大家知道在中醫(yī)的辨證論治里，“理-法-方-藥”是一個(gè)基本的內(nèi)容，也是一個(gè)基本的程序和過程。

什么理？什么法？什么方？什么藥？但是到了“藥”這個(gè)地步，應(yīng)該說還沒有最終完結(jié)，還必須有一個(gè)“量”。

我們經(jīng)常在臨床上看到這種情況，開的方子、辨證的思路都不錯(cuò)，“理-法-方-藥”中到“藥”這里也不錯(cuò)，但是就是效果差，或者說沒效果。那么，有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生在劑量上稍微一調(diào)，效果就出來了。

所以對(duì)于這種情況，我們一直在思考這個(gè)問題，就是在“理-法-方-藥”之后，應(yīng)該加一個(gè)字，就是“量”。劑量問題應(yīng)該說是中醫(yī)非常核心和關(guān)鍵的一個(gè)問題。

我們知道西醫(yī)在治療上也特別講究量，比如說搶救心衰的時(shí)候，要達(dá)到洋地黃化。

那么，“化”是什么意思呢？就是個(gè)體化，使心衰得到糾正，心率能夠真正降下來。

搶救休克的時(shí)候，早年我博士論文做的就是休克，感染性休克，做了200多例，我們當(dāng)初用6-542的時(shí)候，也需要個(gè)體化，真正達(dá)到阿托品化。

阿托品化的時(shí)候就不是一支兩支，甚至也不是三支四支，而是幾十支，一直到手足溫暖。西醫(yī)在治療上很講究量，中醫(yī)在治療上也同樣要講究量。

大家都知道，中醫(yī)的不傳之秘就在于藥量。我記得我上大學(xué)的時(shí)候，我的大內(nèi)科老師是任繼學(xué)教授，他第一堂課就跟我們講了這個(gè)問題。

就是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，你在跟師學(xué)徒的時(shí)候，他可以告訴你方子，告訴你到藥，但是如果不告訴你量，你仍然是“摸黑”。所以說中醫(yī)的不傳之秘在于藥量。

我們說在“理-法-方-藥”的辨證上，如果你有十年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，基本的東西應(yīng)該都能掌握了，但是在用量上，卻會(huì)有相當(dāng)大的差別。

這個(gè)藥量，有師承的關(guān)系，有的在跟老師從開始學(xué)習(xí)的時(shí)候，就是小劑量，所以就一輩子小劑量。有的老師是大劑量，就一輩子都是大劑量。

所以說，師承關(guān)系影響很大。像傷寒大家曹穎甫，他是自學(xué)成名，他在早期的時(shí)候，用量非常小，麻黃用到1.5g，或者3g。但是到了晚年，麻黃用量越來越大，用到了15g。

他覺得15g麻黃在治療外感熱病的時(shí)候效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量。

但是，15g的麻黃對(duì)很多疾病來說應(yīng)該還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，但是他因?yàn)殚_始的時(shí)候就受到小劑量的影響，所以就一直慢慢地往前探索。

那么劑量問題是怎樣引起這些思考的呢？實(shí)際上是從1983年，上海中醫(yī)藥大學(xué)的柯雪帆教授在《上海中醫(yī)雜志》上發(fā)表了一篇文章，是關(guān)于《傷寒論》的藥物劑量考證的。

這篇文章明確地提出《傷寒論》中的一兩是15.625g，那么我們知道我們的教科書《傷寒論講義》，包括我們的參考書，都寫的是《傷寒論》中的一兩等于3g，相當(dāng)于現(xiàn)在的一錢。突然出現(xiàn)這樣一種觀點(diǎn)，大家都很重視。

我1983年的時(shí)候，正在讀碩士，跟著國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁老師在安徽學(xué)習(xí)。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了這篇文章之后，我感到吃驚不小，因?yàn)槔蠋焸冎v的都是一兩等于3g，怎么突然一兩等于15.625g了？

差了5倍之多，這到底是真的還是假的？如果是真的，那我們現(xiàn)在的用量就真的值得反思了。如果是假的，那么現(xiàn)在的用量是真理。

為了弄清到底是多少，我做了一個(gè)比較詳細(xì)的考證，這個(gè)考據(jù)花了我很長(zhǎng)的時(shí)間，花了一年多，后來又陸陸續(xù)續(xù)地花了很多時(shí)間。

