完。

當(dāng)病人喝完最后三劑藥以后，后面的三天大便又回到了原來的每天兩次。

12月19日二診：服藥期間，前四天每日便瀉四次，后三天每日便瀉兩次。便瀉較暢，脘腹無明顯不適，便瀉后精神，納食不受影響，舌、脈同前。改方理中湯合四神丸（補(bǔ)骨脂40克、吳茱萸10克、肉豆蔻20克、五味子20克、大棗20克。）加減。

處方：紅參12克，炒白術(shù)12克，干姜9克，鹽補(bǔ)骨脂15克，吳茱萸3克，五味子9克，炒白芍12克，炒雞內(nèi)金12克，炙甘草3克，7劑水煎服。

看到這個(gè)方子與前面的那個(gè)方子，感覺要規(guī)整一點(diǎn)，理中湯合四神丸，沒有了肉豆蔻和大棗。因?yàn)樗宸?，肉豆蔻不好用，所以就沒有用。喝完以后，感覺挺好的。大便每天一次，成形，余無明顯不適。

虛寒泄瀉，治脾理中丸，治腎四神丸。首診后服藥期間，大便次數(shù)不減反增。如患者對醫(yī)生信任不夠，往往會(huì)停服藥物，或改診他醫(yī)。如醫(yī)生誤判為辯證處方有誤，往往會(huì)改方易法，影響療效。

虛寒泄瀉，治脾理中丸，治腎四神丸。我們從上一節(jié)的案例當(dāng)中看到，在臨床當(dāng)中，病人用藥，癥狀產(chǎn)生了變化，我們做為一名醫(yī)生，應(yīng)該怎么辦？

有的時(shí)候，可能是我們的處方有問題，有的時(shí)候可能是我們抓的藥物有問題，也有可能病人醫(yī)屬執(zhí)行得不太好，有的時(shí)候可能是病情的波動(dòng)。原因很多，但是，其中有一種原因就是《傷寒論》第278條辨里說的：“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。

一個(gè)病情在恢復(fù)過程中出現(xiàn)的一種狀態(tài)，而我們要判斷是不是這種狀態(tài)，對醫(yī)生是有要求的。但是，腹瀉在用藥過程中出現(xiàn)了加重再減輕，相對來說，在臨床上見得比較少。而我們在臨床上見得多的是：過敏體質(zhì)的人，得了過敏性的病變，而我們在治療過程當(dāng)中，過敏性的疾病突然發(fā)作，這個(gè)時(shí)候，病人就會(huì)想到，吃了你的藥，把我的病情加重了。這個(gè)時(shí)候，就要看這個(gè)醫(yī)生怎么與病人溝通了。

高建中老師曾經(jīng)遇到過這樣的事情，一天下午，病人在門診部給高老師打電話說：上午找你看病，中午吃了你開的藥，下午病情加重了，并且說我來你們醫(yī)院進(jìn)行了一下化驗(yàn)，說是對你的中藥過敏。當(dāng)然，高老師也好奇，是怎么化驗(yàn)出來的吃中藥過敏。患者問高老師該怎么辦？高老師只能告訴患者把藥停了。

有時(shí)候做為一名醫(yī)生也很無奈，是真的吃了中藥過敏還是本來就是過敏性的體質(zhì)？時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止呢？但是，這藥一停，從醫(yī)生的角度來說，最多就是少了一個(gè)病人，從病人的角度來說，他少了一個(gè)好醫(yī)生。這設(shè)及到了醫(yī)患的配合，醫(yī)患的信任。

《傷寒論》第278條說：“暴煩下利，日十余行，必自止“。昨天好好的，今天吃了你的藥，拉了十幾次，對病人來說，是什么概念，是病情加重了。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生要告訴他，沒事，明天就止了，結(jié)果睡了一晚，第二天真的就止了。這就是要看醫(yī)生的定力如何和患者對醫(yī)生的信任度。

吳楚的《吳氏醫(yī)驗(yàn)錄全集》醫(yī)驗(yàn)錄二集里有一則醫(yī)案：

壬申四月，巖鎮(zhèn)江君洪南，患傷寒，嘔吐，下腹痛極。初醫(yī)有作感冒治者，有作停食治者，更有作肝火治者。第五日，痛不可忍，兩手厥冷，始迎余診之，脈沉遲細(xì)澀。余曰：此太陰癥傷寒也。痛在臍下，乃厥陰部位，陰癥之至狠者，聞?dòng)腥俗鞲位鹬?，若認(rèn)作肝火，必有寒涼，一齊寒涼，便不能挽回矣。

其令弟丹五去：今日果有某醫(yī)謂是肝火，用黑梔子，青黛，因相迎先生，此劑遂存下未服。余曰：幸爾未服。設(shè)若服過，弟不也用藥矣，如果未服，可包無恙。只是藥力要重，一日要兩 劑。

我們看這個(gè)醫(yī)案，一開始有的醫(yī)生以感冒來治療，效果不好，又有醫(yī)生按停食治療，也就是饑餓治療，效果也不好，又有醫(yī)生按肝火來治療，為什么考慮到是肝火，肝經(jīng)繞陰部過腹部。在古代也有這樣的治療，不好的醫(yī)生也是很多的。

到了第五天，痛不可忍，下腹實(shí)在是太痛了，兩手厥冷，這才請吳氏去診，摸他的脈是沉遲細(xì)澀的，脈沉遲細(xì)澀應(yīng)該是陰證，痛在臍下，是肝經(jīng)經(jīng)過的部位，聽到病人陳述前醫(yī)作肝火治，如果是作為肝火來治，必定要用寒涼的藥，那這個(gè)病就越治越麻煩了。

幸好的事，前醫(yī)按肝火治開的黑梔子、青黛之類清熱瀉肝火的藥，患者對其弟說，吳氏醫(yī)生要來看病，這藥暫時(shí)就不要用，于是把那藥存放起來。吳醫(yī)生說只要沒有服用，可以保證你的病沒有問題，只是開的藥要開得重一些，一天要服兩劑藥。

病人為什么會(huì)嘔吐，其實(shí)是下腹痛得太厲害了，痛得嘔吐，痛得手腳冰涼。吳氏根據(jù)診斷立方：

每劑用附子三錢，肉桂，炮姜各二錢，白術(shù)三錢，陳皮一錢，半夏八分，吳茱萸八分，木香七分，川椒五分，茯苓一錢五分，澤瀉一錢，人參五錢。

閱二日，已服藥四劑，手足溫，嘔吐止，腹痛減而未尺除。余曰：此腹痛，必要下痢方止。

其尊公玉章翁忙問曰：下痢將奈何？余曰：無畏，此癥必要下痢。玉翁曰：昨某先生去此癥不宜大便。余曰：非也。凡陰癥，下腹痛甚者，其濁陰之氣，必要從大便中去。傷寒書所謂穢腐當(dāng)去是也。穢腐不去，腹痛何由止？

又問何時(shí)再下??？余曰：正氣回，邪氣不能容。已服驅(qū)寒藥四劑，今日再服一二劑，今晚明日即要大便，每日五六次不礙，不要怕。

又服二劑，晚間果作痢，一晝夜共七八次。仍照前藥，每日二劑，又服四日，痢三日自止，而痛變?nèi)珔s矣。

兩天用了四劑藥，一天用兩劑藥，每劑藥用的附子三錢，一天兩劑藥一共也才六錢，劑量也不大，大概兩劑藥用現(xiàn)在的劑量也二十克左右。人參一劑藥用五錢，大概十五克，兩劑藥用了大概三十克，人參的劑量用得比較大。

整個(gè)方劑看起來，人參的劑量獨(dú)大，其次就是附子和白術(shù)，用到了吳茱萸和川椒，感覺很像是烏梅丸（烏梅50克，細(xì)辛18克，干姜30克，黃連45克，當(dāng)歸12克，附子15克， 蜀椒12克，桂枝、人參、黃柏15克）這個(gè)處方，但是他沒有用烏梅，更沒有用苦寒的藥，只是借用了烏梅丸里的人參，川椒，附子，干姜改成了炮姜。但是，這個(gè)處方甘溫加辛熱的這種組合太像烏梅丸里的主方了。

他說是太陰證傷寒，實(shí)際上他也考慮到了厥陰，川椒，吳茱萸，木香，這些都是辛熱的藥，治療厥陰的藥。那么，這就是一個(gè)太陰加厥陰。附子，白術(shù)，人參，炮姜，這是附子理中湯，是以人參為君。

腹痛減面未除，醫(yī)生告訴他，此腹痛，必須要下痢過后才會(huì)不痛了。一天拉五六次都沒事，不要怕。后來又服了兩劑，夜晚果然開始拉肚子，一個(gè)晚上拉了七八次。連續(xù)又服了兩天四劑藥，果然在第三天就不拉肚子了，而且腹痛已全部沒有了。

古代醫(yī)家真是有這么厲害的醫(yī)生，吃了藥以后，知道下一步會(huì)出現(xiàn)什么樣的情況，這樣提前告訴病人和病人的家屬。提前告訴是預(yù)言，事后告訴是謊言，我們做醫(yī)生如果能做到這一點(diǎn)，肯定會(huì)大大的增加醫(yī)患之間的信任度。

人體陽氣在恢復(fù)過程中，臟腑功能在恢復(fù)過程中，要把體內(nèi)的邪排出去，體內(nèi)的邪要排除去，無非不就是汗、吐、下三法，至于下法，我們習(xí)慣性的用大黃、芒硝去下，而在三陰證里面的瀉，這是我們不習(xí)慣的，也是我們不熟悉的。

邪實(shí)積熱從陽明走，而陰寒的積滯也應(yīng)該從大便走，正氣回，邪氣不能容，這句話應(yīng)該是對脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也的直接解讀。而何止是從大腸走呢，我們也可以從其他地方走，也可以出現(xiàn)這種情況，正氣始，腐穢當(dāng)去，正氣回，邪不能容。

比如說在內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病，如果內(nèi)傷急，我們需要治內(nèi)傷，內(nèi)傷治療開始慢慢恢復(fù)的同時(shí)，某一天，突然汗出，脈靜，身熱，正氣回，邪氣從皮毛而出。

或者咳嗽的病人，一開始干咳，痰粘，怎么那粘痰也出不來，當(dāng)我們用上藥，病人告訴你痰膩了，這也是正氣回，邪氣不能容，這個(gè)痰膩比痰不膩要輕。

玉翁喜曰：先生之言，無一字不驗(yàn)。言之于前，必應(yīng)之于后，他醫(yī)謂不可大解，先生謂愈痢愈好。果然連日下痢，精神愈好，腹內(nèi)愈寬舒?？梢娝t(yī)皆是猜病，不是醫(yī)病也。今腹痛已除，粥食漸進(jìn)，大事再無可慮否？

他醫(yī)皆是猜病，不是醫(yī)病，看看我們現(xiàn)今臨床，猜病的醫(yī)生并不少見，猜病猜證，我們強(qiáng)調(diào)的是辨證辨病論治，辨和猜真的是不一樣。

余曰：此病原說無慮，只怕藥不當(dāng)耳。將前方除去吳茱萸，木香二味，人參仍用五錢，余悉照前，每日只服一劑。服到七八日，又減輕，加當(dāng)歸，山茱萸，又服十余日而起。

加當(dāng)歸，山茱萸還是從厥陰考慮，太陰、厥陰合病。

這個(gè)醫(yī)案看起來比起經(jīng)方時(shí)方，寫得有點(diǎn)長，但是，我們仔細(xì)讀完，在返回來揣摩，真是一樁非常好的醫(yī)案。

