儲(chǔ)慧民， 杜先鋒. 心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)左心耳封堵的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程［J/OL］. 中華心臟與心律電子雜志， 2024， 12（1）：1-5.

摘要  經(jīng)皮左心耳封堵（LAAC）作為口服抗凝治療的替代，已在眾多非瓣膜性房顫患者中廣泛開展。術(shù)中影像指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是當(dāng)前指導(dǎo)LAAC最常用的術(shù)中超聲影像工具，但應(yīng)用有一定局限性。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）做為替代TEE的較為成熟的術(shù)中超聲影像學(xué)工具，已被越來越多地應(yīng)用于LAAC術(shù)。本文結(jié)合目前臨床較為常用的三軸六向評(píng)估技術(shù)，為臨床提供ICE指導(dǎo)LAAC手術(shù)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程。

關(guān)鍵詞  超聲心動(dòng)描記術(shù)；心腔內(nèi)；左心耳封堵；心房顫動(dòng)；心源性卒中；規(guī)范 

左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）是目前合并絕對(duì)或相對(duì)長期口服抗凝禁忌證的非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）患者在預(yù)防心源性卒中方面的有效選擇。臨床研究證實(shí)，LAAC術(shù)安全、有效，與口服華法林抗凝相比，可在有效預(yù)防缺血性卒中及栓塞事件的同時(shí)，顯著降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)^［1-4］。

超聲影像是評(píng)估左心耳（left atrial appendage，LAA）解剖及指導(dǎo)封堵器植入的關(guān)鍵技術(shù)之一。目前，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocar- diography，TEE）仍是LAAC術(shù)前及術(shù)中評(píng)估LAA形態(tài)、尺寸、功能及排除血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但其局限性也很明顯，例如需要在全身麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行操作（局部麻醉下操作患者體驗(yàn)極為痛苦）、操作禁忌證（如食管靜脈曲張或食管梗阻等）、難以避免的食管黏膜損傷、依賴超聲?？漆t(yī)生以及探頭與X線影像產(chǎn)生干擾等。在疫情特殊期間，TEE操作產(chǎn)生的氣溶膠還可能引起病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiac echocardiography，ICE）是另一種臨床介入手術(shù)中較為常用的超聲影像學(xué)工具。在LAAC術(shù)中，ICE以其更為靈活的操作、更為豐富的觀察角度、更為良好的耐受性及安全性、更低的X線暴露及造影劑用量，正逐步受到越來越多術(shù)者及患者的青睞。但目前尚缺乏ICE在LAAC術(shù)中應(yīng)用的規(guī)范化操作流程指導(dǎo)。本文結(jié)合目前臨床較為常用的三軸六向評(píng)估技術(shù)，從優(yōu)選適用人群、LAAC術(shù)前排除血栓、指導(dǎo)房間隔穿刺（transseptal puncture，TSP）、三軸六向法工作流程、優(yōu)勢(shì)及局限性分析等方面，對(duì)ICE指導(dǎo)LAAC的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行逐一介紹。

一 優(yōu)選適用人群   

理論上，所有符合LAAC適應(yīng)證的患者均可在ICE指導(dǎo)下進(jìn)行LAAC術(shù)。ICE與TEE的最大區(qū)別在于超聲探頭的位置。TEE僅能經(jīng)食管內(nèi)從左心房后方對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描，而ICE則由股靜脈入路，直接于心腔［如右心房（right atrium，RA）、左心房（left atrium，LA）、右心室等］或大血管［如冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）、肺動(dòng)脈（pulmonary artery，PA）等］內(nèi)觀察目標(biāo)結(jié)構(gòu)。因此ICE較TEE更適合以下特殊房顫人群：①不能耐受或不愿接受TEE檢查者或因合并食管病變（感染、潰瘍、占位等）不適合進(jìn)行TEE檢查者；②因特殊體質(zhì)或病理狀態(tài)，不能耐受全身麻醉者；③預(yù)判因解剖結(jié)構(gòu)異?？赡軐?dǎo)致TSP困難者（如右位心、脊柱畸形、心臟轉(zhuǎn)位、術(shù)者X線下TSP經(jīng)驗(yàn)較少等）；④合并腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏者；⑤因特殊體質(zhì)或生理狀態(tài)，不適合接受X線暴露者，或?qū)線照射過敏者；⑥解剖因素導(dǎo)致單純X線下行LAAC極簡(jiǎn)術(shù)式時(shí)，無法準(zhǔn)確判斷左心耳解剖結(jié)構(gòu)者；⑦LAAC聯(lián)合其他介入手術(shù)者（如房顫導(dǎo)管消融、房間隔缺損封堵、卵圓孔未閉封堵等）。