到1996年的時(shí)候，我在《中國(guó)醫(yī)史雜志》上專門寫了一篇文章，叫《“神農(nóng)秤”考》，實(shí)際上就是對(duì)一兩等于3g、甚至還有一兩等于6g，這種小劑量的觀點(diǎn)進(jìn)行考據(jù)，到底正確還是不正確。

這是1996年發(fā)表的一篇文章，1994年的時(shí)候曾經(jīng)在中日的國(guó)際交流會(huì)上，專門和日本的樹島新村先生進(jìn)行了一場(chǎng)辯論。他們?nèi)毡镜挠^點(diǎn)是一兩等于1.6g，和我們的15.625g相比小了十倍。

起由是從孫思邈開始，因?yàn)閷O思邈當(dāng)時(shí)在《千金方》的序里專門記載了一個(gè)梁代陶弘景的論述。在梁代陶弘景的《本草經(jīng)集注》里面專門講了度量衡的問題。因?yàn)楫?dāng)時(shí)在唐代，度量衡在小秤上仍然是100黍?yàn)橐汇?，?00個(gè)小米粒為一銖錢，這是延續(xù)漢代的劑量。

唐代分為大秤和小秤，而小秤越來越不適宜日常生活和商業(yè)的交往，所以從隋以后逐漸有了大秤，大秤是用于商業(yè)的，但醫(yī)藥上仍然保留的是小秤，而小秤仍然是漢代時(shí)候的秤，100黍?yàn)橐汇彙?/span>

但是陶弘景記載了十黍?yàn)橐汇彛?0個(gè)小米粒為一銖。當(dāng)時(shí)孫思邈并沒有經(jīng)歷這樣的情況。

所以這樣小的一個(gè)秤，比我們現(xiàn)在通用的秤要小十倍，它到底是什么樣的秤？所以他在此劃下了疑問，當(dāng)時(shí)是否有一種神農(nóng)秤？神農(nóng)秤的名字就是這樣來的。

所以我1996年發(fā)表在《中醫(yī)醫(yī)史雜志》上的《“神農(nóng)秤”考》一文，就是考據(jù)到底有沒有神農(nóng)秤，孫思邈用的是不是神農(nóng)秤。我得出的結(jié)論就是，孫思邈用的肯定不是神農(nóng)秤。

所以他自己雖然記載了這樣一個(gè)問號(hào)，但他實(shí)際上用的不是。但是我們知道，中國(guó)的醫(yī)學(xué)傳到日本，主要是從唐代鑒真和尚，當(dāng)時(shí)有很多醫(yī)書都被帶到了日本。

日本有很多人就非常傾向于這個(gè)劑量：一兩等于1.6g，比我們的一兩等于15.625g小了十倍。為什么呢？一個(gè)是100黍?yàn)橐汇?，一個(gè)是10黍?yàn)橐汇彛盍耸?，所以日本到現(xiàn)在為止，多數(shù)的醫(yī)家仍然是用量比較偏小。

我在日本待過幾年，在那里醫(yī)生的用量的確是很小的。但是，由于日本人和中國(guó)人的體質(zhì)上不同，他們不是祖祖輩輩地吃中藥，不是基因里都鑲嵌著中藥味兒，所以他們相對(duì)來說還是比較敏感的。

而且，我在90年代初去的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)日本的藥材質(zhì)量要比我們國(guó)內(nèi)的藥材好得多，非常的干凈，而且是上等藥材，所以相對(duì)用量比我們會(huì)小一些。

我當(dāng)時(shí)在那兒用藥大概是國(guó)內(nèi)用量的一半兒左右，甚至更小一點(diǎn)。從度量衡來看，我們可以看到這是非常紊亂的劑量。

傅延齡教授把它歸納了一下，《傷寒論》中的一兩折合成現(xiàn)代劑量的有1g、1.2g、1.6g、3.0g等。這里面有很多是有文獻(xiàn)依據(jù)的，有很多完全是臆測(cè)的，有很多是書抄書的。

那么現(xiàn)在比較靠譜的是哪個(gè)劑量呢？就是13.8g，這個(gè)劑量是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的范吉平教授在前幾年曾經(jīng)寫的一本關(guān)于《傷寒論》藥物劑量考據(jù)的書里明確提出來的，一兩等于13.8g。

