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本文刊于：中華心血管病雜志,2024,52(3) : 235-275 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會 中華心血管病雜志編輯委員會 近6年來，心力衰竭（心衰）的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新。為將這些成果應(yīng)用到我國心衰患者診治中，進一步提高我國心衰的診療水平，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織相關(guān)專家，根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究成果，結(jié)合我國國情及臨床實踐，并參考最新國外心衰指南，在保持既往《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》基本框架的基礎(chǔ)上，對心衰領(lǐng)域新共識和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診治方法進行全面更新。 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］的發(fā)布促進了我國心力衰竭（心衰）診治和管理的規(guī)范化。近6年來，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新，需要把這些成果應(yīng)用到我國心衰患者診治中，進一步提高我國心衰的診療水平。為此中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家，根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究成果，參考2021年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）［2］和2022年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心力衰竭協(xié)會（Heart Failure Society of America，HFSA）［3］發(fā)布的相關(guān)指南以及2023 ESC心衰指南更新［4］，結(jié)合我國國情及臨床實踐，對《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行更新。 本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式。 Ⅰ類：已證實和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。 Ⅱ類：有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療；其中，Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應(yīng)用。 Ⅲ類：已證實和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。 對證據(jù)水平表達如下。 證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記研究。 心衰概述 心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（表1）。研究顯示，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會從HFrEF的治療中獲益［5, 6］。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）”［7］。此外，考慮到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本共識將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF［3］。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。
心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%［8, 9］。2012—2015年的中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%，即約有1 370萬心衰患者，較2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF 40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%［10］。我國人口老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⒏哐獕?、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，這些因素均導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：國內(nèi)25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%，≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%。另外，在25~64歲、65~79歲、80歲及以上人群中，心衰的標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%［11］。對國內(nèi)10 714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次為左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心臟性猝死（13%）［12］。China-HF研究入選的2012—2015年全國13 687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%［13］。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因（表2），除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療。
目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素；心肌代謝、炎癥、脂肪因子和細(xì)胞因子在心衰發(fā)生發(fā)展中也有重要作用；內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致一氧化氮（NO）分泌不足，進而導(dǎo)致NO-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷的細(xì)胞信號通路損傷也會對心肌纖維化、心肌重構(gòu)產(chǎn)生重要影響；線粒體功能損傷也是心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素。心肌重構(gòu)最初可以對心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可將心衰分為4個階段（表3），旨在強調(diào)心衰重在預(yù)防［3］。紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化（表4）。  （點擊查看大圖）
（點擊查看大圖） 心衰的診斷與評估 心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學(xué)和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），結(jié)合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。全面準(zhǔn)確的診斷與評估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。
（點擊查看大圖） 一、心衰的癥狀和體征 詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾?。á?，C）。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。對特發(fā)性擴張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷［14］（Ⅰ，C）。體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等（Ⅰ，B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。 1.心電圖：所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動（房顫）或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低［15］。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24 h動態(tài)心電圖檢查（Ⅰ，C）。2.胸部影像學(xué)檢查：對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。3.生物標(biāo)志物：（1）血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A），病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估［16, 17］（Ⅰ，A）。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險［18］（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L時通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時低。根據(jù)年齡和腎功能進行分層，NT-proBNP達到下述水平時可診斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50~75歲>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L，腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2］時>1 200 ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差。