骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合、髖關(guān)節(jié)形成軀干重力向下肢傳遞的閉合

動(dòng)力環(huán)（圖4-3-1）。

骶髂關(guān)節(jié)很小的轉(zhuǎn)動(dòng)幾乎都發(fā)生在矢狀面上。雖然動(dòng)作輕微，

但這是允許整個(gè)骨盆環(huán)壓力減輕的重要因素。壓力的減輕對(duì)于走

路、跑步或女性分娩時(shí)尤為重要。在正常的步行速度下，下肢前進(jìn)的 足跟撞擊地面，而另一下肢的腳趾仍然與地面接觸，此時(shí)髖部肌肉和

韌帶的張力在右側(cè)與左側(cè)的髂骨產(chǎn)生方向相反的扭轉(zhuǎn)力。骨盆在發(fā)生前、后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，矢狀面和水平面上的扭轉(zhuǎn)力最明顯。走路速度加快會(huì)增加骨盆兩側(cè)的反向扭轉(zhuǎn)力。骶髂關(guān)節(jié)的輕微扭轉(zhuǎn)動(dòng)作有助于消除行走造成的脊柱旋轉(zhuǎn)，從而減小脊柱旋轉(zhuǎn)負(fù)荷。恥骨聯(lián)合為螺旋形走向分布的軟骨組織，既有彈性又有適應(yīng)骨盆旋轉(zhuǎn)的能力，可以有效緩解骨盆環(huán)中的壓力。懷孕的女性在最后三個(gè)月時(shí)骶髂關(guān)節(jié)周圍的韌帶明顯松弛，分娩時(shí)骶骨下段向后旋轉(zhuǎn)，增加骨盆開(kāi)口的大小以利于嬰兒通過(guò)。女性懷孕時(shí)的下腰痛或坐骨神經(jīng)痛有一部分與上述機(jī)制有關(guān)。另一部分為腹部膨大引起的豎脊肌應(yīng)用增多造成。

髖關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為骨盆不同空間位置的改變出現(xiàn)的骨盆周圍的力學(xué)調(diào)整。骨盆的空間位置改變直接影響軀干的重心變化，是運(yùn)動(dòng)平衡調(diào)節(jié)中對(duì)全身影響最大的部分。

在站立位、坐位和蹲位都需要骨盆空間位置的穩(wěn)定性來(lái)完成。正常的自然站立位時(shí)，身體重力線正好落在髖關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)軸的后方，只有很少的肌肉興奮來(lái)維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過(guò)髖關(guān)節(jié)周圍韌帶的限制作用協(xié)助髖關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下的穩(wěn)定性（圖4-3-2）。骨盆的輕度后

旋位置，需要軀干重心輕度前移，腰椎板間隙開(kāi)大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力減小，椎體自身承重，不會(huì)因久站出現(xiàn)腰痛。

髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉處于間斷收縮狀態(tài)，并不是持續(xù)收縮來(lái)達(dá)到站立的目的，而是盡量的使軀干的重力沿著骨骼進(jìn)行傳遞，這樣能明顯減少機(jī)體耗能，主要表現(xiàn)為屈髖與伸髖動(dòng)作的交替出現(xiàn)（圖4-3-3），髖外展與髖內(nèi)收的交替出現(xiàn)（圖4-3-4）。

正常的坐位時(shí)同樣是髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的間斷收縮，表現(xiàn)為臀中

肌的間斷收縮，坐的高度越低，臀中肌的做功部分越向前移，對(duì)臀小

肌的擠壓就越明顯，所以坐低位臀腿痛與臀旁側(cè)軟組織損害有關(guān)（圖

4-3-5)。

屈髖70°以上，恥骨結(jié)節(jié)通過(guò)股骨干形成的冠狀面后移，內(nèi)收肌拉長(zhǎng)，變?yōu)樯祗y肌肉（圖4-3-6）。坐位時(shí)內(nèi)收肌群與臀大肌和部分臀中肌有調(diào)整大腿屈髖內(nèi)收與屈髖外展功能，遠(yuǎn)固定時(shí)，骨盆發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。坐位時(shí)，腰部前屈過(guò)多的體位拉長(zhǎng)了豎脊肌。在站起時(shí)，豎脊肌的主動(dòng)收縮會(huì)牽拉其附著的骨面，產(chǎn)生腰痛，此種腰痛是全程持續(xù)的。有些人久坐站起時(shí)需要雙手叉腰，左右活動(dòng)腰部方可站起，與豎脊肌鞘張力不足有關(guān)，可能受到了雙側(cè)岡下三肌損害的影響。岡下三肌損害引起背闊肌持續(xù)緊張，在坐位站起時(shí)，背闊肌興奮收縮速度延遲，需雙手叉腰輔助才可快速完成直腰動(dòng)作。正常蹲踞時(shí)，長(zhǎng)收肌、短收肌、臀中肌前束、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌處于緊張狀態(tài)，

