目的    探討采用膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路治療后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效。

方法     回顧分析2019年2月—2022年3月采用膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路治療的26例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者臨床資料。男18例，女8例；年齡33～58歲，平均45.5歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷7例，運(yùn)動傷5例。左膝15例，右膝11例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（34.4±7.3）分，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為（69±12）°。骨折按Meyers分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例。受傷至手術(shù)時間1～5 d，平均2 d。 

結(jié)果    手術(shù)時間40～70 min，平均55 min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合，經(jīng)保守治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意。26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～30個月，平均22個月。術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染及膝關(guān)節(jié)伸直障礙等并發(fā)癥。術(shù)后3個月X線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無移位；后抽屜試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為（120±9）°，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（90.7±3.8）分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.376，P<0.001；t=47.665，P<0.001）。 

結(jié)論    膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)入路安全可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊形式，臨床上發(fā)生率較低，發(fā)生機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲時直接暴力作用于脛骨，使其向后移動或膝關(guān)節(jié)發(fā)生過伸性損傷^[1]。PCL對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床表現(xiàn)與PCL斷裂相似，損傷后發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對于移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，若不及時治療，會造成骨折畸形愈合、不愈合，膝關(guān)節(jié)加速退變等嚴(yán)重后果^[2]。

目前公認(rèn)采用手術(shù)治療，常用手術(shù)方案為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和后路切開復(fù)位內(nèi)固定，且固定方式多種多樣，但最佳手術(shù)方案仍有爭議^[3]。盡管生物力學(xué)研究顯示開放固定和關(guān)節(jié)鏡下固定結(jié)果無明顯差異^[4]，但關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定骨折塊需要專門設(shè)備，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長^[5]；也有研究報道關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生率高于開放手術(shù)^[3]。因此開放手術(shù)仍然受很多術(shù)者青睞。但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在損傷神經(jīng)血管、軟組織剝離過多等不足^[6]。開放手術(shù)有不同手術(shù)入路選擇，目前較常用的是膝關(guān)節(jié)直接后入路^[7]及Burks和Schaffer入路^[6]（圖1），兩種入路各有利弊。前者損傷神經(jīng)血管風(fēng)險較大，術(shù)中需格外謹(jǐn)慎；后者則無法充分暴露PCL和關(guān)節(jié)囊外側(cè)基底部。2019 年2月—2022年3 月，我們采用一種膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路治療26 例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，既可以更好地顯露骨折塊，又可以很好地保護(hù)  神經(jīng)血管，臨床療效確切。報告如下。

1.1    一般資料

本組男18例，女8例；年齡33～58歲，平均45.5歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷7例，運(yùn)動傷5例。左膝15例，右膝11例。入院檢查：后抽屜試驗(yàn)均為陽性，19例脛骨近端明顯后沉；前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（34.4±7.3）分，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為（69±12）°。均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT、MRI 檢查，確診為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。骨折按Meyers分型^[8]：Ⅱ型8 例，  Ⅲ型18 例。受傷至手術(shù)時間1～5 d，平均2 d。 

1.2    手術(shù)方法

患者于持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（2例）或全身麻醉（24 例）下取俯臥位，使用氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，屈膝30°。取膝關(guān)節(jié)后方弧形切口，位于腘窩橫紋下方、膝關(guān)節(jié)中線內(nèi)側(cè)，延小腿后內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)處延展。切開皮膚和皮下組織及筋膜，找到腓腸肌，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭中部的肌纖維將其部分切開；用拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)部和外部分開，顯露后方關(guān)節(jié)囊并切開，顯露撕脫骨折塊。見圖1。清理骨折端血痂及嵌入骨折間隙的軟組織。復(fù)位骨塊后于兩側(cè)置入空心釘導(dǎo)針，C臂X線機(jī)透視下見骨折塊復(fù)位良好，導(dǎo)針位置良好后，植入2枚直徑3.0 mm空心螺釘。再次透視骨折復(fù)位滿意，空心螺釘位置、長度滿意。確認(rèn)韌帶張力恢復(fù)，屈伸活動膝關(guān)節(jié)證實(shí)骨折塊固定牢固。沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3    術(shù)后處理

術(shù)后患肢予以彈性繃帶加壓包扎2 d，膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定3周，脛骨近端后方墊高，防止脛骨后沉。膝關(guān)節(jié)支具固定期間囑患者行踝泵及直腿抬高試驗(yàn)，以消除患肢腫脹、促進(jìn)肌力恢復(fù)。3周后開始屈膝功能鍛煉，6 周后開始部分負(fù)重， 8周后開始逐漸完全負(fù)重，術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)功能  及活動度基本恢復(fù)至受傷前狀態(tài)。