除心衰外，多種心血管因素/疾?。奂毙怨诿}綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等］和非心血管因素/疾?。ǜ啐g、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚鶗?dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對于使用ARNI的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進行分析。（2）心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）。推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）］和預(yù)后評估（Ⅰ，A）。（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。如可溶性生長刺激表達基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2）、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估，聯(lián)合使用多項生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向［19］。4.經(jīng)胸超聲心動圖：是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運動異常（可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息［20, 21］（Ⅰ，C）。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦使用改良的雙平面Simpson法。在圖像質(zhì)量差時，建議使用聲學(xué)對比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓［21］。超聲斑點跟蹤技術(shù)測量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對于存在心衰風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷［22］（Ⅱa，C）。超聲心動圖判斷左心室舒張功能異常的可靠性明顯優(yōu)于其他成像技術(shù)，然而單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評估，應(yīng)采取多參數(shù)綜合評估。超聲心動圖評估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：（1）心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33 ml/m2、女性>37 ml/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109 g/m2、女性>105 g/m2和相對室壁厚度>0.51；（2）心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）>14、室間隔e′<7 cm/s、左心室游離壁e′<10 cm/s、三尖瓣反流速度>2.8 m/s等［21］。5.實驗室檢驗：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查（Ⅰ，C）。臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）導(dǎo)致時，應(yīng)進行相應(yīng)的篩查和確診性檢查（Ⅱa，C）。心衰的特殊檢查用于進一步明確病因，評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后（表2）。1.心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）：是測量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查（Ⅰ，C）。CMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ，C）。對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強（late gadolinium enhancement，LGE），以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害［23］（Ⅱa，C）。LGE和T1成像是評估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征［24］（Ⅰ，C）。2.冠狀動脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊?sup>［25］（Ⅰ，B），以及有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者［26］（Ⅱb，B）。3.冠狀動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）：對低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈狹窄（Ⅱa，C）。4.負(fù)荷超聲心動圖：運動或藥物負(fù)荷超聲心動圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評估［26, 27］（Ⅱb，C）。對存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)不能明確是否存在異常的患者，負(fù)荷超聲心動圖有一定輔助作用［28］。相關(guān)內(nèi)容見《慢性冠狀動脈綜合征負(fù)荷超聲心動圖檢查臨床實踐指南（2023版）》［29］。5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計算機斷層成像和正電子發(fā)射斷層顯像，可用于診斷心肌缺血、心肌炎癥或浸潤，以判斷心肌存活情況。此外，锝（Tc）標(biāo)記雙膦酸鹽閃爍顯像對轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性的診斷具有較高的靈敏度和特異度，可用于明確診斷［30］。對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評估心肌缺血和心肌存活情況（Ⅱb，B）［26，31］。6.心肺運動試驗：能夠量化運動能力，可用于接受心臟移植和（或）機械循環(huán)輔助（mechanical circulatory support，MCS）患者的臨床評估（Ⅰ，C），指導(dǎo)運動處方的優(yōu)化（Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）［32］。心肺運動試驗適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關(guān)內(nèi)容參照《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識》［33］。7. 6 min步行試驗：用于評估患者的運動耐量。6 min步行距離<150 m為重度心衰，150~450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰［3］。8.有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：在慢性心衰時右心導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管檢查適用于以下情況。（1）考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評估（Ⅰ，C）；（2）超聲心動圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性（Ⅱa，C）；（3）疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷（Ⅱa，C）；（4）對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進行治療方案調(diào)整（Ⅱb，C）；（5）用于HFpEF診斷（Ⅱb，C）［34］。急性心衰患者有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測見“急性心衰”部分。9.心肌活檢：僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者（Ⅱa，C）。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價（Ⅲ，C）。10.基因檢測：對肥厚型心肌病、特發(fā)性擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測，參見相關(guān)指南［35］。11.生活質(zhì)量評估：運用心理學(xué)量表，對心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表、歐洲5維健康量表。心衰特異性生活質(zhì)量評估較常使用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表［36］。下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、sST2增高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰值耗氧量減少、紅細(xì)胞壓積降低、QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷等［37, 38］。建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素。臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。1.