二 ICE指導(dǎo)LAAC術(shù)前排除血栓

在LAAC術(shù)前，對(duì)TEE不能耐受或?qū)υ煊皠┻^敏無法通過計(jì)算機(jī)斷層血管成像排除左心房或左心耳血栓者，可采用ICE排除血栓。通?？稍诰植柯樽硐?，穿刺股靜脈，經(jīng)血管鞘將ICE導(dǎo)管送入RA。到達(dá)RA后，自基準(zhǔn)位開始，通常推薦3個(gè)常規(guī)部位，即RA體部、冠狀靜脈竇近段及肺動(dòng)脈，對(duì)LA及LAA進(jìn)行逐層掃描，以排除可能存在的血栓。具體操作要點(diǎn)、超聲所見及優(yōu)缺點(diǎn)分析見表1。

表1  心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖排除左心房或左心耳血栓的操作要點(diǎn)

注：ICE為心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖，LA為左心房，LAA為左心耳，MA為二尖瓣環(huán)，CS為冠狀靜脈竇，RVOT為右心室流出道，PA為肺動(dòng)脈，LSPV為左上肺靜脈，LIPV為左下肺靜脈

建議操作：右心房體部和肺動(dòng)脈為ICE排除LA及LAA血栓的標(biāo)準(zhǔn)及常用探頭部位。

備選操作：冠狀竇近段為ICE排除LA（及）LAA血栓的備用探頭部位。

三 ICE指導(dǎo)房間隔穿刺

在ICE指導(dǎo)下，可精準(zhǔn)地選擇TSP位點(diǎn)并全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過程。首先，ICE導(dǎo)管置于RA內(nèi)，自基準(zhǔn)位打P彎并加R彎，暴露RA上端及上腔靜脈（superior vena cava，SVC）。長導(dǎo)絲送入SVC后，經(jīng)導(dǎo)絲將Swartz鞘送入SVC，注意鞘管覆蓋導(dǎo)絲時(shí)的聲影變化，可提示鞘管尖端位置。然后，送入TSP針，下拉穿刺針和鞘，在卵圓窩切面尋找“帳篷征”，留意穿刺點(diǎn)，盡量選擇卵圓窩較薄的部位，盡量靠下，ICE扇面指向LAA與左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）之間的嵴部。穿刺房間隔，確認(rèn)突破感后注入生理鹽水見LA內(nèi)顯影，提示穿刺針在LA內(nèi)。將導(dǎo)絲送入LSPV，后用Swartz鞘充分?jǐn)U張穿刺點(diǎn)。如有三維電解剖系統(tǒng)，則在心房模型中標(biāo)記穿刺點(diǎn)位置。將Swartz鞘退至RA，在X線指引下，調(diào)整ICE導(dǎo)管頭端朝向，沿導(dǎo)絲所在方向?qū)CE導(dǎo)管送入LA（過間隔時(shí)需保持順時(shí)針方向的趨勢(shì)）。也可在三維電解剖系統(tǒng)中，同時(shí)在前后位及右側(cè)位下，將ICE導(dǎo)管打A彎及R彎，沿穿間隔標(biāo)記點(diǎn)位置送入LA。注意，TSP點(diǎn)并非越低越好，需結(jié)合穿刺點(diǎn)附近的心肌厚度來決定，位置較低但偏厚的部位并非最理想的穿刺點(diǎn)，可能會(huì)影響后續(xù)ICE導(dǎo)管送入LA的操作。

建議操作：于X線指導(dǎo)下，ICE探頭于RA內(nèi)指導(dǎo)TSP操作。

備選操作：可于三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建模及指導(dǎo)下進(jìn)行TSP操作。

四 三軸六向法評(píng)估及指導(dǎo)LAAC術(shù)   

ICE較TEE最大的優(yōu)勢(shì)是可以不受食管內(nèi)的定位局限，而在心腔內(nèi)鄰近解剖部位觀察目標(biāo)結(jié)構(gòu)。LAA位于LA前外側(cè)，其后方、右側(cè)、下方恰好的解剖結(jié)構(gòu)分別是LSPV、右肺靜脈（right pulmonary vein，RPV）及二尖瓣環(huán)（mitral annulus，MA）。而這3處解剖學(xué)標(biāo)志在空間上與LAA恰巧處于正交垂直的軸向上。當(dāng)ICE導(dǎo)管穿過TSP點(diǎn)送入LA后，可通過操作導(dǎo)管使超聲探頭到達(dá)這3個(gè)解剖部位，然后以“緣到緣”的方式，對(duì)LAA及隨后植入的封堵器進(jìn)行逐層掃描，從而全面、立體地評(píng)估LAA尺寸及封堵效果，即“三軸六向法”（圖1）。

圖1  使用心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管通過“三軸六向法”立體評(píng)估左心耳示意圖  

LAA為左心耳，LSPV為左上肺靜脈，RPV為右肺靜脈，MA為二尖瓣環(huán)，RSPV為右上肺靜脈，RIPV為右下肺靜脈，LIPV為左下肺靜脈，LCX為左回旋支冠狀動(dòng)脈