我們來看看理中丸中是否可以加用茯苓？可不可以用茯苓來代替白術(shù)？

我們知道茯苓是健脾利水的，而理中丸從內(nèi)傷的角度來說，理中丸（人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量）是治療脾胃虛寒的，脾胃虛寒的患者需要健脾，脾胃虛寒的患者容易出現(xiàn)水濕的停滯，那么，在理中丸中能不能加用健脾利水的茯苓呢？或者，理中丸中的四味藥，不變成五味藥，直接用茯苓代替白術(shù)，這 樣是不是可以？因?yàn)榘仔g(shù)也是健脾祛濕的。

如果我們用藥不講究，感覺茯苓是可以代替白術(shù)的，理中丸治療中焦虛寒證，在治療中焦虛寒證的理中丸中加一味茯苓，加強(qiáng)健脾祛濕的效果，應(yīng)該是可以的。理中丸中的白術(shù)補(bǔ)，干姜溫，茯苓祛濕，似乎沒有什么問題。

前面第十九節(jié)里，我們提到的葉天士的那個(gè)醫(yī)案，是把理中丸的人參和甘草去掉，加了茯苓和附子去濕。并且，后世的醫(yī)家，有理中湯去了干姜加了茯苓，演變成了四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草），那么四君子湯加上干姜，那不就是理中湯加茯苓嗎！

四君子湯是治療中焦脾氣虛的，如果是在脾氣虛的基礎(chǔ)上有了寒，那么四君子湯加干姜，也不就是理中丸中加茯苓嗎？似乎覺得是應(yīng)該可以的。

《傷寒論》里理中丸方后也提到過：“悸者，加茯苓二兩”。在理中丸的基礎(chǔ)上如果有心悸的加茯苓二兩來定悸。

張景岳在《景岳全書》里寫道：五君子煎：治脾胃虛寒，嘔吐泄瀉而兼濕者。人參二三錢，白術(shù)、茯苓各二錢，炙甘草一錢，干姜（炒黃）一二錢。水一盅半，煎服。

很有意思，理中丸去干姜加茯苓變成了四君子湯，四君子湯加干姜變成了五君子煎，這五君子煎不就是理中丸中加了茯苓嗎。

但是，這個(gè)方劑我們不能無原則的一路往上加，如果這樣加的話，五君子煎再加一味蒼術(shù)，那不就是六君子煎了嗎，那么再加一味半夏不就是七君子煎了，而真正的六君子煎（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏）是在四君子湯中加了陳皮和法半夏，但是沒有七君子煎這個(gè)方劑了，不能無限的往上加。

看起來好象也是可以往上加的，因?yàn)橹薪购疂衤?。但是?strong>在“藥類法象”中，白術(shù)屬“濕化成”類，茯苓屬“燥降收”類。理中丸去干姜，加茯苓，為四君子湯。四君子湯去茯苓，加黃芪，當(dāng)歸，陳皮，升麻，柴胡，為補(bǔ)中益氣湯。古人組方用藥之講究，值得我們細(xì)細(xì)體會(huì)。

在易水學(xué)派的藥類法象里面，我們把所有的藥物分成了五大類，風(fēng)升生類的，熱浮長類的，濕化成類的，燥降收類的，寒沉藏類的。見附表：

附表：

我們從上表得知，白術(shù)是屬于濕化成類的藥，而茯苓屬于燥降收類的藥，就像我們在理中丸里加茯苓或者我們?nèi)チ税仔g(shù)加茯苓，會(huì)對整個(gè)這張方劑產(chǎn)生什么樣的影響，從上面的表來看，應(yīng)該是對升降有影響的。

如果對他的升降有影響，那么對他的功效也有影響，因此，加與不加，一定要取于臨床需要。而不是我們所認(rèn)為加與不加都一樣。

理中丸加了干姜就是四君子湯，四君子湯去了茯苓加上黃芪，當(dāng)歸，陳皮，升麻，柴胡，是補(bǔ)中益氣湯。

由理中湯到四君子湯再到補(bǔ)中益氣湯，這是中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，而這種進(jìn)步傳承到現(xiàn)在，我們不可以在人為的把他倒退回去。加茯苓與不加茯苓，真的不一樣，并不是說，加上一定會(huì)提高效果的，有時(shí)候經(jīng)常會(huì)影響療效的。

我們前面談了理中丸在臨床中的應(yīng)用以及適應(yīng)證，還討論了理中丸方的君臣佐使，還對理中丸的藥性進(jìn)行了體質(zhì)，還討論了理中丸與平胃散的比較等等問題，今天我們來學(xué)習(xí)理中丸的類方。

每個(gè)方劑都有類方，類方之間的鑒別，對我們掌握每一個(gè)方劑都是非常重要的，我們來看《太平惠民和劑局方》里有的一個(gè)醫(yī)案：

治脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體冷微汗，手足厥寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進(jìn)，及一切沉寒痼冷，并皆治之。

當(dāng)我們在臨床上碰到這么一組癥狀的時(shí)候，我們能想到用什么方劑？

用理中丸或者用理中湯行不行？有寒有虛，用四逆湯可不可以？一切沉寒痼冷，并皆治之?？雌饋?，用理中丸或者是理中湯似乎有點(diǎn)不夠，但是用四逆湯好像也有點(diǎn)不夠，那么，應(yīng)該怎么辦呢？那是不是把理中湯和四逆湯合用呢？少陰病的四逆湯（附子、干姜、炙甘草）和太陰病的理中湯（人參、干姜、白術(shù)、炙甘草）合方就變成了附子理中丸。

處方：附子、人參、炮干姜、炙甘草、白術(shù)各三兩，上為細(xì)末，用煉蜜和為丸，每兩作一十丸。每服一丸，以水一盞化破，煎至七發(fā)，稍熱服之，空心食前。

我們再回過一看，附子理中丸的主治里面，確實(shí)有一部分是理中湯的主治，脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄瀉，霍亂轉(zhuǎn)筋，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進(jìn)，這些應(yīng)該是理湯的主治。而在這個(gè)基礎(chǔ)上，體冷微汗，手足厥寒，一切沉寒痼冷這是理中丸不夠的，需要四逆湯來幫忙。理中丸和四逆湯合并就變成了附子理中湯（丸）。

每兩作一十丸，如果我們按每兩三十克來計(jì)算，三十克做十丸，每丸三克，好像有點(diǎn)小，原文是這樣說的，飯前服用。

我們需要思考，理中丸證與附子理中丸證有哪些相同的地方，有哪些不同的地方？我們從上面的醫(yī)案看到，有一部分是理中丸證，但是有一部分是理中丸解決不了的，需要四逆湯來幫忙，實(shí)際上就是在這個(gè)理中丸證的基礎(chǔ)上有沒有四逆湯證。如果有，我們需要用附子理中丸，如果沒有，我們單用理中丸就可以了。

方書上經(jīng)常會(huì)這樣說，理中丸治療中焦虛寒證，附子理中丸治療中焦兼下焦虛寒證，寒輕者用理中丸，寒甚者用附子理中丸。

我們總是感覺這種說法是對的，但是，我們思考一下，這種從中焦虛寒，中下焦虛寒，這是由外感病轉(zhuǎn)成內(nèi)傷病，這是在內(nèi)傷病的理論框架下說的。

我們思考一下，一個(gè)長期中焦虛寒證的病人，我們是不是能辨出肯定有下焦虛或者說肯定沒有下焦虛呢？還有，我們?nèi)绾文鼙娉鲞@個(gè)病人是中焦虛寒還是下焦虛寒？或者說只有中焦虛寒而沒有下焦虛寒，再或者是只有下焦虛寒而沒有中焦虛寒？有時(shí)候很難。

理論上來說，他是對的，但是，這種話實(shí)際上沒有可操作性，一個(gè)長期中焦虛寒的病人，他的下焦不可能充實(shí)，一個(gè)下焦充實(shí)的病人，他的中焦不可能長期虛寒。

寒輕者用理中丸，寒甚者用附子理中丸，這種說法，對我們臨床來說，也是沒有用的，什么叫寒輕，什么叫寒重？寒輕的用理中丸一丸，那么寒重的能不能用理丸兩丸呢？為什么就要用附子理中丸呢？

寒甚者用附子理中丸，那附子理中丸用一丸，用兩丸對治寒的輕重不一樣??！如何來鑒別呢？

理中丸證有“手足溫”，附子理中丸證有“四逆”。無四逆用理中丸，有四逆用附子理中丸?！秱摗防锞透嬖V我們了，太陰病是手足溫，少陰病是四逆，也就是說，理中丸治療的是太陰病，附子理中丸治的是少陰病。當(dāng)太陰病和少陰病合病的時(shí)候，我們才有理由用附子理中丸，沒有少陰病，是沒有理由用附子理中丸的。也就是說，在理中丸證的基礎(chǔ)上有四逆我們就用附子理中丸，沒有四逆用理中丸。如果這樣鑒別，他的可操作性比較強(qiáng)。

我們上一節(jié)講了理中丸與附子理丸的臨床的應(yīng)用如何來鑒別，這一節(jié)我們來討論附子理中丸中的附子用量，用多少是最合適的？或者說，臨床上我們用附子的用量一般是多少？

我們經(jīng)常用著用著就忘了原方的用量到底是多大了。因此，我們有空余時(shí)間的時(shí)候，經(jīng)常把原來用的方劑翻回來看看，原來方劑的出處是干什么的。假如說，我們現(xiàn)在給病人開的是附子理中丸，我們就應(yīng)該想起來原書上，和劑局方里面的五味藥是等量的。

但是，臨床上，我們看到對于附子的使用，有一部分醫(yī)家附子的用量是很大的，以兩為單位，而有一部分醫(yī)家對附子的用量是很小的，以分為單位，小到幾克，多到幾十克，再多到上百克。于是，一個(gè)很奇怪的問題，因?yàn)樗幍膯栴}，在中醫(yī)界會(huì)出現(xiàn)很多的爭論或者說是爭辯。

我們需要思考，我們該如何來看待附子這味藥，該如何來使用附子這味藥？毫無疑問，我們都很熟悉附子是回陽救逆的第一要藥，那么它是回陽救逆的第一要藥，這意味著什么呢？意味著用量不能小，如果用量小了，如何能回陽救逆呢？我們用量相對大的話，回陽救逆的力量就越大，有可能療效會(huì)越好。

所以，中醫(yī)界的附子的用量，就是這樣逐漸升上去的。但是，有一點(diǎn)，我們在讀易水學(xué)派的著作的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，易水學(xué)派的各個(gè)醫(yī)家對附子的使用都很慎重的。

張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》里面說：“附子作用有三：去臟腑沉寒一也，補(bǔ)助陽氣不足二也，溫暖脾胃三也，然不可多用”。

附子有三個(gè)用途，是一味好藥，可以用，但不可以多用。而李東垣在《脾胃論》里面提到，對于大熱大寒之處益其病，當(dāng)臨時(shí)制宜，暫用大寒大熱治法而取效，此從權(quán)也，不可以得效之故而久用之，必致難治矣。當(dāng)你用了這類藥，見效了，持續(xù)往下用，用下去會(huì)出問題的。而附子屬于大寒大熱藥里面的大熱藥。

李東垣認(rèn)為附子的使用，最好是短時(shí)間用，并且，這種使用都是沒辦法的辦法，見了效就得審慎了，權(quán)衡一下，是應(yīng)該繼續(xù)用還是暫停使用或者該換別的藥。而王好古在《陰證略例》里面說：“古人用附子，不得已也?！倍遣坏靡巡艜?huì)用附子，而不是每個(gè)人都用附子。

三代人易水學(xué)派對使用附子都這么審慎，為什么？

易水學(xué)派的醫(yī)家慎用附子，主要基于內(nèi)傷病，把附子用于內(nèi)傷病，這當(dāng)然得慎用，他不包括外感病。附子用于內(nèi)傷病，小劑的附子在于溫陽，附子對應(yīng)的是正氣，是臟腑，而不是邪氣。作用于正氣，作用于臟腑，他的功效是溫陽，如果是溫陽，一定是小劑，少火盛氣，大了會(huì)把臟腑烤焦了。