高血壓：高血壓是心衰最常見、最重要的危險因素，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險降低50%［39］。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生［40, 41］（Ⅰ，A）。對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B）。2.血脂異常和冠心?。焊鶕?jù)血脂異常指南進行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險［42, 43］（Ⅰ，A）。對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰［44］（Ⅰ，A）。3.糖尿病：糖尿病是心衰發(fā)生的獨立危險因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病［45, 46］（Ⅰ，A）。推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）降低心衰住院風(fēng)險［45，47］（Ⅰ，A）4.其他危險因素：控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生［48, 49］（Ⅱa，C），戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅰ，C）［50］。對肥胖或具有久坐習(xí)慣的患者，在生活管理上應(yīng)加強身體活動或體育鍛煉，注重健康飲食。5.利鈉肽篩查高危人群：Framingham研究證實BNP/NT-proBNP可預(yù)測新發(fā)心衰風(fēng)險［51］。心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），并接受專業(yè)團隊的管理和干預(yù)，可預(yù)防心衰發(fā)生［52, 53］。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A），控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa，B）。對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和（或）局部室壁活動異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）［54, 55］（Ⅰ，A）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進行冠狀動脈介入治療減少梗死面積，可降低發(fā)生HFrEF的風(fēng)險［56］。在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率（Ⅰ，B）［54, 55，57］。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅱa，A）。所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI（Ⅰ，B）和β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰（Ⅰ，A）。慢性HFrEF的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。限鈉（<3 g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重且無低鈉血癥的患者，應(yīng)限制鈉攝入<2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。對于輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體并無益處，但對嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)<2 L/d。心衰患者宜攝入低脂飲食，吸煙患者應(yīng)戒煙，肥胖患者應(yīng)酌情減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。失代償期的患者需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成?；颊吲R床情況改善后在不誘發(fā)癥狀的前提下，應(yīng)鼓勵進行運動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量，減少心衰住院。準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)［58］。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。但是，不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。需注意的是，ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用［58, 59］，在血容量正?；虻脱萘炕颊咧?，應(yīng)用這些藥物時可考慮減少或停用利尿劑。1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。2.禁忌證：（1）無液體潴留的癥狀及體征；（2）已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；（3）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（4）低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；（5）無尿。3.應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，防止淤血癥狀復(fù)發(fā)，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量?？梢月?lián)合使用不同種類的利尿劑以達到更好的利尿效果。每日體重變化是常用的監(jiān)測指標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。開始應(yīng)用利尿劑或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。
有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反應(yīng)性可能更好。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。 4.不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)丟失。利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因。血鉀3.0~4.0 mmol/L可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0 mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀。低鈉血癥（血鈉<135 mmol/L）時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理（詳見“急性心衰”部分）。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。（2）低血壓。首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤血癥狀及體征，應(yīng)先減少利尿劑劑量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴血管藥物（如硝酸酯）的劑量。（3）腎功能惡化。利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐升高），應(yīng)分析可能的原因并進行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起腎功能惡化的風(fēng)險。（4）高尿酸血癥?？煽紤]生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥，參考《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》［60］。痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體抗炎藥。（5）托伐普坦的不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。 二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（renin angiotensin system inhibitor，RASI）推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平，其代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦。研究顯示，在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦減少了主要復(fù)合終點事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死，改善癥狀和生活質(zhì)量，減少eGFR降低，但癥狀性低血壓發(fā)生率增加［61, 62, 63］。在急性失代償心衰患者中的研究（部分患者既往未接受過ACEI/ARB治療）顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可使主要終點NT-proBNP水平顯著降低，探索性研究終點全因死亡和心衰住院率降低，且安全性良好［64, 65］。1.適應(yīng)證：對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。2.禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝功能損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓或收縮壓<95 mmHg。3.應(yīng)用方法：沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50 mg，2次/d，包括下列患者：（1）新診斷的心衰患者；（2）未服用過ACEI或ARB的患者；（3）既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（≤10 mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；（4）收縮壓100~110 mmHg的患者；（5）中度肝功能損害（Child-Pugh分級B級）患者；（6）年齡≥75歲的老年人。對于收縮壓95~100 mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25 mg，2次/d［66］。對于以下人群起始劑量可調(diào)整為100 mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10 mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2，并停用ACEI 36 h，因為ARNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量（表6），起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。 （點擊查看大圖）
