慢性心衰是各種心臟病發(fā)展的最終階段，可謂是“人類心臟病最后的戰(zhàn)場”。嚴(yán)重慢性心衰患者的5年生存率與惡性腫瘤相仿，早防早治對高風(fēng)險及患病人群十分重要。本文主要依據(jù)《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》，梳理慢性心衰的臨床表現(xiàn)、診斷、分級以及藥物治療方案，以供學(xué)習(xí)。

心力衰竭（心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。

1.分類

依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF），3種心衰類型的定義如下：

2.病因

中國心衰患者的主要病因為冠心病、高血壓和風(fēng)濕性心臟病；心衰加重的主要誘因為感染、勞累或應(yīng)激反應(yīng)及心肌缺血。

心衰常見的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、運動耐量降低、疲勞、夜間咳嗽、腹脹、納差等。病史收集應(yīng)注意患者原發(fā)病的相關(guān)癥狀，如心絞痛、高血壓等的相關(guān)癥狀。

心衰主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音（奔馬律）、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

原心功能正常或慢性心衰穩(wěn)定期患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15-20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者體重增加可能早于顯性水腫出現(xiàn)，觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留。

早期識別心衰對患者的治療及預(yù)后非常重要，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為大多數(shù)心衰患者的首診機構(gòu)，更應(yīng)盡早識別心衰。慢性心衰診斷流程如下：

1.心電圖

2.X線胸片

3.生物學(xué)標(biāo)志物：

①血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]測定：用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷；

在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L；

②心肌肌鈣蛋白（cTn）：診斷原發(fā)病如急性心肌梗死；

4.經(jīng)胸超聲心動圖：評估心衰患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法；

5. 6min步行試驗。

紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級按誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為4級，如下圖：

1.去除誘發(fā)因素

感染、心律失常、缺血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等。

2.調(diào)整生活方式

限鈉（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入、輕度或穩(wěn)定期心衰患者限鈉。心衰患者宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦應(yīng)給予營養(yǎng)支持。臥床患者需多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。

慢性心衰患者治療的目的是減輕癥狀和減少致殘，提高存活率，改善功能，延緩疾病進展。利尿劑用于減輕癥狀和改善功能。神經(jīng)激素抑制劑用于提高存活率和延緩疾病進展。

慢性HFrEF患者常用利尿劑劑量及用法如下：

適應(yīng)證：

有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者。

應(yīng)用方法：

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5-1.0kg為宜。利尿劑開始應(yīng)用或增加劑量1-2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。

HFrEF的心衰患者應(yīng)用ACEI劑量及用法如下：

適應(yīng)證：

所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。

絕對禁忌：

①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；

②妊娠婦女；

③雙側(cè)腎動脈狹窄；

應(yīng)用方法：

盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。

慢性HFrEF的心衰患者應(yīng)用ARB劑量及用法如下：

 適應(yīng)證：

推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB。

應(yīng)用方法：

從小劑量開始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。

慢性HFrEF患者應(yīng)用β受體阻滯劑劑量及用法如下：

適應(yīng)證：

結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無心肌梗死，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。

應(yīng)用方法：

起始劑量須小，每隔2-4周可調(diào)整劑量，逐漸達到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

出現(xiàn)心動過緩（50-60次/min）和血壓偏低（收縮壓85-90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用。

對HFrEF有效的藥物如ACEI/ARB、β受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療：

1.有液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。

2.HFpEF時往往同時存在更多的臨床合并癥，應(yīng)遵循相關(guān)指南積極控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：

參考文獻：

慢性心力衰竭基層診療指南（實踐版·2019）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(10):948-956