而張仲景用附子相對大，或者歷代醫(yī)家里面，確實(shí)有大劑量使用附子成功的醫(yī)生，我們用大劑量附子的目的，主要在于祛邪，而用于祛邪，是作用于外感病的，至少是在治療外感病的理論體系指導(dǎo)下才使用大劑量的附子。

如果我們附子的作用對象是邪氣，那么毫無疑問，用量越大，祛邪的作用就越大，療效就會(huì)越好。

如果我們把附子用于內(nèi)傷病和用于外感病來這樣認(rèn)識(shí)的話，我們突然發(fā)現(xiàn)，明白了附子，我們會(huì)用附子了。

有人說，臨床上我真的分不清這個(gè)病人是內(nèi)傷病還是外感病，我該如何用附子呢？那么，至少我們應(yīng)該分得清，用附子的時(shí)候是做什么？如果你為了溫陽，為了扶持陽氣，那附子的劑量一定是越小越好，如果說是為了祛寒邪，祛陰寒相對來說劑量大要比劑量小要好一些，見效要快一些。

也就是說使用附子的作用點(diǎn)是邪氣，用溫散陰寒，自當(dāng)使用大劑，使用附子的作用點(diǎn)在于正氣，用氣溫振陽氣，便需使用小劑。只要這樣認(rèn)識(shí)，是說得通的，在臨床上使用是可操作性很強(qiáng)的。

我們最怕的是在開藥的時(shí)候，竟然不知道我的藥作用于正氣還是邪氣，一但把這個(gè)東西混起來，這就有點(diǎn)理不清了。包括平常我們用白術(shù)，或者是蒼術(shù)，或者是茯苓，究竟我們是作用于正氣還是作用于邪氣，一定要我們分清的。

不要說健脾利濕，都包括在里面，健脾作用的是脾，利濕作用的是濕，脾是臟腑，脾是正氣，濕是邪氣。如果你從祛濕的角度來說，劑量越大，效果越好，如果從健脾的角度來說，可不是劑量越大效果越好，因?yàn)榇髣┝康乃幭氯?，脾運(yùn)化不了，如果太大了，會(huì)加重脾運(yùn)的負(fù)擔(dān)。所有的藥，我們都應(yīng)該這樣明確，包括用方都應(yīng)該這樣。

我們來看一個(gè)李中梓的《醫(yī)學(xué)全書》里的一個(gè)醫(yī)案：屯院孫瀟湘夫人，下痢四十日，口干發(fā)熱，飲食不進(jìn)，腹中脹悶，完谷不化，尚有謂其邪為熱不殺谷者。計(jì)服香連、枳殼、豆蔻、厚樸等三十余劑，絕谷五日，命在須臾。迎余診之。脈大而數(shù)，按之豁然中空。詢得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，內(nèi)真寒而外假熱也。亟煎附子理中湯，冷服一劑而痛止，六劑而熱退食進(jìn)，兼服八味丸二十余日，霍然起矣。

一個(gè)女性患者，下痢四十天，有口干，有發(fā)熱，不想吃鈑，腹脹滿，完谷不化。有的醫(yī)生說，這是邪熱不殺谷，用了木香、黃連，枳殼，豆蔻，厚樸三十多劑，這是從濕熱來治，越治越重，五天沒有進(jìn)食，現(xiàn)在西醫(yī)有一種從靜脈注射營養(yǎng)劑，現(xiàn)在就是一個(gè)月不吃飯，只要靜脈注射營養(yǎng)劑都可以維持，在古代是一件很危險(xiǎn)的事情。脈大而數(shù)，按之豁然中空。

脈大，脈數(shù)，按之豁然中空，大虛證，當(dāng)我們在臨床上遇到這樣的大虛證，該如何下手呢？

小便是清利的，大便是泄瀉的，腹痛喜按的，診斷為火衰不能生土，內(nèi)真寒，外假熱，用附子理中湯冷服一劑，肚子就不疼了。我們看，前面還有個(gè)口干發(fā)熱，所以，前面的醫(yī)生診斷為邪熱不殺谷，因?yàn)榛颊弑憩F(xiàn)出了熱像。而李中梓說，這個(gè)熱證是假熱，真寒假熱。

先用附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量），后用八味丸（熟地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩、炮附子、桂心各二兩、牡丹皮、 茯苓、澤瀉各三兩），附子理中湯，還提到了要冷服。

關(guān)于這個(gè)冷服，在古代的醫(yī)生非常的講究，經(jīng)常會(huì)見到這種情況，我們現(xiàn)在對這方面的講究越來越少了。高建忠老師在跟朱進(jìn)忠老師實(shí)習(xí)的時(shí)候，朱進(jìn)忠老師當(dāng)時(shí)治療的一個(gè)口瘡患者，就是開的附子理中湯，然后告訴病人冷服。冷服附子理中湯治療口瘡，高建忠老師把這件事記得特別清楚。那也是高建忠老師最找接觸到的一次冷服。熱藥冷服，慢慢的發(fā)現(xiàn)，在古書里記載的還是很多的。

我們來分析一下，李中梓為什么要辯證為附子理中湯證？

從飲食不進(jìn)，腹中脹悶，完谷不化，還有下痢，從這些癥狀表現(xiàn)來看，很容易辨為理中湯或者是附子理中湯，但是，口干發(fā)熱很容易干擾我們的診斷，還有一個(gè)脈大而數(shù)這個(gè)癥狀也容易干擾我們的診斷。

按理來說，理中湯或者是附子理中湯常見的脈象應(yīng)該是沉細(xì)脈，也就是陰脈，理中湯或者是理中丸所見的脈象很少會(huì)見到大脈或者是數(shù)脈。只有補(bǔ)中益氣湯證可以見到大脈，而理中湯證往往是陰脈。四逆湯證也容易見到陰脈，如細(xì)微，沉細(xì)，沉細(xì)微，但是四逆湯主也可以見到假象的大脈，也就是按之豁然中空這樣的脈。

在這個(gè)病人的身上，如果她的脈是沉細(xì)的，也許單用理中湯就夠了，而她的脈是大而數(shù)，按之豁然中空，單用理中湯是不夠的，需要把四逆湯合進(jìn)來。

我們前面第二九集講的那個(gè)醫(yī)案，先用附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩、炮附子、桂心各二兩、牡丹皮、 茯苓、澤瀉各三兩）。

附子理中湯是以治中焦為主兼治下焦，八味丸是以治下焦為主。這種用藥法，都是從內(nèi)傷體系來用藥的。從補(bǔ)瀉的角度來說，附子理中湯是補(bǔ)瀉同施的，而八味丸是以補(bǔ)為主的。這是治療內(nèi)傷病比較常用的一個(gè)路徑。就是先用附子理中湯，再用八味丸。

在臨床上還有一種常用的路徑，就是先用真武湯（茯苓9克，芍藥9克，白術(shù)6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，這是從內(nèi)傷體系考慮的。

如果單從傷寒體系考慮，可能二者之間不容易連起來，這是對上一節(jié)的附子理中湯進(jìn)行了一下解釋。

接下來，再看一個(gè)類方。

張璐在《張氏醫(yī)通》里面記錄了這么一張醫(yī)案：家弟曾余，雖列賢書，最留心于醫(yī)理。弟婦鄭氏，乃世傳女科中山之女，昆弟俱為時(shí)醫(yī)。戊申夏患嘔逆，不食者月余。服寬膈理氣藥二十余劑，幾至絕粒，而痞脹異常，邀余診之。脈得虛大而數(shù)。

一位文人賢士特別喜歡看醫(yī)書，而他的老婆又是一位專治婦科疾病的女兒，本家的弟弟也是當(dāng)時(shí)的醫(yī)生。而在戊申年的夏天，她患了嘔逆之病，吃飯也吃不下，這樣有一個(gè)多月了，用常規(guī)的寬膈理氣來治療，吃了二十多劑寬膈理氣的藥，不但沒有效果，反而病情加重了，幾乎是什么都不想吃了，且胸膈痞脹，后來，才請張璐去看病，診得脈虛大而數(shù)。

當(dāng)我們碰到這么一個(gè)病人，我們會(huì)如何來思考呢？

這是虛還是實(shí)？在這個(gè)階段該補(bǔ)還是該瀉？痞脹異常，幾至絕粒，基本上是絕食了。為什么前醫(yī)給的寬膈理氣藥而是越吃病情越重呢？難道是應(yīng)該采取補(bǔ)的方法嗎？那么應(yīng)該如何來補(bǔ)呢？如果是補(bǔ)的話，補(bǔ)藥會(huì)不會(huì)增加脾的負(fù)擔(dān)，讓痞脹更厲害呢？

按仲景脈法云：大則為虛，數(shù)則為虛。此胃中陽氣大虛，而濁陰填塞于膈上也。因取連理湯方（附子、人參、白術(shù)、甘草、干姜、黃連、茯苓，附子理中湯加黃連、茯苓），用人參三錢服之，四劑而痞止食進(jìn)，后與異功散（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮等分各6克，四君子加陳皮）調(diào)理數(shù)日而康。

陽氣大虛，濁陰填塞，這是虛實(shí)夾雜，用連理湯，人參三錢，也就是以人參為君藥，整個(gè)方劑的劑量不大，一共用了四劑。痞止食進(jìn)?？雌饋磉@個(gè)人的寒也不是很重，重要的是虛和滯。

這個(gè)醫(yī)案，我們讀起來覺得不是很精致，但是，我們想一想，當(dāng)我們真的面對這樣一個(gè)病人的時(shí)候，真的能想到用理中湯？這是需要我們思考的。當(dāng)別人用出來的時(shí)候，我們也不覺得有多新奇，但是，當(dāng)我們真的坐在病人跟前的時(shí)候，我們能不能這樣想到用理中湯加黃連和茯苓，也就是連理湯方？

說這個(gè)醫(yī)案的目的，就是想與前面的附子理中湯對應(yīng)，理中湯加附子和理中湯加黃連，一個(gè)是加的大熱的藥，一個(gè)是加的大寒的藥。

嘔逆痞脹，很多醫(yī)者舍寬膈理氣，似無二法，脈得虛大而數(shù)，很多醫(yī)者想不到可使用理中湯或理中湯類方的。因?yàn)樵谖覀兊挠∠螽?dāng)中理中湯的脈象不應(yīng)該是虛大而數(shù)的。

有時(shí)候大虛的患者，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)邪實(shí)的表現(xiàn)，也就是說，大虛的患者，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)濁陰填塞的表現(xiàn)。如果不是大虛，我們應(yīng)該先治邪實(shí)，后治虛，如果是大虛，我們經(jīng)常需要以補(bǔ)藥為主，因?yàn)椋覀円彡幍乃?，也需要我們的陽氣去運(yùn)行，而大虛的病人已經(jīng)無力去運(yùn)行祛邪的藥了。

在老年患者身上，最容易見到這種情況，病越重，見的機(jī)會(huì)越多，比如說肺心病的病人，當(dāng)他到一定程度的時(shí)候，真的就虛到上焦?jié)彡幪钊?，填得滿滿的，按道理來說，應(yīng)該先治穢，后治脾，后治腎。

但是，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，他已經(jīng)虛到無力運(yùn)行祛濁陰的藥物了，這時(shí)候，反而我們需要用補(bǔ)藥來幫助他自身的陽氣去運(yùn)行藥物，也許我們使用大劑量的人參或者附子或者是熟地這些扶助正氣的藥來給病人開胃進(jìn)吃。