我們現(xiàn)在做的“973課題”——以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究，其中一個(gè)課題“基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)挖掘的中醫(yī)方藥劑量理論研究”是由北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授承擔(dān)的，他們的課題組主要從事文獻(xiàn)的研究，最后得出的結(jié)論也是一兩等于13.8g。

13.8g和15.625g有一點(diǎn)差別，差了1g多，這是怎么來的呢？當(dāng)時(shí)柯雪帆教授在考據(jù)的時(shí)候講的是漢代，并沒有把它分成東漢和西漢，他考證的這個(gè)劑量實(shí)際上是西漢的劑量，而我們考證的這個(gè)劑量是東漢的劑量。

西漢和東漢都是16兩秤，即一斤等于十六兩，但西漢時(shí)一斤是250g，而東漢時(shí)是220g。那么，250g÷16=15.625g，220g÷16=13.8g。

張仲景畢竟是東漢人，所以我們還是傾向于張仲景用的劑量應(yīng)該是東漢的劑量，即一兩等于13.8g。

但即使是13.8g，和我們教材中的3g也是差距甚大，有四倍多，接近五倍的差距。

我們之所以在用量上有這么大的偏移，有的特別之大，有的特別之小，應(yīng)該說都有一定的依據(jù)，這里的依據(jù)主要是根據(jù)官方度量衡，有的猜測(cè)性的依據(jù)就不足為憑了，像一兩等于3g，它是怎么來的呢？

一是用藥習(xí)慣，從宋以后用量非常小。最后定到3g的實(shí)際上是李時(shí)珍。我們知道李時(shí)珍它不僅僅是藥物學(xué)家，他的出身是醫(yī)學(xué)家。

明朝嘉靖年間給嘉靖皇帝看病的御醫(yī)，后來專門研究藥學(xué)，也應(yīng)該說是個(gè)大醫(yī)學(xué)家，李時(shí)珍根據(jù)已經(jīng)流傳了千百年的情況，根據(jù)個(gè)人的體會(huì)，提出“古之一兩，今之一錢”。

明代的一錢大概是3g，所以他說古之一兩相當(dāng)于今之一錢，所以一兩等于3g，就是這樣定下的。

作為醫(yī)生，人人皆知一兩等于3g的劑量。一兩等于一錢，實(shí)際上傳播最廣的是汪昂，汪昂編了《湯頭歌訣》，《湯頭歌訣》的說明里專門引了李時(shí)珍的這段話。

李時(shí)珍的這段話是“古之一兩，今之一錢，可也”，“可也”是商量的語氣，但在汪昂那里卻變成了“古之一兩，今之一錢”，就成了一個(gè)定論。

后代基本上都尊重汪昂的意見，都是“古之一兩，今之一錢”,所以看《傷寒論》時(shí)，桂枝3兩就是9g，白芍3兩是9g，就是這樣算出來的，但實(shí)際上是錯(cuò)的。

我在早年剛出校門的時(shí)候，很喜歡經(jīng)方，也很喜歡用經(jīng)方，但是受到一兩等于一錢這樣一個(gè)觀念的限制，用量非常之小，結(jié)果感覺到?jīng)]有什么效果或者說效果非常差，尤其是對(duì)一些外感疾病，你用桂枝9g、白芍9g，作用非常之弱。

所以后來逐漸恢復(fù)到用內(nèi)科方，用中醫(yī)基礎(chǔ)的方來治療疾病。直到后來考據(jù)了張仲景的劑量之后，我們開始對(duì)經(jīng)方本原的劑量進(jìn)行嘗試，從那以后，才真正體會(huì)到了經(jīng)方的療效。

我們看一下，張仲景有沒有可能用那么小的劑量，如石膏，在木防己湯里面，張仲景講的是“如雞子大，十二枚”。

現(xiàn)代的雞蛋肯定要比漢代大得多，所以我們當(dāng)時(shí)請(qǐng)藥學(xué)部的人稱一下如雞子大的十二枚石膏到底是多少，就選擇跟鴿子蛋大小的石膏，十二枚是800g，這是有實(shí)物可稱的。

再比如說，水蛭，抵當(dāng)湯里面是30枚水蛭，我們選了比較小的30枚水蛭，稱了實(shí)際重量是108g，大概我們現(xiàn)在還沒有人能用到108g吧，我用過60g，還未用過108g。