4.不良反應(yīng)：（1）腎功能惡化。如果肌酐較基線升高>30%，應(yīng)減量；若升高>50%，應(yīng)停用。（2）高鉀血癥。血鉀>5.5 mmol/L，應(yīng)停用ARNI；血鉀>6.0 mmol/L時，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。（3）低血壓。對于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130 mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時暫時減少ARNI劑量。（4）干咳。（5）血管神經(jīng)性水腫。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ARNI。ACEI能改善HFrEF患者的癥狀和運動能力，降低住院風(fēng)險和死亡率，隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實在HFrEF患者中，無論是輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益［67］。 1.適應(yīng)證：對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，（2）妊娠婦女，（3）雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?/span>3.應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量（表6）。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。4.不良反應(yīng)：主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ARNI。ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學(xué)，降低心衰死亡率和因心衰再住院率［68, 69］。1.適應(yīng)證：既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。2.禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。3.應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測：從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量（表6）。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。臨床試驗已證實HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險［70］。1.適應(yīng)證：對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。3.應(yīng)用方法：即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標(biāo)劑量（表7）或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90 mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85 mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動β受體阻滯劑治療。 （點擊查看大圖）
4.不良反應(yīng)：（1）心衰惡化。當(dāng)液體潴留加重時，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。（2）心動過緩和AVB。心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上AVB時，應(yīng)減量或停藥。（3）低血壓。一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48 h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評估患者的臨床情況。 研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險［71］。1.適應(yīng)證：對有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）肌酐>221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血鉀>5.0 mmol/L，（3）妊娠婦女。3.應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20 mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25 mg，1次/d，目標(biāo)劑量50 mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。4.不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥進展往往反映了急性臨床變化或疾病進展，除了減量或停用MRA外，還需仔細(xì)評估整個治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥（發(fā)生率10%），為可逆性。依普利酮對醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)。對于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重（因心衰住院或急診靜脈注射治療）或心血管死亡風(fēng)險［72, 73］。達格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質(zhì)量評分［72，74］。恩格列凈雖未能降低心血管死亡的風(fēng)險，但近期薈萃分析結(jié)果顯示，達格列凈和恩格列凈對于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的［75］。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有類似的獲益。1.適應(yīng)證：有癥狀的HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌證：（1）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，（2）妊娠和哺乳期婦女，（3）eGFR<20（恩格列凈）或25 ml·min-1·1.73 m-2（達格列凈），（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：臨床試驗中，達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10 mg，1次/d。對于收縮壓<100 mmHg的患者起始劑量可為2.5~5 mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否存在酮癥酸中毒。4.不良反應(yīng)：（1）SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險，應(yīng)定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。（2）與利尿劑、RASI合用時可能會導(dǎo)致過度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測液體平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。（3）酮癥酸中毒。為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險，建議糖尿病患者在計劃手術(shù)前暫停用藥。（4）急性腎損傷和腎功能損傷。在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。（5）低血糖。與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和（或）磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。（6）會陰壞死性筋膜炎（福涅爾壞疽），是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見但威脅生命的細(xì)菌感染，需評估生殖器或會陰區(qū)疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者。如果懷疑是福涅爾壞疽，應(yīng)停止使用SGLT2i并立即開始使用廣譜抗生素，必要時進行外科清創(chuàng)。