表面上看起來堵得滿滿的，進(jìn)不去，但實(shí)際上，只有用這一類的藥才能夠開胃進(jìn)食。如果我們看到偏重的老年病人見得多的話，就能慢慢的體會(huì)到這種治法的重要性。

我們在三0節(jié)里講了連理湯，也就是理中湯加黃連和茯苓，其實(shí)，后世醫(yī)家對連理湯的使用是比較靈活的。我們下面再來看李中梓在《醫(yī)學(xué)全書》的一樁醫(yī)案。

相國錢機(jī)山，兩膺隱隱痛，膈間不快，食后苦刺酸。余門人孫黃緒，以六君子加黃連、冊梔未效。余曰：肝木挾火，脾土伏寒，乃以人參、白術(shù)各三錢，干姜、黃連、甘草各一錢，煎成加姜汁少許，調(diào)治一月而愈。

我們從上面這個(gè)醫(yī)案能看出，人參，白術(shù)，干姜、甘草，這是理中湯加了黃連。我們前面講的連理湯是把附子理中湯加黃連和茯苓，其實(shí)后世醫(yī)家有很多就是把理中湯中加黃連。

理中湯加黃連是從臟腑辯證上去解讀的，肝木挾火，脾土伏寒，那么這個(gè)黃連在這個(gè)方劑里起什么作用呢？主要就是瀉肝火，或者是瀉心火。有的醫(yī)家把它用在清腸熱，總之，是擴(kuò)大了原來的使用范圍。不同理論指導(dǎo)，他的用途是不一樣的。

其實(shí)，我們在臨床上也在經(jīng)常的嘗試，同一張方劑，我們用不同的理論體系去指導(dǎo)它，它的用途經(jīng)常不一樣。這是我們在類方里面提到的兩張類方，一張是連理湯，也就是附子理中湯加黃連和茯苓，一張是理中湯加黃連。在經(jīng)方里經(jīng)常會(huì)有這種加減。

連理方（附子理中湯加黃連和茯苓）是治療大虛的病人，胸膈被濁陰填滿，用連理湯來補(bǔ)虛助陽，而理中湯加黃連的目的就是為了瀉肝火或者是瀉心火。

很有意思的進(jìn)退黃連湯和進(jìn)退青龍湯，比如說小青龍加附子，小青龍加石膏

柳寶詒寫的《柳選四家醫(yī)案》里《平選繼志堂醫(yī)案》：右繼志堂醫(yī)案兩鄭，曹仁伯先生所著也。先生嘗言：醫(yī)者存心，須視天下無不可治之病，其不治者，皆我之心未盡耳。

先生又言：每遇病機(jī)從雜，治此礙彼，他人莫能措手者，必細(xì)意研求，或于一方中變化而損益之?；蚝蠑?shù)方為一方而融貫之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而輒效者。

因記當(dāng)年侍先生時(shí)，問理中之變換如何？曰：理中是足太陰極妙之方。加以中宮之陽氣不舒，用干姜者，取其散；少腹之陽氣下陷，用炮姜者取其守；其變換在大便之溏與不溏。

濕甚而無汗者用茅術(shù)，濕輕而中虛者用冬術(shù)；其變換在舌苔之濁與不濁。此本方之變換也。

設(shè)脾家當(dāng)用理，而胃家有火，則古人早定連理一方矣。

設(shè)氣機(jī)塞滯，古人早定治中一方矣。

高脾家當(dāng)用理中，而其人真陰虧者，景岳早有理陰煎矣。

其腎中真陽衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有啟峻一方矣。

此外，加木瓜則名和中，必兼肝病，加枳實(shí)、茯苓，治胃虛挾實(shí)。

古人成方，茍能方方如此用法，何患不成名醫(yī)哉。

我們讀到上面這一段話，便知道曹仁伯先生就是一個(gè)很地道的臨床醫(yī)生，我們來看看曹仁伯是怎么用理中湯的。他對理中湯的評價(jià)很高，說理中湯是足太陰極妙之方。如果中焦陽氣不舒就用干姜，取其散，如果是少腹陽氣下陷，就用炮姜。這就是在理中湯的原方上什么時(shí)候用干姜，什么時(shí)候用炮姜的一種變換。

我們?nèi)绾尾胖乐薪龟枤獠皇婊蛘呤巧俑龟枤庀孪?？他告訴我們，其變換在大便之溏與不溏。也就是說，如果是大便溏，就應(yīng)該用炮姜，如果大便不溏就應(yīng)該用干姜。

但是在臨床上，我們在使用理中湯的時(shí)候，好象也沒有這么特別講究，當(dāng)我們知道這種用法，應(yīng)該是對我們有用的。

曹仁伯先生告訴我們，有的時(shí)候是需要用白術(shù)，有的時(shí)候是需要用蒼術(shù)的。濕重而無汗用蒼術(shù)，濕輕而中虛用白術(shù)，而判斷用蒼術(shù)還是用白術(shù)，就是看舌苔膩與不膩，舌苔膩就用蒼術(shù)，舌苔不膩就用白術(shù)。這些都是在理中湯的方劑上進(jìn)行變換。

如果脾家有虛寒，就用理中湯，如果是脾家虛寒還兼有胃家有火，就需要用連理湯，也就是理中湯中加上黃連，有的還要加上茯苓。

我們前面講第三0節(jié)張璐的那個(gè)醫(yī)案，中焦虛寒夾有肝火，后世醫(yī)家還有用過中焦虛寒夾有腸熱，也就是大腸濕熱的那種，也可以用連理湯。根據(jù)黃連的主治不同，我們可以把連理湯用于不同的病證。

如果在理中丸證的基礎(chǔ)上，又有氣機(jī)塞滯，前人有一張方子叫治中湯（人參、白術(shù)、干姜、甘草、青皮、陳皮各等量），也就是理中湯中加上青皮和陳皮，也有的只加橘紅。其實(shí)就是在治療中焦虛寒的基礎(chǔ)上加理氣的藥。

病人有理中湯證，但又兼有真陰虧虛的，就要用張景岳的理陰煎【熟地9～21克或30～60克 當(dāng)歸6～9克或15～21克 炙甘草3～6克 干姜（炒黃色）3～9克 或加肉桂3～6克】。理陰煎是把理中湯里的人參換成了熟地，白術(shù)換成了當(dāng)歸。

假如在中焦虛寒的基礎(chǔ)上，又伴有腎陽虛衰的，應(yīng)該用附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量）假如腎陽虛衰比較重的，就應(yīng)該用啟峻湯【人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)（炒枯）各一錢五分（4.5g），陳皮八分（2.4g），甘草(炙)五分（1.5g），肉桂半錢（1.5g），茯苓一錢五分（4.5g），干姜(炮)四分，肉果、沉香各八分（2.4g），附子(炮)一錢五分（4.5g）】啟峻湯其實(shí)就是附子理中湯加黃芪、當(dāng)歸和肉桂，有的還加了陳皮。

原注：此啟峻湯也，附子理中加黃芪、當(dāng)歸、肉果，比附子理中更進(jìn)一層。

鄧評：陰邪之所以不消，陽虛無力以運(yùn)之也。于峻補(bǔ)之內(nèi)，存疏啟之意，故曰戾峻

看起來也沒有什么特殊的，所以，我們一定要會(huì)用附子理中湯的加減。

如果是在理中湯證上兼有肝病，就在理中湯中加木瓜，木瓜是斂肝柔肝的，我們最熟悉的是加白芍，有時(shí)候理中湯也和四逆散（柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草各6克）合起來用，但是肝病的病機(jī)是不一樣的，但是，肝脾同病的時(shí)候，理中湯有和治療肝的藥和方合并使用。

如果是胃虛挾實(shí)的就在理中湯中加枳實(shí)、茯苓，我們熟悉的枳實(shí)理中湯（人參、白術(shù)、枳實(shí)、茯苓、干姜、甘草），就是在在理中湯中加入枳實(shí)和茯苓。

理中湯從古到今，是比較重視的一張方劑，如果我們每一個(gè)方劑都能這樣靈活運(yùn)用的話，何愁不成名醫(yī)呢

我們來看曹仁伯的一樁醫(yī)案：

大便作瀉，小水又長，肝脾腎三經(jīng)即有陰邪，亦可從此而消。何以隱癖尚踞于中，腹脹不和，是陽虛也。

四君子湯加黃芪、當(dāng)歸、桂枝、附子、陳皮、肉果、沉香、干姜、牡蠣、鱉甲、雞內(nèi)金。

我們看到這個(gè)方子，感覺有點(diǎn)雜亂。

按照道理來說，大便泄瀉，小便應(yīng)該短少，但是，在曹仁伯這個(gè)醫(yī)案里面卻是大便作瀉，小便又長，肝脾腎三經(jīng)即使有陰邪，也可從此而消。陰邪一般來講應(yīng)該是水濕，也就是說肝脾腎三經(jīng)即使有水濕，也停不住。本來這個(gè)水濕是停不住的，從大小便走了，為什么肚子里面還是不痛快，他這里用了“隱癖”兩個(gè)字，也就是我們說“癥瘕”的“瘕疵”吧，并且還有腹脹，這是為什么？是不是邪盛？而是正虛。

前面說了肝脾腎三經(jīng)即有陰邪，后面說了陽虛，這里的陰邪和陽虛是兩回事，前面說的陰邪是可以從大小便排走的，而后面的陽虛是指臟腑的虛。曹仁伯對整個(gè)醫(yī)案非常清楚。

曹仁伯開了一個(gè)方劑，四君子湯加了黃芪，當(dāng)歸，桂枝，附子，陳皮，肉果，沉香，干姜，牡蠣，鱉甲和雞內(nèi)金。四君子湯去了干姜不就是理中湯嗎，實(shí)際就是理中湯加出來的。理中湯加桂枝和附子，那不是桂附理中湯嗎。附子理中湯加黃芪、當(dāng)歸，肉果，這又變成了啟峻湯了。

原注：此啟峻湯也，附子理中加黃芪、當(dāng)歸、肉果，比附子理中更進(jìn)一層。

鄧評：陰邪之所以不消，陽虛無力以運(yùn)之也。于峻補(bǔ)之內(nèi)，存疏啟之意，故曰戾峻

整個(gè)方劑里面有好幾個(gè)方，理中湯，附子理中湯，四君子湯，桂附理中湯，啟峻湯。

整個(gè)方劑看起來，就是溫補(bǔ)加祛寒濕，對于啟峻湯，清代醫(yī)家這樣用，一定是一張名方。這個(gè)醫(yī)案里面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是虛，而且是正虛。

我們總說陽虛陰盛，實(shí)際上陽虛陰盛是兩個(gè)方面，陽虛所指的是正氣的虛，陰盛所指的是邪實(shí)。

啟峻湯出自《張氏醫(yī)通》卷十三

啟峻湯：治脾腎俱虛，腹脹少食。

人參、黃芪，當(dāng)歸，白術(shù)各一錢五分，陳皮八分，炙甘草五分，肉桂半錢，茯苓一錢五分，炮干姜四分，肉果，沉香各八分，炮附子一錢五分。水煎，溫服。

氣滯硬滿者，去黃芪加厚樸。

此方出《醫(yī)林黃冶》戾東之方不多見，僅一奎耳。

啟峻湯治療脾腎俱虛，腹脹少食，如果是脾腎俱虛寒，我們用附子理中湯就可以，但是，這里有腹脹少食，可能考慮到后面的癥狀加了一部分走中焦的藥，一個(gè)是溫正的，一個(gè)是祛寒濕的，理氣機(jī)的，這樣組合起來的。