但實(shí)際上這里面還涉及一個(gè)問題，水蛭能否煎煮，水蛭煎煮后水蛭素就破壞掉了，所以我們用的時(shí)候都是打粉沖服。

如果是沖服的話，3g、6g足矣，不需要這么大的劑量，但是若煎煮的話，這么多量也沒有特別大的危險(xiǎn)，因?yàn)槔锩娴某煞衷缍计茐牡袅恕?/span>

從上述的非衡器劑量上來看，確實(shí)可以看出張仲景的用藥劑量是非常大的。

當(dāng)然，張仲景時(shí)代，畢竟是一個(gè)醫(yī)療條件各方面都非常差的時(shí)代，在南陽那個(gè)地方，老百姓生活很苦，這種情況下一般沒有大病不來，也不可能長(zhǎng)期吃藥，所以一般情況下幾服藥、幾十服藥就能解決問題，而且看的多數(shù)都是重病，所以整個(gè)劑量偏大也是情有可原的。

傅延齡教授經(jīng)過論證以后確定經(jīng)方中一兩等于13.8g，是根據(jù)文物實(shí)地的考察、經(jīng)方藥物重量的實(shí)測(cè)、文獻(xiàn)資料的再研究、度量衡專家的權(quán)威認(rèn)證，然后對(duì)于一兩約合13.8g的再分析，最后以無可辯駁的事實(shí)，按照傅老師的講話，找不到不是13.8g的依據(jù)。我們現(xiàn)在雖然還沒有做最后的鑒定，但是基本上已經(jīng)很清楚。

我們可以看到葛根在漢唐時(shí)代的應(yīng)用劑量是一個(gè)非常寬的劑量閾，從很小的劑量一直到很大的劑量，最大到400多克。

這樣一個(gè)很寬的劑量閾，到宋朝以后，就突然變窄了，像三峽大壩一樣，突然一下下去了，然后再也恢復(fù)不了元?dú)饬?，以后是逐漸有增高的趨勢(shì)，現(xiàn)代有增高的趨勢(shì)。為什么呢？

因?yàn)榀熜Р缓?，所以大家都開始嘗試用更大一點(diǎn)的劑量，包括我們的藥材也不行，所以漸漸有一種增大的趨勢(shì)。但是跟漢唐時(shí)代相比，應(yīng)該說差距甚大。

傅老師的團(tuán)隊(duì)對(duì)50種經(jīng)方常用藥物的劑量進(jìn)行了考據(jù)，大致都是這樣一種情況，這里面說明了一個(gè)很重要的問題，就是說在漢唐時(shí)代，既然能有這么寬的劑量閾，那就說明它沒有更大的危險(xiǎn)，如果說吃了就死人，肯定沒有這么大的劑量閾。

從漢唐到宋朝這么長(zhǎng)的時(shí)間，上千年的時(shí)間都是這樣一個(gè)用法，就說明它應(yīng)用是很有依據(jù)的。

而后來人們就開始很謹(jǐn)慎了，在臨床上應(yīng)用的劑量非常小，原因是在宋代的時(shí)候，由政府來推行的一種劑型——煮散。

這個(gè)原因可能很多，包括戰(zhàn)爭(zhēng)，饑荒，藥源的緊缺，給部隊(duì)免費(fèi)的供藥等。當(dāng)時(shí)就有很多醫(yī)家提出能否節(jié)省藥材，根據(jù)他們醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)把湯劑的飲片打成小的顆粒。

我們現(xiàn)在說大概是在20～80目的顆粒，打成這樣的顆粒以后，然后在進(jìn)行煎煮，這樣可以大大地節(jié)省藥材，同時(shí)也能節(jié)省煎煮的時(shí)間。

所以宋朝由政府主導(dǎo)，像《太平和劑局方》、《圣濟(jì)總錄》等這些方書中的方劑都是以煮散為主，而這種煮散整整推行了四百年。這樣的情況導(dǎo)致后面的醫(yī)家由于煮散小劑量用慣了，再回到湯劑的時(shí)候就回不來了。

這個(gè)也很好理解，如果你們的老師都教你們煮散的小劑量，你們肯定也不敢貿(mào)然地去恢復(fù)漢唐時(shí)代的大劑量，這是一個(gè)習(xí)慣問題，因?yàn)閺乃纬詠?，推行煮散已?jīng)四百年，那是一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過程。