六、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對不足的情況下，增加sGC對內(nèi)源性NO的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加［76］。研究顯示，近期發(fā)生過心衰加重事件（因心衰住院或使用靜脈利尿劑）、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上服用維立西呱可顯著降低患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險，且癥狀性低血壓和暈厥發(fā)生率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［77］。1.適應(yīng)證：近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅱb，C）。2.禁忌證：（1）同時使用其他sGC刺激劑的患者，（2）妊娠期婦女，（3）eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2，（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5 mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達到10 mg，1次/d的目標(biāo)劑量。4.不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或長效硝酸鹽同時服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險，不推薦同時服用。伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善［78］。中國亞組分析結(jié)果顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點風(fēng)險降低44%［79］。1.適應(yīng)證：有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）β受體阻滯劑已達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，（2）低血壓，（3）急性失代償性心衰，（4）重度肝功能不全，（5）房顫/心房撲動，（6）依賴心房起搏，（7）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，（8）妊娠和哺乳期婦女。3.應(yīng)用方法：起始劑量2.5~5 mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，因合并存在低鉀血癥和心動過緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。4.不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用。治療期間如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。洋地黃類藥物通過抑制Na /K -ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。薈萃分析顯示，心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低了住院風(fēng)險［80］。ARISTOTOLE研究顯示，房顫患者服用地高辛后死亡風(fēng)險與血清地高辛濃度獨立相關(guān)，濃度≥1.2 μg/L患者的死亡風(fēng)險最高，無論患者是否伴有心衰［81］。1.適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；（4）肥厚型梗阻性心肌病。3.應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L，不應(yīng)高于1.2 μg/L［82］。4.不良反應(yīng)：（1）心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。（2）胃腸道癥狀。（3）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低，但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時。芪藶強心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用［83］。對于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）、6 min步行距離以及生活質(zhì)量［84］。此外，有研究顯示缺血性HFrEF患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上接受芪參益氣滴丸治療6個月后，可顯著提高6 min步行距離和生活質(zhì)量，但復(fù)合臨床事件（全因死亡和心衰緊急治療/住院）和BNP無明顯改善［85］。中西醫(yī)結(jié)合治療心衰有待開展更多的以死亡率和再住院率為主要終點的研究［83］。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療時，注意評估和監(jiān)測患者的eGFR，且不推薦同時服用其他中藥及草藥。1.能量代謝類藥物：心肌細(xì)胞能量代謝障礙伴隨著心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進一步研究［86, 87］。2.ω-3多不飽和脂肪酸：對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的心衰患者，補充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率［88］。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5 mmol/L）時，可使用鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定［89］。心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內(nèi)容：（1）心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；（2）植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。QRS波增寬的慢性HFrEF患者可能存在心臟失同步，其是藥物治療效果不佳的一個重要原因。CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線（或左心室心外膜電極導(dǎo)線）進行的雙心室起搏（biventricular pacing，BIV）以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（conduction system pacing，CSP）。CSP包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）［90］。1.適應(yīng)證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在以下情況應(yīng)進行CRT，以改善癥狀及降低病死率［90, 91, 92, 93］。（1）竇性心律，QRS時限≥150 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）竇性心律，QRS時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）竇性心律，QRS時限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）竇性心律，QRS時限130~<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考慮升級到BIV（Ⅱa，B）。2.CRT的方法學(xué)選擇：BIV是CRT的經(jīng)典方法。BIV在減少心衰癥狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預(yù)后方面獲益的證據(jù)最充分，且其證據(jù)等級明顯高于CSP。近期的一些研究已顯示，成功糾正LBBB的HBP及LBBP等CSP具有作為BIV替代治療的潛在價值。CSP在縮短QRS時程、改善心臟電學(xué)不同步方面在部分患者中優(yōu)于BIV；在改善左心室功能方面亦不劣于BIV，但這些研究大多是觀察性的，且缺乏電極安全性的長期隨訪數(shù)據(jù)［94, 95, 96, 97］。BIV和CSP在各個心臟中心的應(yīng)用情況不均衡，成功率差異也比較大。BIV和CSP并不是2種矛盾的CRT方法，二者各具優(yōu)勢、互為補充。醫(yī)生應(yīng)在綜合考慮手術(shù)獲益及風(fēng)險基礎(chǔ)上，與患者及家屬共同決策，選擇手術(shù)方法，同時做出首選CRT方法失敗時的補救方案。本指南推薦：（1）BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法（Ⅰ，A）。（2）有經(jīng)驗的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴LBBB患者的首選方法（Ⅱa，B）。（3）CSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時限≥130 ms）時，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C），包括以下情況。①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過高或無法糾正的膈肌刺激等問題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無應(yīng)答患者，在起搏器更換時或有進一步改善患者心功能需要時，可考慮嘗試CSP。CSP作為首選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（QRS時限≥130 ms）或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意（起搏QRS時限≥130 ms）時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進行CRT的方法，有可能進一步提高療效［98］。