《柳選四家醫(yī)案》：病分氣血，不病于氣，即病于血，然氣血亦有同病者。

即如此病，胃脘當(dāng)心而痛，起于受饑，得食則緩，豈非氣分病乎。如獨(dú)氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午后則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰之候，其為血病無疑。況但頭汗出，便下紫色，脈形弦細(xì)而數(shù)，更屬血病見證。

但此血又非氣虛不能攝血之血，乃痛后所瘀者，瘀則宜消，虛則宜補(bǔ)，消補(bǔ)兼施，庶幾各得其所。

治中湯合失笑散，另紅藥、玄明粉為末和勻每痛時(shí)服二錢

病即便分氣血的，有的病病為氣，有的病病為血，也有氣血同病的。

一個(gè)患者胃脘當(dāng)心而痛，肚子一餓就會(huì)痛，吃一點(diǎn)東西就會(huì)緩解，這病不是病在氣分。如果是病在氣分，理氣就行，只要理氣病有會(huì)好。而這個(gè)病痛雖然是吃了東西就會(huì)有所緩解，但是，在午后則會(huì)更痛，黃昏的時(shí)候痛得最厲害，午后是一陰生，午后加劇，那是屬陽中之陰，黃昏的時(shí)候，已經(jīng)是屬陰了，而黃昏痛得更厲害，那是屬陰中之陰，陰為津液和血，由此可判斷為血病無疑。況且頭上出汗，大便的顏色還是紫色，這看起來有點(diǎn)像胃潰瘍的出血。

如果碰到這樣的情況，西醫(yī)肯定會(huì)讓住院，我們中醫(yī)應(yīng)該怎么處理呢？他還專門提到了此血非氣虛不能攝血大之血，在臨床上確實(shí)是這種出血與氣虛不能攝血的治療是不一樣的，他說這是瘀，是瘀就要用消法，是虛就要用補(bǔ)法。

他用的是治中湯（人參、白術(shù)、干姜、甘草、青皮、陳皮各等量）加失笑散（五靈脂、蒲黃各6g）另外又加了紅花和玄明粉。治中湯就是理中湯加青皮和陳皮。

出自《宋·太平惠民和劑局方》的治湯，治中湯治脾胃不和，飲食減少，短氣虛羸而復(fù)嘔逆，霍亂吐瀉，胸痹心痛，逆氣短氣，中滿虛痞，膈塞不通，或大病瘥后，胸中有寒，時(shí)加咳唾，并宜服之。

人參、甘草（炒）、干姜（炮）、白術(shù)（剉）、青皮（炒）、陳皮（洗，去白）各一兩。

上為粗末，每服三錢，水一盞半，煎至一中盞，去滓，稍熱服，空心，食前。

或霍亂后氣虛，未禁熱藥者，尤宜服之。

青皮理肝，陳皮理脾，但是青皮還有消食的作用。如果沒有肝郁，青皮單可以用于中焦，消食理氣，有肝郁可以用青皮來理肝郁。整個(gè)方劑就是理中湯加失笑散加青皮、陳皮、紅花、玄明粉。

為個(gè)方劑其實(shí)也可以給我們治療胃潰瘍以及胃癌的病人提供一點(diǎn)思路，即便見血，我們也要考慮到“瘀”

我們再來看《柳選四家醫(yī)案》的另一樁曹仁伯的醫(yī)案：大腹脹滿，便溏，舌苔冷白，干喜熱飲，肝熱脈數(shù)。脾陽大虛，無力運(yùn)化濕濁，而成膨也。理之棘手。

附桂治中湯加木瓜，草果，當(dāng)歸。

再診：進(jìn)溫補(bǔ)四劑，腹脹浙和，其邪從下焦泄，所以大便作瀉。然膚熱未退，小便未長，干欲熱飲，胃不思谷，白苔已薄，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅。中陽稍振，濕熱未清。理苓湯。

腹脹，腹?jié)M，還有便溏，舌苔冷白，口干喜熱飲，皮膚很熱，脈數(shù)。成臌，就是有臌脹，從中醫(yī)角度來說，古時(shí)候說的風(fēng)、癆、臌、嗝，這是中醫(yī)內(nèi)科的四大難治之癥。產(chǎn)生臌脹的原因是脾陽大虛，無邊運(yùn)化濕濁而成，這個(gè)調(diào)理起來有一定的難度。

他用的是附桂治中湯（附子、桂枝、人參、白術(shù)、干姜、甘草、青皮、陳皮各等量）其實(shí)就是附子理中湯加桂枝和青陳皮，在這個(gè)基礎(chǔ)上加木瓜，草果和當(dāng)歸，加陳皮是理氣的，加附子和桂枝是溫振陽氣，祛陰寒的，加木瓜是理肝的，加當(dāng)歸是理血的，加草果是祛濕的。

用了藥以后，再診，又進(jìn)了溫補(bǔ)四劑，腹脹基本上好了，濕濁之邪從下焦而泄，所以大便泄瀉，但是，皮膚的熱還是沒有退，小便少，口還是干，想喝熱飲，不想吃飯，舌苔變薄，舌質(zhì)開始轉(zhuǎn)紅。中焦的陽氣有所回升，但是，濕熱還沒有完全清除，后又用了理中湯（人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量）加五苓散（豬苓、茯苓、白術(shù)各9g，澤瀉15g，桂枝6g）。

我們學(xué)曹仁伯的幾則醫(yī)案，主要是為了開拓一下我們的思路，在臨床上，一個(gè)理中湯用起來很靈活的，古人就是這樣用的，就是用純粹的中醫(yī)理論來加減變化。古時(shí)候沒有西醫(yī)，所以，中醫(yī)在這方面的治療很有長處的。

古人是怎么知道這種病是從血分去治，而不是從氣分去治？

古時(shí)候比較有名的醫(yī)家，古時(shí)候成名的醫(yī)家以他所生活的區(qū)域?yàn)橹?，很多成名的醫(yī)家就是靠療效，而且他們在臨床上的總結(jié)再加上思考，他們在醫(yī)學(xué)這條路上走得很遠(yuǎn)，這是我們現(xiàn)在的醫(yī)生所缺少的。

現(xiàn)在說完全的中醫(yī)很少，中西醫(yī)結(jié)合的多，現(xiàn)在很多的中醫(yī)受到西醫(yī)的影響是很大的，病人拿著一個(gè)報(bào)告單來給中醫(yī)一看，基本上就按西醫(yī)的套路在進(jìn)行治療了，例如說一個(gè)拿著癌癥的報(bào)告單來，他就開一些治療癌癥的攻堅(jiān)藥了，根本就沒有按中醫(yī)的理論來治療，所以，這樣的中醫(yī)就治不好病。

我們學(xué)曹仁伯的醫(yī)案，就是看古人是怎么用我們所熟悉的這些方劑的，說不定，我們在臨床上也會(huì)受到影響。比如說理中湯，在醫(yī)院里面，很多醫(yī)生會(huì)感覺理中湯是消化科的醫(yī)生用，那么心類科用不用？呼吸科用不用？腎病可不可以用工？肝病可不可以用？

如果我們不去思考的時(shí)候，可能真的很多臨床醫(yī)生是想不到用理中湯，但是，如果我們真的打開思路，看看古人是怎么用的，而我們現(xiàn)在是怎么用的，在對應(yīng)上，在臨床上，我們也許會(huì)覺得，每一科的病人都有可能用得上理中湯。而不僅僅是消化科的醫(yī)生用，就像《脾胃論》一樣，很多醫(yī)生以為李中垣的《脾胃論》就是為消化科準(zhǔn)備的，但實(shí)際上不是的。其實(shí)，每個(gè)科的醫(yī)生都是有用的，說到科，其實(shí)就是現(xiàn)在受到西醫(yī)的影響，才會(huì)分科的，實(shí)際純中醫(yī)是不分科的。所以，什么地方都有可能用得著。

《柳選四家醫(yī)案》里的《評選靜香樓醫(yī)案》尤在涇的醫(yī)案：

瀉痢便血，五年不愈，色黃心悸，肢體無力。此病始于脾陽不振，繼而脾陰亦傷。治當(dāng)陰陽兩顧為佳。

人參、白術(shù)，附子，炙甘草，熟地，阿膠，伏龍肝，黃芩。

詒按：此理中合黃土湯法也。方案俱切實(shí)不膚。

理中湯（人參、白術(shù)、甘草，附子）合黃土湯【甘草（12g），干地黃（60g），白術(shù)（40g），附子(炮)（40g），阿膠（48g），黃芩（48g各三兩，灶中黃土半斤（120g））】，這是我們在臨床上合用的比較少，但是，古人確實(shí)能想到，并能合用到了。

高建忠老師曾在一個(gè)星期四的上午，在出門診的時(shí)候，有一個(gè)發(fā)熱的病人，高老師開了一個(gè)蒿芩清膽湯【青蒿4.5-6克，淡竹茹9克，仙半夏4.5克，赤茯苓9克，青子芩4.5-9克，生枳殼4.5克，陳廣皮4.5克，碧玉散(包)9克（(滑石、甘草、青黛)）】跟高老師實(shí)習(xí)的學(xué)生就感到奇怪了，就問高老師：“老師，你從來都沒有用這個(gè)方子?。俊备呃蠋熁卮鹫f：“沒有用過，不等于我記不得這張方子，不等于我不會(huì)用這張方子啊，原來沒有合適的病人讓我用啊，今天好不容易有了?！庇械膶W(xué)生跟老師的時(shí)候間長了，他就知道老師常用的那些方子，一不小心沒見老師用過的方子，他就會(huì)覺得挺奇怪。

這些治法，這些方劑對我們每一個(gè)臨床醫(yī)生來說，都是需要的，我們掌握了，并不是要經(jīng)常用，需要用的時(shí)候，我們能想起這樣的方劑，這樣的用法。讀醫(yī)案的好處就在于，我們讀得多了，一不小心，面對一個(gè)病人的時(shí)候，我們就會(huì)想起，古人曾經(jīng)這樣用過。那么，我們今天能不能這樣用呢？

瀉利便血，能想到用黃土湯的機(jī)會(huì)多，實(shí)際上，現(xiàn)在的醫(yī)生能想到黃土湯的醫(yī)生都不太多了，黃土湯這張方子在臨床上用的似乎不多，現(xiàn)在善于用黃土湯的醫(yī)生都不多。

色黃心悸，肢體無力，先是脾陽不振，繼是脾陰也傷，這里提到了脾陰，我們在臨床上總是聊到脾陽，脾氣，對脾陰說得少，但是，在臨床上有一部分學(xué)者也是不主張用脾陰這個(gè)名詞的，也有一部分學(xué)者在臨床上是主張脾陰學(xué)說的。

而在這個(gè)醫(yī)案里面，用到了人參，白術(shù)，附子，炙甘草，這不就是附子理中湯少了干姜嗎，在這個(gè)基礎(chǔ)上加上養(yǎng)陰的熟地，阿膠，還用了苦寒的黃芩。在臨床上黃土湯這張方子不好解讀，盡管方子不大，相對好用，但是解讀起來會(huì)給解讀者一種靈感。

這張方子就是理中湯合黃土湯，后面加了一個(gè)“法”字，其意思就是，我們在臨床當(dāng)中，遇到類似的可借用此法。

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》里有這么一樁醫(yī)案：某，脈沉微，下痢紅紫黑，舌苔粉白，并不渴飲，此太陰脾營虛寒也。

仿理陰煎。

當(dāng)歸頭、白芍、炮姜、炙甘草、茯苓、益智。

在上一節(jié)（三五節(jié)）尤在涇的醫(yī)案里面提到“脾陰亦傷”，在葉天士這樁醫(yī)案里面提到“太陰脾營虛寒”這也是脾陰虛。用法就用仿理陰煎，不是完全的理陰煎，模仿理陰煎或者是用理陰煎加減。我們把理陰煎的原方寫出來：熟地20g，當(dāng)歸20g，炙甘草3g，干姜3g，或加肉桂3g。