但是這個(gè)卻給我們一個(gè)提示，就是當(dāng)一個(gè)藥物，比如葛根在治療疾病的時(shí)候，是不是會(huì)有一個(gè)比較寬泛的劑量閾值，可能是從這么低到這么高的一個(gè)劑量閾值，這么寬的一個(gè)劑量閾值。

那么這個(gè)就和一兩等于3g的觀點(diǎn)，這樣一個(gè)很窄的閾值，到了明清的時(shí)候這么窄的閾值，它的情況就完全不同了。

如果閾值很大，那么我們?cè)诤芏嗉膊⌒枰酶鸶臅r(shí)候，可以進(jìn)行劑量的探索，如果說閾值定的很小，劑量定的很小，甚至它可能根本就沒有落在有效范圍之內(nèi)，更談不上你在研究上，去在一個(gè)比較寬的有效閾里面進(jìn)行嘗試。

因?yàn)楝F(xiàn)在《藥典》規(guī)定非常嚴(yán)格，都是以安全性為主而不是以有效性為主，這樣的話就大大限制了中藥本身的應(yīng)用。

臨床上中藥的應(yīng)用劑量稍微超了一點(diǎn)，醫(yī)生就得蓋章，出了一點(diǎn)問題醫(yī)生就得承擔(dān)全部責(zé)任。這種醫(yī)療制度對(duì)我們整個(gè)的醫(yī)療來說，束縛了手腳，捆綁了手腳，而且降低了療效。

所以我們研究劑量的范圍，也叫劑量閾，實(shí)際上是給我們今天的研究來找到一些古人的依據(jù)。

若一點(diǎn)古人的依據(jù)也沒有，恐怕非常難以進(jìn)行研究，尤其是我們找到的古人的依據(jù)是張仲景，張仲景就是這樣用的，而且張仲景的《傷寒論》被尊為“方書之祖”，這種情況是能夠給我們提供很重要的借鑒意義的。

所以歸納起來，在唐以前是大小劑量并存，有大劑量，也有小劑量，張仲景的書中也有很多小劑量，但那是以湯劑為主、以大劑量為主。

宋以后，也是大小劑量并存，宋代有很多醫(yī)家也是用大劑量，仍然保持漢唐時(shí)代的湯劑，但這部分人畢竟非常之少，所以是以小劑量為主。

林億有這樣一句話“久用散劑，遂忘湯方”，久用散劑時(shí)間長(zhǎng)了之后，大家就把湯劑怎么用忘了，湯劑的劑量應(yīng)該是多大就給忘了。

其結(jié)果就使臨床用藥范圍的劑量閾大大地縮小，以至于中醫(yī)在急危重證和疑難病面前顯得力不從心，陣地逐漸縮小。

應(yīng)該說幾千年來，急癥都是中醫(yī)來治的，中醫(yī)有非常豐富的治療急癥的經(jīng)驗(yàn)。但是現(xiàn)在越來越少的急癥來找中醫(yī)，而且有信心治療急癥的中醫(yī)醫(yī)生也越來越少。

原因是什么？陣地在縮小，陣地為什么會(huì)縮??？是因?yàn)樵诩蔽Ｖ匕Y面前該用的藥沒有，該用的量上不去，所以就沒效，你自然就沒有信心。

我記得我們?cè)谏洗髮W(xué)實(shí)習(xí)的時(shí)候，還能隨手開到甘遂、大戟、芫花、巴豆，我們還敢開巴豆，現(xiàn)在你們可能誰也開不出來了，要開的話，得要公安局的介紹信，所以很多藥物已經(jīng)沒法體驗(yàn)它真正的療效了。

所以我們覺得對(duì)劑量的研究是非常關(guān)鍵的一個(gè)問題，但這個(gè)劑量絕不是一個(gè)單純的大劑量的問題。

有人聽我的課之后總是聽不好，沒有完全去理解，以為我就是大劑量，其實(shí)錯(cuò)了，我們從來提倡的都是合理用量，該大則大，該小則小，該用湯劑就用湯劑，該用丸、散、膏、丹就用丸、散、膏、丹，而不是說一味的大劑量，大家對(duì)此千萬不要誤解，但是該出手時(shí)就出手，這是我們的一個(gè)主張。