下蹲的最后30°存在長(zhǎng)收肌、短收肌或臀中肌前束的明顯拉長(zhǎng)。腹直肌、腹內(nèi)外斜肌拉緊維持軀干上部重心前移，避免重心不穩(wěn)而向后傾倒。當(dāng)長(zhǎng)收肌、短收肌或臀中肌前束出現(xiàn)損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)蹲踞功能障礙。下蹲屈髖角度超過(guò)100°后突然無(wú)力而軀干下落或蹲起時(shí)無(wú)力或下蹲后需要抬起足跟。

直腿彎腰動(dòng)作中，髖部運(yùn)動(dòng)的主要控制肌為臀大肌、臀中肌和腘繩肌，它們的緊張性收縮隨著彎腰角度的增加而發(fā)生變化，這主要是骨盆與股骨的空間位置改變使各肌束的功能特點(diǎn)發(fā)生改變?cè)斐傻模▓D4-3-7）。由于軀干所受重力作用，從直腿彎腰開(kāi)始到屈髖30°時(shí)，臀大肌發(fā)揮了主要屈髖的控制作用，腘繩肌所承受的力也在逐漸增加；屈髖30°以后至直腿彎腰動(dòng)作完成。臀中肌發(fā)輝了主要屈髖控制作用，發(fā)揮作用的部分由臀中肌后束逐漸移向前束，腘繩肌所承受的力進(jìn)一步增加。在屈髖70°以上時(shí)，內(nèi)收肌群加入屈髖控制之中。彎腰直起的動(dòng)作正好是上述動(dòng)作的逆向變化。在直腿彎腰或彎腰直起的過(guò)程中均有腹肌的參與，它們?yōu)榫S持腹壓，保證脊柱的穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用。豎脊肌在彎腰動(dòng)作中起到控制脊柱段前移的作用，豎脊肌出現(xiàn)黏彈性緊張時(shí)，骨盆的前旋轉(zhuǎn)代償應(yīng)用增多。

內(nèi)收肌在屈髖動(dòng)作中的功能存在多變性。站立位時(shí)，除大收肌后束外，其他內(nèi)收肌的力線多落在髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)軸上及前方，有明顯的屈髖作用。當(dāng)屈髖40°~70°時(shí)，內(nèi)收肌的力線逐一通過(guò)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)軸，使屈髖優(yōu)勢(shì)肌群逐漸向伸髖作用發(fā)展。當(dāng)屈髖70°以上時(shí)，內(nèi)收肌群變?yōu)樯祗y肌群。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，髖內(nèi)轉(zhuǎn)力矩明顯增加。

    坐位起立時(shí)，先有軀干重心的水平前移，使軀干重心由坐骨結(jié)節(jié)支撐向足支撐轉(zhuǎn)變。當(dāng)轉(zhuǎn)變完成后，軀干重心垂直上移，主要為伸髖動(dòng)作，同時(shí)伴有少量的脊柱前后擺動(dòng)的重心協(xié)調(diào)動(dòng)作，是臀中肌后束受力向臀大肌受力轉(zhuǎn)化的過(guò)程，臀中肌如果出現(xiàn)損害，臀大肌收縮壓迫其深層的臀中肌產(chǎn)生不適，致使臀大肌不能順利收縮，出現(xiàn)久坐站起時(shí)軀干不能迅速挺直的現(xiàn)象。坐位站起全程需要腘繩肌的持續(xù)性收縮,在強(qiáng)化腘繩肌收縮功能后可掩蓋臀中肌后束損害的臨床現(xiàn)象。蹲踞起立的過(guò)程在啟動(dòng)階段需要長(zhǎng)收肌、短收肌、闊筋膜張肌、臀中肌前束的收縮，隨之腘繩肌收縮。屈髖在90°~0°的過(guò)程中，長(zhǎng)收肌短收肌、闊筋膜張肌收縮變?yōu)楸粍?dòng)協(xié)調(diào)，穩(wěn)定骨盆后旋轉(zhuǎn)的空間穩(wěn)定性。臀部的肌肉收縮逐漸由臀中肌前束轉(zhuǎn)向后束和臀大肌，股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌協(xié)調(diào)伸膝，小腿三頭肌協(xié)調(diào)伸踝，使人直立。