葉天士在這里用的是當(dāng)歸頭，白芍，炮姜，炙甘草茯苓，益智仁。在炮姜和甘草的基礎(chǔ)上，用的是當(dāng)歸，白芍，而不是人參，白術(shù)，我們知道，理中湯是人參，白術(shù)，干姜，甘草，把人參和白術(shù)補(bǔ)脾陽的換成了當(dāng)歸和白芍補(bǔ)陰血不足的，為什么要這樣換呢？葉天干在這里明確的說，此太陰脾營虛寒也。

張景岳是一個(gè)極其聰明的人，他聰明到能把前人的很多方劑適當(dāng)?shù)募訙p出來，并且加減出來，你就能感覺到他加減的很有道理，而我們讀他加減的方子讀得多了，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了聰明之外，更有一上點(diǎn)可取的是他有一個(gè)屬于自己的一個(gè)非常重要的中醫(yī)思維，就是陰陽思維。他會(huì)用陰陽思維來對前人的方劑進(jìn)行加減，這是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的。

比如說傷寒論里有理中湯，他一看理中湯是針對陽氣的，那臨床既然有針對陽氣的，就應(yīng)該有針對陰血的，于是，他就在理中湯的基礎(chǔ)上變換成了一個(gè)理陰煎。他看到李中垣的補(bǔ)中益氣湯是治療脾氣虛的，那就會(huì)想到，臨床上既然有脾氣虛，那么就應(yīng)該有脾陰虛，于是，他就變換出一張方子來，補(bǔ)陰益氣煎。

補(bǔ)陰益氣煎：人參3～9克，當(dāng)歸6～9克，山藥(酒炒)6～9克，熟地9～15克或30～60克 ，陳皮3克，炙甘草3克，升麻0.9～1.5克，柴胡3～6克

補(bǔ)中益氣湯方：黃芪15g、人參(黨參)15g、白術(shù)10g、炙甘草15g、當(dāng)歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大棗6枚

我們看上面的兩個(gè)方子進(jìn)行一下比較，補(bǔ)陰益氣煎是把補(bǔ)中益氣湯中白術(shù)換成了山藥，把黃芪換成了熟地，這是張景岳很好的應(yīng)用了陰陽思維，給我們后學(xué)者一個(gè)很好的啟示。

張景岳的《景岳全書》在開篇就大談闊談陰陽，可以說陰陽學(xué)說已經(jīng)影響到他的骨子里面去了，我們可以把影響到骨子里面的東西認(rèn)定為一種思維的影響，也就是陰陽思緒。

張景岳在《景岳全書》中說，理陰煎，此理中湯之變方也。凡脾腎中虛等證，宜剛燥者，當(dāng)用理中，六君之類；宜溫潤者，當(dāng)用理陰、大營之類。欲知 調(diào)補(bǔ)，當(dāng)先察此。

此方通治真陰虛弱，脹滿嘔噦，痰飲惡心，吐瀉腹痛，婦人經(jīng)遲阻滯等證。

張景岳用陰陽思維把他一分為二，一個(gè)是剛燥，一個(gè)是溫潤，剛燥用理中，溫潤用理陰，這種思維是很可貴的，并且，對于一個(gè)臨床醫(yī)生來說，經(jīng)常需要這樣去思考問題。

此方通治真陰虛弱.......婦人經(jīng)遲阻滯等證，因真陰虛弱而出現(xiàn)了脹滿嘔噦，痰馀惡心，吐瀉腹痛，等等，這些我們可能會(huì)想到用理中湯，也就是說在這里，婦人經(jīng)遲阻滯有用理中湯加減的機(jī)會(huì)。當(dāng)我們遇到婦人的經(jīng)病寒病的時(shí)候，我們往往想到的是肝經(jīng)的寒疑，想到理中湯的機(jī)會(huì)不多。

陳修園在《景岳新方砭》里說：景岳以庸耳俗目論藥，不訓(xùn)剛?cè)嵩餄裰?。素嘉柔潤，故以歸、地易人參、白術(shù)而改其名曰理陰煎。服之?dāng)?shù)劑則陰氣內(nèi)壅而為脹滿，陰氣上逆而為嘔噦，陰水泛濫而為痰飲惡心，陰盛于中則上、下不交而吐瀉，陰凝于內(nèi)則陽不通而腹痛，陰盛于下則關(guān)元不暖而血滯經(jīng)遲。不但不能治病，且以增病.......

張景岳和陳修園各執(zhí)一端，陳修園對張景岳的理陰煎的不認(rèn)同，我們不能說全對，但是，他的這種認(rèn)識(shí)，對我們臨床是有啟示的。我們現(xiàn)在臨床真的能見到很多的時(shí)候，我們陰藥用得太多，病人的陰寒陰實(shí)越來越重，陰水泛濫，這種情況很多見的。

而什么時(shí)候，容易造成這種情況呢？補(bǔ)陰的藥，活血的藥，清熱的藥，這些藥都可以造成這種情況。

我們來思考我們的臨床，在臨床上真的陰虛的病人見得多嗎？不多！為什么不多？和我們的生活環(huán)境有關(guān)系，和我們生活條件有關(guān)系，也和我們的病種有關(guān)系。

古人說陰虛的病人特別多，陰虛特別難治，特別是明清的醫(yī)家們，對陰虛的病人都很難治。那么難治，更多指的是相當(dāng)多的結(jié)核病，在當(dāng)時(shí)，對于肺結(jié)核，單用中藥是很難控制住的。大量的肺結(jié)核病人發(fā)展到一定程度，全部是陰虛證。而這部分陰虛的病人，是需要多少年始終找醫(yī)生，于是醫(yī)生就感慨的說，陰虛是最難治的?；蛘哒f，陰虛咳嗽是最難治的。

古人說咳嗽難醫(yī)，很多時(shí)候，古人說的是陰虛咳嗽，但是，我們現(xiàn)在的狀況，我們面對的結(jié)核病人不多了。也就是說，我們拿純中醫(yī)治的病人不多了。

而我們生活環(huán)境的改變，生活條件的改變，我們在臨床上見到真正陰虛的病人越來越少。而我們來看看，每一家醫(yī)院中藥房里抓出去的陰藥比例卻是很多，從這一點(diǎn)來看，就很不正常了。意味著什么？我們不該用陽藥來熱嗎，用過來的結(jié)果，就是陳修園說的上面的那段話。不但不能治病，反而增病。

包括我們臨床上常見的久咳的病人，陰虛的都不多，那么多養(yǎng)陰清胃湯（沙參15 N 20克，玉竹10 N15克，牡丹皮10克，黃連5克，青皮10克，白芍15—20克。）全部都被誤用進(jìn)去了，陳修園上面的那一段不認(rèn)同的話說得直白一點(diǎn)就是批評的話是有所指的。這種批評放到現(xiàn)在臨床都是有現(xiàn)實(shí)意義的。

再一個(gè)就是氣病的病人，爛用血藥，也會(huì)出現(xiàn)這種情況。女子以血為先天，于是我們臨床上不是補(bǔ)血就是活血，不是活血就是補(bǔ)血，短期是有效的，而從長期來說，越治越重，越治病越多，真有這樣的事，原因就是血藥用得多。還有一個(gè)就是清熱解毒的藥用得多。

陳修園說的這個(gè)理是對的，但是，批評張景岳批評得有點(diǎn)冤，實(shí)際上，張景岳從理中湯中變換出理陰煎來，對臨床是一種補(bǔ)充或者說是一種完善，對臨床是有意義的。但是，陳修園的這種批評，對我們臨床也是有提醒作用的。

陳修園批評張景岳的語氣有點(diǎn)重，甚至有點(diǎn)過極，他說：“吾不解庸醫(yī)慣用此方，日誤數(shù)人而仍不改轍者，豈盡天良之斫喪？抑變惑于景岳夸大之言，歸咎于病之深而莫救？不自知其術(shù)之謬而殺人也。

我們前面從理中湯說到連理湯到啟峻湯到治中湯最后說到理陰煎，從脾陽虛寒說到脾陰虛寒，還講到藥類法像，主要就是為了開闊思路，不一定在臨床上要分得這么清楚，但是，應(yīng)該開闊一下思路。

臨床上，有時(shí)候冬天我們在給病人進(jìn)補(bǔ)的時(shí)候，比如說做丸藥，或者做膏方的時(shí)候，冬天脾腎虛寒的人多，而我們在溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)，我們?yōu)榱吮苊獠∪松匣?，?jīng)常會(huì)加一味白芍。這個(gè)說理可以這樣說，溫補(bǔ)脾腎的藥，容易動(dòng)肝，而上火，最容易讓肝經(jīng)有火，于是，我們用白芍來斂肝護(hù)肝，溫燥的藥不要?jiǎng)恿烁巍?/span>

如果我們從脾陰這個(gè)角度來理解的話，也是可以理解通的。溫補(bǔ)中下焦的藥，容易傷及中下焦的陰，而我們適當(dāng)?shù)挠命c(diǎn)白芍來固護(hù)中下焦的陰，也是可以避免病人上火的，這個(gè)理是說得通的。

我們把理中湯用藥的思路都全部說了過遍，現(xiàn)在來討論一下，理中湯類方的脈象。有一本書叫《桂林古本傷寒雜病論》，他解決了我們在讀《傷寒論》時(shí)的一些疑惑，我們在讀《傷寒論》時(shí)，我們覺得應(yīng)該改進(jìn)的地方，在這本書里早就改進(jìn)了。后來有人說《桂林古本傷寒雜病論》這個(gè)版本是后人的讀書筆記，或者說是后人在讀傷寒論的時(shí)候，把自己的觀點(diǎn)加進(jìn)去，最后把他完善的一個(gè)版本。

關(guān)于這個(gè)版本的真?zhèn)危瑳]有必要去考證，但是，這個(gè)版本里面有幾個(gè)條文提到脈象。

第747條：霍亂嘔吐下利，無寒熱，脈濡弱者，理中湯主之。

第750條：霍亂嘔吐，下利清谷，手足厥冷，脈沉而遲者，四逆湯主之。

第754條：飲水即吐，食谷則利，脈遲而弱者，理中加附子湯主之。

第757條：霍亂，轉(zhuǎn)筋，必先其時(shí)已有寒邪留于筋間，傷其榮氣，隨證而發(fā)，脈當(dāng)濡弱，反見弦急厥逆者，理中加附子湯主之。

747條霍亂嘔吐下利，上吐下瀉，肚子疼，沒有寒熱，也就是沒有太陽病的表現(xiàn)，而摸脈是濡弱的，就可以用理中湯。第750條，也是霍亂嘔吐，下利清稀并夾有沒有消化的食物，手腳冰冷，脈沉而遲，用四逆湯。

747條和750條對比，750條多了手足厥冷，而747條的脈象是濡弱，750條是沉而遲，也就是說，我們在臨床上分辨理中湯證和四逆湯證就看有沒有手足厥冷，還有一個(gè)就是從脈象上分，一個(gè)是濡弱，一個(gè)是沉遲。

754條是脈遲而弱，不是單用理中湯，而是用理中加附子湯，757條說是脈應(yīng)該是濡弱，反而是沒有濡弱，而是弦急，用理中加附子湯。如果是理中湯證，脈應(yīng)該是濡弱的，但是，在這里而是弦急，還有厥逆，也就是有四逆，這就應(yīng)該在理中湯加附子。

我們從上面四條，合起來，我們看到了在《桂林古本傷寒雜病論》里，作者把理中湯的脈象定到濡弱上，而把四逆湯的脈象定到了沉遲，也就是說在理中湯濡弱的基礎(chǔ)上碰到遲脈，遇到了弦急，這就不是理中湯能解決得了的問題。需要把四逆湯加進(jìn)去，也就是理湯合四逆湯。