1.4    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)  α=0.05。

本組手術(shù)時間40～70 min，平均55 min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合，經(jīng)保守治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意。26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～30 個月，平均22 個月。術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染及膝關(guān)節(jié)伸直障礙等并發(fā)癥。術(shù)后3個月X線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無移位；后抽屜試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪時，患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為（120± 9）°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.376，P<0.001）；膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（90.7±3.8）分，與術(shù)前比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義  （t=47.665，P<0.001）。見圖2。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療方式主要為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，兩種方式各有利弊，且用于內(nèi)固定的材料也多種多樣，如縫線、懸吊裝置、螺釘?shù)?sup>[9-13]。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定骨折塊雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)^[14]，但對粉碎性骨折或存在軟組織嵌入的骨折無法起到良好復(fù)位作用。開放手術(shù)則可更好地暴露骨折塊，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，依然受到很多術(shù)者青睞^[15]。

Zhu等^[10]和Chen等^[16]報道了關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)縫線固定骨折塊的手術(shù)方法，取得了滿意效果。吳市春等^[17]報道采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，縫線橋技術(shù)相比單純高強(qiáng)縫線固定效果好。Zheng等^[11]和Wajsfisz 等^[12]使用帶袢鋼板懸吊和紐扣懸吊的固定方式，但是此種固定需要在骨折片鉆孔，對于較薄的骨折片存在破裂風(fēng)險。Zhao等^[18]提出一種特殊的EndoButton固定技術(shù)，理論上對小的骨折片也可達(dá)到牢靠固定。周鵬等^[19]指出關(guān)節(jié)鏡相對于開放手術(shù)，可以同時探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，是其一大優(yōu)勢。但關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)縫線及縫線橋技術(shù)多用于固定較小骨塊，且需打通脛骨隧道，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)液滲漏入骨隧道從而影響固定效果。Sundararajan等^[20]對關(guān)節(jié)鏡復(fù)位固定和切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，均取得了良好臨床效果，但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療成本、手術(shù)時長及骨不連和醫(yī)源性血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況方面均不如開放手術(shù)。另外，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定手術(shù)操作復(fù)雜，需要良好的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，且常常難以達(dá)到解剖復(fù)位，不利于在基層醫(yī)院推廣。

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以達(dá)到良好臨床效果，且操作相對簡單。Burks和Schaffer入路在臨床上應(yīng)用較為廣泛，Khatri等^[6]應(yīng)用該入路手術(shù)治療27 例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，術(shù)后骨折均達(dá)骨性愈合，臨床療效良好。Burks 和Schaffer入路是從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱間的間隙進(jìn)入，通過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的回縮以保護(hù)神經(jīng)血管；但需完整撥開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，導(dǎo)致肌肉張力過大，且距離撕脫骨折處較遠(yuǎn)，無法充分暴露PCL和關(guān)節(jié)囊的外側(cè)基底部，且難以垂直骨折平面植入螺釘，可能會導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)定。Keyhani等^[21]報道了一種改良后外側(cè)入路，該入路劈開腓腸肌外側(cè)頭從而暴露骨折塊，17 例患者均取得了良好臨床效果，但目前臨床應(yīng)用極少。Khalifa等^[7]使用膝關(guān)節(jié)直接后入路的手術(shù)方式，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與外側(cè)頭之間的間隔進(jìn)入，采用鋼板和螺釘對骨折塊進(jìn)行固定。該入路雖然能較好顯露骨折塊并順利進(jìn)行內(nèi)固定，但從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭中間進(jìn)入關(guān)節(jié)，易損傷腘窩處血管神經(jīng)，有增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險，操作需更小心謹(jǐn)慎。

本研究采用的是一種改良膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路，在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，利用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外半部對腘窩處神經(jīng)血管加以遮擋，起到保護(hù)作用，且通過拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外半部，距離骨折處更近，暴露更清晰，可以達(dá)到更好的復(fù)位內(nèi)固定效果。對于較薄、易碎的骨折塊可用墊片輔助固定，盡量雙皮質(zhì)固定增加了內(nèi)固定強(qiáng)度，但要注意避免進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。若骨折塊較小或粉碎，也可使用帶線錨釘固定。我們的微創(chuàng)安全入路與Burks和Schaffer入路相比，不易損傷神經(jīng)血管，且對骨折塊的顯露更加清晰，內(nèi)固定效果更確切，而且肌肉張力較小，操作相對簡便，具有更大優(yōu)勢。微創(chuàng)安全入路與膝關(guān)節(jié)直接后入路相比，損傷神經(jīng)血管的可能性更小，具備獨(dú)特優(yōu)勢。在本研究中，所有患者均充分暴露骨折塊，且無神經(jīng)血管等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，骨折固定穩(wěn)固，均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，均取得了滿意臨床療效。但劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭時要注意縱向切開腓腸肌纖維，這樣術(shù)后腓腸肌才能更好地愈合，不會影響功能。本組1例患者術(shù)后切口延遲愈合，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量減少軟組織損傷，縫合關(guān)閉切口時注意打結(jié)張力，以避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上述，我們采用的膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)安全入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折操作簡單，臨床療效確切。但本研究樣本量相對較小，缺乏對照組，需進(jìn)行更多更大規(guī)模的對照研究以明確遠(yuǎn)期療效。