     坐位時(shí)，豎脊肌和臀中肌、腹內(nèi)外斜肌共同維持軀干矢狀面的抗重力作用，即矢狀面平衡；雙側(cè)豎脊肌、腹內(nèi)外斜肌、腰大肌協(xié)調(diào)收縮，維持軀干冠狀面的穩(wěn)定性；臀大肌、臀中肌后束、腹內(nèi)外斜肌共同維持軀干水平面的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。通過(guò)骨盆周圍三平面力的作用，使軀干在坐位時(shí)處于平衡狀態(tài)。

     行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展肌群對(duì)控制骨盆相對(duì)于股骨的空間位置是非常重要的。無(wú)力的臀旁肌肉在單腳支撐時(shí)不能使軀干重心順利移向支撐側(cè)，需要豎脊肌、腰方肌、腰大肌牽拉脊柱維持平衡，軀干上部擺動(dòng)增加，影響機(jī)體平衡狀態(tài)。發(fā)生代償性損害時(shí)，出現(xiàn)腰痛或腰臀腿痛。不能良好代償移動(dòng)重心時(shí)，對(duì)側(cè)行走步長(zhǎng)縮短、擺動(dòng)期縮短，膝關(guān)節(jié)受到?jīng)_擊增多，出現(xiàn)行走一段路程即出現(xiàn)對(duì)側(cè)膝痛，休息緩解的臨床表現(xiàn)。雙側(cè)臀旁軟組織黏彈性緊張，在行走過(guò)程中伸髖肌肉逐漸疲勞，不能拮抗臀旁側(cè)軟組織的黏彈性緊張，表現(xiàn)出屈戴狀態(tài)。屈髓幅度增加引起腰脊柱段后伸代償，腰部深層壓力增加，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)研磨增多，腰痛隨之出現(xiàn)。如無(wú)菌性炎癥刺激脊神經(jīng)后支引起腸道分布的背神經(jīng)前支敏感，即可出現(xiàn)腹痛或腸易激的情況。如同時(shí)存在腰椎間孔形成部分的骨質(zhì)增生或軟組織肥厚，則會(huì)出現(xiàn)問(wèn)歇性跛行。當(dāng)改變了腰脊柱曲度后，間歇性跛行緩解，這種變化能解釋腰椎管狹窄的患者彎腰行走能改善臨床癥狀。

    行走過(guò)程中，以屈髖肌為主動(dòng)肌，伸髖肌起到被動(dòng)協(xié)同作用，在保證下肢適度抬高的同時(shí)使骨盆進(jìn)行正弦曲線運(yùn)動(dòng)與下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，達(dá)到骨盆的整體運(yùn)動(dòng)平衡穩(wěn)定。

軀干矢狀面上的力學(xué)特點(diǎn)（圖4-3-8）：站立位時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)和恥骨結(jié)節(jié)在以股骨頭為支點(diǎn)的近似同一水平面上，這些部位附著的軟組織存在此水平的骨盆前后運(yùn)動(dòng)平衡調(diào)節(jié)關(guān)系，就像日常生活中的晾衣架。髂前上棘和髂后上棘在以股骨頭為支點(diǎn)的近似同一水平面上，臀大肌上部肌束與闊筋膜張肌共同連接于髂脛束形成的“Y”型結(jié)構(gòu)，存在此水平的骨盆前后運(yùn)動(dòng)平衡調(diào)節(jié)關(guān)系；闊筋膜張肌的脛骨平臺(tái)外側(cè)附著與縫匠肌的鵝足腱附著形成脛骨內(nèi)外側(cè)同水平的倒“V”字結(jié)構(gòu)；半膜肌的脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)附著與股二頭肌長(zhǎng)頭的脛骨平臺(tái)外側(cè)附著形成脛骨平臺(tái)同水平的倒“V”字結(jié)構(gòu)，共同維持骨盆前后平衡的穩(wěn)定性。坐位時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)為支點(diǎn)，臀中肌的中、前部肌束拮抗骨盆前旋轉(zhuǎn)重力影響，維持骨盆前后平衡穩(wěn)定性。

臀深六小肌包括梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌。站立位時(shí)，力線集中于水平面上，對(duì)髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生明顯的外旋轉(zhuǎn)力矩，類似于肩關(guān)節(jié)的岡下肌、小圓肌的作用，與臀中肌、臀小肌共同構(gòu)成鏡關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。與肩袖的結(jié)構(gòu)相似。屬髓時(shí)，產(chǎn)生伸髖力矩。屈髖內(nèi)收時(shí)被動(dòng)拉長(zhǎng)，可以認(rèn)為交替蹺二郎腿有鍛煉此組肌群的作用，而蹺二郎腿臀腿痛則提示臀深六小肌已經(jīng)出現(xiàn)了無(wú)菌性炎癥。