那么為什么作者會(huì)認(rèn)為理中湯證是濡弱的？而碰到遲，或者是弦，或者是急，應(yīng)該是四逆湯證的脈，應(yīng)該都在作者的思維里面。

四逆湯證治療的是寒邪，理中湯證治療的是正虛，脈遲，提示的是寒，脈弦提示的是寒凝氣滯，脈濡弱提示的是虛。

以上是對理中湯類方的脈象進(jìn)行了一下分析，但是，臨床上，也是要根據(jù)客觀實(shí)際總結(jié)我們常用各個(gè)脈證的方向。

我們前面討論了理中湯類方治療氣病和理中湯類方的脈象，這一節(jié)來討論理中湯治療血證的問題。

按道理來說，我們很難把理中湯證和血證聯(lián)系起來，但是，理中湯從古到今是治療血證很成名的一張方劑。

我們來看尤在涇的《靜香樓醫(yī)案》里有一樁醫(yī)案：

瘧發(fā)而上下血溢，責(zé)之中虛，而邪又?jǐn)_之也。血去既多，瘧邪尚熾，中原之?dāng)_，猶未已也，誰能必其血之不復(fù)來耶。謹(jǐn)按古法，中虛血脫之證，從無獨(dú)任血藥之理。而瘧病經(jīng)久，亦必固其中氣。茲擬理中一法，止血在是，止瘧亦在是，惟高明裁之。

人參、白術(shù)、炮姜、灸甘草

理中湯治血證，瘧發(fā)而上下血溢，這是上下都有出血的癥狀，應(yīng)是在中虛的基礎(chǔ)上有邪擾，本來就中虛，再來一個(gè)邪擾，血去既多，瘧邪尚熾，這是正虛邪實(shí)。這個(gè)間斷的出血，反復(fù)的出血。這必須要按古人的方法，中虛血脫之證，從來不能把治療中虛血脫之證單獨(dú)交給血藥來擔(dān)任。

中虛血脫，后世還有一法，就是補(bǔ)中益氣湯（黃芪15g、人參(黨參)15g、白術(shù)10g、炙甘草15g、當(dāng)歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡12g。）補(bǔ)中益氣湯是治療下脫，我們最熟悉的崩漏。漏癥沒有崩癥用的機(jī)會(huì)多。便血也有用到到補(bǔ)中益氣湯，只是相對少一點(diǎn)。

而尤在涇在這里提到理中湯用于血證，用于中虛血脫，并且就是理中湯的四味藥，只是把干姜變成了炮姜。在宋代的《三陰極——病證方論》：理中湯，能止傷胃吐血者，以其功最理中脘，分利陰陽，安定血脈。方證廣如《局方》，但不出吐血證，學(xué)者當(dāng)自知。

在這里說得很肯定，理中湯能止傷胃吐血，作用在理中脘，分利陰陽，安定血脈。在《局方》里羅列了很多證候，但是，不出吐血證。

實(shí)際，理中湯治療血證，記錄還是很多的。我們現(xiàn)在經(jīng)常能見到消化系統(tǒng)的出血，或者肝病的出血，胃病的出血，腸病的出血，這些，都有用理中湯的機(jī)會(huì)。

很多書上說，瀉心湯（大黃6g，黃連、黃芩各3g）治中焦的血證，那瀉心湯的對面就是理中湯（人參，白術(shù)，干姜，甘草各等量），一陰一陽，瀉心湯（陰）和理中湯（陽）治療的血證，正好是一對。

細(xì)分起來，理中湯止血，實(shí)際上倚重的是干姜配甘草，也就是說靠的是甘草干姜湯止血證，在甘草干姜湯止血證的基礎(chǔ)上，如果病久，正虛就加人參，白術(shù)，這樣就變成理中湯了。如果正虛不顯，就直接用甘草干姜湯就可以。

陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》血證第十說：血之道，化中焦，本沖任，中溉澆，溫肌腠，外逍遙，六淫逼，經(jīng)道搖，宜表散，麻芍條，七情病，溢如潮，引導(dǎo)法，草姜調(diào)，溫?cái)z法，理中超，涼瀉法，令瘀銷，赤豆散，下血標(biāo)，若黃土，實(shí)翹翹，一切血，此方饒。

甘草干姜湯如神，或加五味子二錢，加五味子收斂，甘草干姜湯加五味子，在《血證論》里說甘草干姜湯是這樣組成的：炙甘草三線，炮姜二錢，五味子一錢。凡陽虛脾不攝血者，應(yīng)手取效。加用五味子，是基于“五味收斂肺氣，使不上逆，以止氣者止血。”

甘草干姜湯的比例是三、二、一，以甘草的量最大，五味子的量最少。凡陽虛脾不攝血者，這應(yīng)該用補(bǔ)中益氣湯（黃芪15g、人參(黨參)15g、白術(shù)10g、炙甘草15g、當(dāng)歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡12g。）吧，凡氣虛加陽虛，又脾不攝血，那就是補(bǔ)中益氣湯合甘草干姜湯這樣就變成了補(bǔ)中益氣湯合理中湯。

凡氣虛脾不攝血者，還有一張方子歸脾湯【白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、炒黃芪、龍眼肉、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁各一錢(各3克)，木香五分(1.5克) ，炙甘草三分(1克)，人參一錢(3克)。】，歸脾湯是治療氣虛的基礎(chǔ)上還有血虛。

上面的甘草干姜湯，補(bǔ)中益氣湯，歸脾湯這三張方子都是治療脾不攝血的。如果把甘草干姜湯再擴(kuò)大的話就是理中湯。

加五味子是基于五味收斂肺氣，五味子不但能收斂肺氣，還能收斂腎氣，他不單能讓肺氣不上逆，也可以讓腎不下陷。也就是說，在上的出血，可以用五味子收斂肺氣，在下的出血，可以用五味子收斂腎氣。

在《岳美中醫(yī)案集》中載有“回陽救逆法治療鼻衄”一案:“閻××，男性，21歲，唐山市人，汽車司機(jī)。素患鼻衄，初未介意。某日，因長途出車，車生故障，修理三日始?xì)w家，當(dāng)晚6時(shí)許開始衄血，勢如泉涌，歷5個(gè)小時(shí)不止，家屬惶急無策，深夜叩診，往視之，見患者頭傾枕側(cè)，鼻血仍滴瀝不止，炕下承以銅盆，血盈其半。

患者面如白紙，近之則冷氣襲人，撫之不溫，問之不語，脈若有若無，神智已失。

急疏甘草干姜湯（甘草9克，炮干姜9克）即煎令服，2小時(shí)后手足轉(zhuǎn)溫，神智漸清，脈漸起，能出語，衄亦遂止，翌晨更與阿膠12克，水煎日服2次，后追訪，未復(fù)發(fā)。

用了甘草和炮姜各9克，血止了以后，第二天又在甘草干姜湯中加了12克的阿膠，繼續(xù)服，后來，從些沒有復(fù)發(fā)過，這就是甘草干姜湯治血證。只有我們對這些傳統(tǒng)的用法特別熟悉的時(shí)候，碰到這種病證，我們才能馬上用得上。

如果對這種用法不熟悉，那么我們碰到了該如何辯證？面如白紙，冷氣襲人，撫之不溫，問之不語，那這不得補(bǔ)氣！不得溫陽嘛！不得止血?。∧沁@個(gè)方子就開大了，開雜了。

岳美中老先生，肯定會(huì)辯證，看舌象，摸脈象，他肯定能辨出某一個(gè)證來，一但他辨出某過證來，估計(jì)就不是甘草干姜湯這個(gè)處方了，而應(yīng)該是其他處方。當(dāng)時(shí)岳老想到用甘草干姜湯來止血，就基于他的豐富經(jīng)驗(yàn)，在腦子里馬上就想到了。

陳修園的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》傳播是很廣的，而近代的《血證論》傳播也是很廣的，我們總說中醫(yī)的辨證論治是中醫(yī)的特色，但是，中醫(yī)的辯證論治不是中醫(yī)的全部。臨床的復(fù)雜遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比辯證論治要復(fù)雜得多。

甘草干姜湯用了，衄血止了以后，接下我們應(yīng)該如何處理？我們有很多不錯(cuò)的處理辦法，岳老的后續(xù)處理是在甘草干姜湯中加了12克阿膠。

我們讀岳美中醫(yī)案的時(shí)候，讀不出有多么稀奇古怪的東西，也沒有多大氣的東西，但是就能讀到岳老的一種實(shí)在，這種實(shí)在每次讀的時(shí)候都能對臨床起到矯正作用，他的醫(yī)案就是那么平實(shí)。說理也不玄，用藥也不復(fù)雜。

說到阿膠，有人說是止血藥，有人說是補(bǔ)血藥，但是，實(shí)際上阿膠的第一作用是止血，第二作用是補(bǔ)血，岳老在這里用阿膠，當(dāng)然也考慮了止血和補(bǔ)血的雙重作用。

關(guān)于“土厚火自斂”這個(gè)概念，現(xiàn)在的醫(yī)書上說的不多，某弟子在整理他師父的醫(yī)案的時(shí)候，用三才封髓丹（ 人參9克、天冬6克、熟地15克、黃柏6克、砂仁3克、甘草3克）來治療口瘡的時(shí)候，在整理這個(gè)醫(yī)案的時(shí)候，用到了“土厚火自斂”這個(gè)概念。

在《柳選四家醫(yī)案》《評選靜香樓醫(yī)案上卷》里有這么一樁醫(yī)案：中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。

此當(dāng)溫補(bǔ)中氣，俾土厚則火自斂。四君子湯加益智仁、干姜。

在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到，上焦熱，中焦寒，經(jīng)常牙疼，口瘡，或者經(jīng)常咽喉疼痛，或者經(jīng)常咽干咽堵。上面總是有火，但是又不能吃冷的東西，一吃就拉肚子，或者胃疼，肚子脹。這種癥狀在臨床上見的并不少，只是程度輕重的問題。

而對這種病證的處理，上熱下寒，也有不同的方式，這種熱是實(shí)熱，可不是虛熱，這個(gè)寒也是實(shí)寒，當(dāng)然也可以有虛，應(yīng)該是虛、寒、熱出現(xiàn)在同一個(gè)身體里面。這時(shí)就應(yīng)該當(dāng)溫補(bǔ)中氣，土厚則火自斂，用四君子湯【人參、白術(shù)、茯苓各9g，甘草6g】加益智仁和干姜，也就是理中湯【人參、白術(shù)、甘草、干姜】加茯苓和益智仁，用的是理中湯，土厚火自斂。

當(dāng)用上了理中湯，上焦的熱會(huì)不會(huì)加重呢？如果我們擔(dān)心上焦的熱加重，或者有可能加重，我們可以佐一味涼藥，這是可以的，比如說連理湯（理中湯加黃連和茯苓），但是，像尤在涇的這種純粹的四君子湯加益智仁和干姜不佐用涼藥的，有可能這個(gè)病人在找他看病的時(shí)候，這個(gè)火升齒衄是處于間隙期的，他才不用涼藥。

如果現(xiàn)在病人齒衄，找醫(yī)生來看，估計(jì)佐用涼藥是必須的。無論如何，能想到以理中湯為主方，這是很重要的，或者以四君子湯為主方，這才是最重要的。補(bǔ)土，而他的理論就是土厚火自滅。

有這么一個(gè)理論，我們在臨床上碰到這樣的病，我們就知道該怎么下手了。后人把這一理論叫補(bǔ)土覆火，臨床上常用。

我們來看一則醫(yī)案，李某，女，52歲。2015年11月26日初診。近兩年來嗜睡，每日頭腦昏沉。伴見畏寒喜暖，天冷氣緊，后背不舒，時(shí)有尿不禁。納食一般，時(shí)有腹脹，大便偏稀，日二到三次。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