適應(yīng)證：（1）二級預(yù)防：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者［99］（Ⅰ，A）。（2）一級預(yù)防：①對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40 d及血運重建后至少90 d，優(yōu)化藥物治療至少3個月后仍為LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率［100］（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時NYHA心功能Ⅰ級，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率［101］（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率［102］（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ級，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ級，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。三、心臟收縮力調(diào)節(jié)器（cardiac contractility modulation，CCM）CCM是一種在絕對不應(yīng)期對心室進行非興奮性的電刺激，以增強收縮期心肌收縮力的器械療法。多項RCT顯示，CCM能安全地提高LVEF在25%~45%之間的窄QRS心衰患者的運動耐量以及生活質(zhì)量［103, 104］。因此，對LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130 ms（無CRT適應(yīng)證）、藥物治療無效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM［2］。HFrEF患者的治療流程見圖2。（1）對所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。推薦ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i四聯(lián)療法作為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受［61，105, 106］。使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73%［107］。（2）對有淤血癥狀和（或）體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率較快時，β受體阻滯劑耐受性會更好。（3）優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量（表8），推薦不同機制藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。（4）患者接受上述治療后應(yīng)進行臨床評估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT或心臟再同步治療除顫器（CRT-D）、維立西呱、伊伐布雷定、地高辛。（5）經(jīng)以上治療后病情進展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。（6）HFrEF患者應(yīng)注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ⅰc類抗心律失常藥和決奈達隆、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。
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指南指導(dǎo)的藥物治療（guidline directed medicine treatment，GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美國心衰學(xué)會牽頭制定了心衰通用定義和分類共識聲明，提出心衰分類中增加HFimpEF的概念，定義為基線LVEF≤40%，第2次測量LVEF>40%并較基線增加≥10%［108］。雖然與更好的臨床結(jié)果相關(guān)，但LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正?；?。一項開放標(biāo)簽RCT的結(jié)果顯示，使用GDMT后LVEF從<40%恢復(fù)至≥50%的擴張型心肌病患者停藥后，40%患者在6個月內(nèi)出現(xiàn)心衰復(fù)發(fā)［109］。因此，建議治療后的HFimpEF患者，無論有無癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)（Ⅰ，B）。HFmrEF占心衰患者的10%~20%，臨床特征與HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF［9, 10, 11, 12, 13］。HFmrEF的死亡率低于HFrEF，更類似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF從<40%提高或從>50%下降至此區(qū)間的患者，部分HFmrEF也可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF，從HFmrEF進展到HFrEF的患者預(yù)后比保持為HFmrEF或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的患者更差［110］。針對HFmrEF的RCT相對較少。HFmrEF數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF患者對藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治療HFmrEF是合理的。應(yīng)重復(fù)評估HFmrEF患者的LVEF，以確定疾病演變過程。目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。在EMPEROR-Preserved和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險的復(fù)合終點，但并未減少心血管死亡和全因死亡［111, 112］。推薦在HFmrEF患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險（Ⅰ，A）。RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA降低心衰住院風(fēng)險和心血管死亡（Ⅱb，B）。目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD對HFmrEF患者猝死二級預(yù)防無益處。HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險因素采取綜合性治療手段。HFpEF診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1）和評估見“心衰的診斷與評估”部分，在診斷不明確時可進行負(fù)荷超聲心動圖或有創(chuàng)檢查明確左心室充盈壓是否升高［113］。因基礎(chǔ)心血管疾?。ㄈ绶款潯⒏哐獕?、冠心病、肺高血壓、心肌?。┮约昂喜Y（如肥胖、糖尿病、慢性腎臟病以及睡眠呼吸暫停綜合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理機制差異較大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建議對HFpEF患者進行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。合并癥的治療見“心衰常見合并癥的處理”部分。目前推薦的藥物治療（除利尿劑外）不適用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血壓以及高心排量等疾病。推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見“慢性HFrEF的藥物治療”中利尿劑部分。EMPEROR-Preserved研究結(jié)果顯示，恩格列凈使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險降低21%，其中心衰住院減少29%，心血管死亡或全因死亡無顯著減少［111］。同樣DELIVER研究結(jié)果顯示，達格列凈可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險降低18%，其中心衰惡化減少21%，心血管死亡無顯著減少［112］。推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險（Ⅰ，A）。建議HFpEF患者進行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（見本指南相關(guān)章節(jié)）（Ⅰ，C）臨床研究未能證實ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院風(fēng)險［114, 115］。基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險。（Ⅱb，B）。TOPCAT研究顯示，螺內(nèi)酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心臟驟停和心衰住院的復(fù)合終點，但可使心衰住院風(fēng)險降低17%［116］。因此，可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院）使用MRA以降低住院風(fēng)險（Ⅱb，B）。不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。[由于微信字?jǐn)?shù)限制，下半部分見今天第二條推文]
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