一個(gè)52歲的婦女，近兩年總是頭腦不清醒，總是想睡覺，還怕冷，有的時(shí)候尿還管不住，吃飯一般，有腹脹，大便偏稀，一天兩三次，當(dāng)我們碰到這么一個(gè)病人的時(shí)候，我們該如何來思考，也就是說如何來辯證？是虛還是實(shí)？是寒還是熱？

頭腦不清，嗜睡，從這個(gè)癥狀來看是虛，畏寒喜暖，應(yīng)該是寒，如果這樣說的話，那就應(yīng)該是虛寒。那么我們首先判斷為虛寒，那這個(gè)虛寒是脾的虛寒還是腎的虛寒呢？時(shí)有尿不禁，這應(yīng)該是腎的虛寒，那么有不有脾的虛寒呢？腹脹，大便偏稀，這應(yīng)該是有脾的虛寒。那歸納起來不就是脾腎虛寒了。

當(dāng)我們辯證為脾腎虛寒的時(shí)候，那么不正好與附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量）所對應(yīng)了。那還有不有第二張方子的可能呢？脈是弦大的。

原醫(yī)案診斷：證屬脾胃虛寒，肺家寒飲。治以溫振陽氣，和中化飲為法，方用四逆湯加減。

淡附片12克，干姜9克，細(xì)辛3克，五味子9克，生龍牡各30克，焦山楂15克，焦神曲15克，厚樸9克，葛根15克，炙甘草3克。7劑水沖服。

我們看到這么一張方子，感覺有點(diǎn)雜亂，為什么說要溫振陽氣，和中化飲？

12月1日二診：嗜睡，頭腦昏沉有好轉(zhuǎn)，仍氣緊，腹脹、便稀。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

陽氣得振，中焦虛寒明顯。治溫補(bǔ)中焦為主，佐以宣上溫下為法，方用附子理中湯加減。

淡附片9克，黨參9克，炒白術(shù)15克，干姜9克，細(xì)辛3克，五味子9克，焦神曲12克，僵蠶12克，蟬衣9克，葶藶子12克，炙甘草3克。七劑，水沖服。

這第二張方子，看起來也是有點(diǎn)雜亂，附子理中湯合用了細(xì)辛，五味子，焦神曲，還加了僵蠶，蟬衣，葶藶子。

12月10日三診：諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍有氣緊，尿不禁，改善不明顯。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

陽氣漸回，氣虛失攝明顯。治以益氣升攝為法，佐以溫化寒飲，方用補(bǔ)中益氣湯加減。

黨參12克，炙黃芪15克，炒白術(shù)12克，當(dāng)歸9克，陳皮9克，升麻3克，柴胡3克，干姜6克，細(xì)辛3克，五味子9克，生龍牡各30克，炒雞內(nèi)金12克，炙甘草3克，七劑，水沖服。

這個(gè)方劑里包含了四逆湯，理中湯，補(bǔ)中益氣湯。從四逆湯開始，經(jīng)過附子理中湯，再到補(bǔ)中益氣湯。

12月15日四診：上藥服5劑，尿不禁明顯好轉(zhuǎn)，氣緊漸不明顯，納食好，腹無不適，大便每日一到兩次，成形，舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。

上方加鹿角霜15克，7劑，水沖服。

基本上三次下來，癥狀緩解得差不多了。再用補(bǔ)中益氣湯加鹿角霜

高健忠老師的分析：本案辨為脾胃虛寒或陽虛陰盛較為容易。但在治療過程中，治法上溫振或溫補(bǔ)的選擇，以及主方的選用，是需要斟酌的。

有時(shí)候，我們粗線條的辯證，辨出來比較容易，但是，如果在細(xì)分的時(shí)候，或者我們在選擇治法選擇方藥的時(shí)候，這個(gè)講究需要我們仔細(xì)揣摩。單有粗線條，有時(shí)候是不夠的。

這個(gè)醫(yī)案，我們剛開始辨出來是脾腎虛寒。或者是陽虛陰盛，這都是沒有問題的。關(guān)鍵的問題是，處方我們該怎么來用？這是我們需要斟酌的。

首診以畏寒，嗜睡為主癥，屬“但欲寐”之少陰病，治法上選用溫拜月陽氣，主方選用四逆湯。為什么不選用四逆湯合附子理中湯呢？這時(shí)不宜補(bǔ)，補(bǔ)得太早了，不利于排寒邪。二診以腹脹，便稀為主證，屬“腹?jié)M”、“自利”之太陰病，治法上選用溫補(bǔ)陽氣，主方選用附子理中湯。一診和二診的主癥不一樣，我們辨病的落腳點(diǎn)不一樣。二診是以腹脹，和自利，辨證為太陰病為主癥，一診為四逆湯，二診用理中湯，實(shí)際上病人剛來的時(shí)候就是以嗜睡來看病的。二診的時(shí)候，嗜睡緩解了，以腹脹和便稀為主癥，而三診以尿不禁為主癥，屬氣虛升提乏力，治法上選用補(bǔ)中益氣，主方選用補(bǔ)中益氣湯。

因?yàn)椴∪说囊蟛灰粯?，第一次要求把嗜睡解決了，第二次要求把腹脹解決了，第三次要求把尿不禁解決了。而三診以尿不禁為主癥，屬于氣虛，升提乏力，所以選用了補(bǔ)中益氣湯。那么有人會(huì)問，我們能不能把這三張方子合起來，組成一個(gè)大方，把所有的病一次性解決呢？應(yīng)該是可以的。組成一個(gè)大方，對所有的癥狀都應(yīng)該是有緩解的作用的。

但是，一張大方下去，我們下一張方子不知道該如何來接了，并且是這個(gè)大方進(jìn)去以后，見效容易，再用下去繼續(xù)見效就難了，關(guān)鍵是最后要收功，也就是要完全治好，就更難了。

所以，上面的處理方法，在臨床上是合情合理的。當(dāng)然還需要加減。通常來講，臨床上有先用補(bǔ)中益氣湯無效，再用理中湯，四逆湯的，極少有先用理中湯，四逆湯得效而后用補(bǔ)中益氣湯的。因?yàn)檠a(bǔ)中益氣湯是治脾氣虛，而四逆湯是陽虛，或者是治療的是陰盛

我們前面在四二這個(gè)案例里，為什么要用四逆湯開手，后用理中湯，而再用補(bǔ)中益氣湯收功呢？因?yàn)槊}弦大。

四逆湯證，理中湯證（附子理中湯實(shí)為四逆湯合理中湯）脈多見沉細(xì)，細(xì)弦，細(xì)微等，這是少陰篇里面的脈微細(xì)，或者理中湯證里的脈沉細(xì)，極少見大脈。如果真的是理中湯證或者是四逆湯證見到大脈，這就應(yīng)該是一個(gè)很危重的病，這不應(yīng)該是自己能夠獨(dú)自去看醫(yī)生的。而上面這個(gè)醫(yī)案里的病人確實(shí)見到大脈了。

那是什么方證容易見到大脈？那就是補(bǔ)中益氣湯證常見大脈。“脈大為勞”，脈大提示氣虛為主，而四逆湯證、理中湯證提示的脈沉細(xì)，細(xì)弦都是提示陰盛。而這個(gè)患者的脈始終弦大，也就意味著這個(gè)患者是補(bǔ)中益氣湯證貫穿整個(gè)治療過程始終的。

這就是我們常說，單用脈象解決不了所有的問題，但是，沒有脈象，是沒有能力處方的。我們單憑一個(gè)脈大，一個(gè)脈弦大，我們也無法給病人開方。四逆湯，理中湯，補(bǔ)中益氣湯，但是這里脈象弦大和脈象沉細(xì)，脈象細(xì)弦，會(huì)影響到我們開處方的。

這是我們這個(gè)醫(yī)案，為什么要先用四逆湯，后用理中湯，再用補(bǔ)中益氣湯。探討他的機(jī)理，最后發(fā)現(xiàn)，這個(gè)脈象應(yīng)該是一個(gè)很重要的指征。

我們決定了主方以后，還需要加減，案中氣緊，后背不舒，考慮陽氣不足的基礎(chǔ)上肺家有寒飲，因此，方中始終合用了干姜，細(xì)辛，五味子溫化寒飲。天氣一冷就氣緊，陽光明媚氣就不緊，這是為什么？因?yàn)榉渭矣泻?，要祛肺家的寒飲，所以加干姜、?xì)辛、五味子。

于是，四逆湯，附子理中湯，補(bǔ)中益氣湯，都加用了干姜，細(xì)辛和五味子來溫化寒飲。

患者嗜睡困乏而整天頭腦昏沉，實(shí)則其睡眠質(zhì)量欠佳，總是昏昏沉沉的睡，但是就是睡得不踏實(shí)，睡得不香，類似于少陰篇里所說的“但欲寐”，結(jié)合其為女性年齡52歲，不免心神不靜，故方中始終加用生龍牡鎮(zhèn)靜安神，這是從年齡考慮的，這個(gè)年齡大多有更年期綜合癥。如果她是二十多歲三十歲呢，也許就有可能不用龍骨牡蠣了。

首診加用焦三楂，焦神曲，厚樸，意在開胃暢中，加用葛根，是用不倫之感，意在升發(fā)清陽，針對頭腦昏沉。因?yàn)樗纳嗵偸前诐櫍裕紤]了寒濕，于是加用了開胃暢中的焦山楂，焦神曲和理氣化濕的厚樸，但是，這些山楂，神曲，生龍牡都降的，那么她的頭腦昏沉，加了升發(fā)清陽的葛根，讓頭腦昏沉緩解得快一點(diǎn)，但是這里能不能用蔓荊子而不用葛根？這是可以考慮的。

二診加用僵蠶、蟬衣、葶藶子，意在溫化寒飲的基礎(chǔ)上舒展肺氣，針對氣緊。因?yàn)槭芎畾饩o，一個(gè)是溫化寒飲，實(shí)際上是想用祛風(fēng)來舒展肺氣，再一個(gè)就是僵蠶，蟬衣有宣肺的作用，而葶藶子有蕭肺的作用。就是針對氣機(jī)，想舒展肺氣，但三藥畢竟偏涼，只暫用一時(shí)，三診即未在加用。

四診加用鹿角霜，取其溫補(bǔ)陽氣之功。味淡力緩，佐用之意。鹿角霜有溫補(bǔ)陽氣，溫腎陽氣的作用，并且走的是下焦。

這樣梳理過來，每一次處方，都是有根有據(jù)的，一開始看的時(shí)候，感覺處方有點(diǎn)雜亂，經(jīng)過梳理，感覺還是可以的，恰到好處。

整個(gè)理中湯，在這一節(jié)就告一段落，從理中湯的出處說到后人對他的使用，解讀，以及臨床上的應(yīng)用。我們通過這種交流，對理中湯的認(rèn)識(shí)更全面一點(diǎn)，對我們的思路能多打開一點(diǎn)。

我們總說方證重要，怎么掌握方證？如何學(xué)習(xí)方證？怎么傳承方證？很多學(xué)者都在思考，都在試著去做這一件事，但是，到現(xiàn)在為止，我們還很少能找到把一個(gè)方證規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)化，而我們可以群體去學(xué)習(xí)，去傳承。

既然找不到，那么我們就可以換一種思路，對某一個(gè)方證，從不同的角度，不同的體系去看待他，只要我們從理上，有一定的把握，那么我們用起來，第一，我們適用的范圍會(huì)廣一點(diǎn)，第二，我們用起來的準(zhǔn)確度可能要高一點(diǎn)。