三軸六向法”的具體掃描及測(cè)量角度見圖2。

圖2  “三軸六向法”各軸向超聲扇面及所見  

LSPV為左上肺靜脈，RPV為右肺靜脈，MA為二尖瓣環(huán)，Ao為主動(dòng)脈，Ridge為嵴部，LCX為左回旋支冠狀動(dòng)脈，MV為二尖瓣，LA為左心房，PA為肺動(dòng)脈，LAA為左心耳

1.X軸（ICE導(dǎo)管置于LSPV），前后向：ICE自LSPV自后向前掃描LAA。ICE導(dǎo)管輕微打P彎 L彎，扇面朝向LA后壁左上方，送入LSPV，測(cè)量LAA口部、著陸區(qū)直徑及有效工作深度。如LAA開口明顯偏前，LPV無理想觀察角度，可將ICE導(dǎo)管退至LA后壁，加大P彎，使ICE在LA后壁，向前掃描LAA。

2.Y軸（ICE導(dǎo)管置于RPV），左右向：ICE于RPV口部自右向左掃描LAA。將ICE導(dǎo)管打P彎 R彎，在LA頂部近RPV口部，ICE扇面指向LAA及LSPV進(jìn)行掃描和測(cè)量。如LA轉(zhuǎn)位明顯，RPV口部位置顯著偏低，則可經(jīng)同樣操作將ICE導(dǎo)管置于LA頂部，ICE扇面自右向左掃描LAA。

3.Z軸（ICE導(dǎo)管置于MA），上下向：ICE于MA附近自下向上掃描LAA。將ICE導(dǎo)管送至近MA附近，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并加L彎，扇面從下方指向LAA進(jìn)行掃描和測(cè)量。在完成LAA測(cè)量后，可將ICE導(dǎo)管置于RPV或MA口部，扇面朝向LAA，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵過程。在ICE下，可清晰觀察到豬尾導(dǎo)管在LAA內(nèi)的位置，通過推注生理鹽水，可清晰判斷輸送鞘末端與LAA口部的相對(duì)位置，而無需造影劑顯影。ICE掃描下，對(duì)盤式或遠(yuǎn)端封閉結(jié)構(gòu)的塞式封堵器可清晰顯影，并可實(shí)時(shí)關(guān)注封堵器錨定部位與左回旋支（left circumflex，LCX）冠狀動(dòng)脈的相對(duì)位置（錨定部位應(yīng)位于LCX內(nèi)側(cè)），對(duì)盤式封堵器還可直接觀察封堵盤與二尖瓣環(huán)的距離。當(dāng)封堵器到位后，仍然可通過“三軸六向法”對(duì)封堵器進(jìn)行“緣到緣”掃描，并配合彩色多普勒評(píng)估封堵嚴(yán)密性，取最大截面（封堵器中心位置）測(cè)算封堵器壓縮比。也可在ICE顯影下進(jìn)行牽拉測(cè)試，并觀察封堵器或其固定盤是否出現(xiàn)位移。必要時(shí)，可回收及調(diào)整封堵器位置。當(dāng)封堵效果滿意時(shí)，可在ICE實(shí)時(shí)監(jiān)視下，松解輸送鋼纜，釋放封堵器。隨即建議多角度檢查心包腔是否存在心包積液，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

運(yùn)用“三軸六向法”在ICE指導(dǎo)下行LAAC的工作流程見圖3。

圖3  心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下左心耳封堵的“三軸六向法”工作流程  

ICE為心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖，RA為右心房，LA為左心房，LAA為左心耳，PV為肺靜脈，CS為冠狀靜脈竇，PA為肺動(dòng)脈，TSP為房間隔穿刺

建議操作：建議于LSPV、RPV及MA口部進(jìn)行三軸六向掃描，全面評(píng)估測(cè)量LAA形態(tài)及尺寸，并指導(dǎo)封堵器植入。

備選操作：至少完成RPV及MA口部兩個(gè)部位的掃描及評(píng)估。

五 ICE指導(dǎo)LAAC的優(yōu)勢(shì)及局限性   

1.優(yōu)勢(shì)：①ICE導(dǎo)管操作靈活，可在左心房內(nèi)通過“三軸六向法”從多角度、近距離評(píng)估LAA。如結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，則可將超聲扇面實(shí)時(shí)可視化，并可重建LAA及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，從而極大減少術(shù)中對(duì)X線的依賴及對(duì)醫(yī)患雙方的輻射，甚至實(shí)現(xiàn)零射線LAAC^［5］；②超聲下可通過注射生理鹽水顯影，減少或完全替代造影劑的使用，可減少造影劑腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎功能不全、尤其是尿毒癥的房顫患者意義重大^［6-7］；③ICE導(dǎo)管采取股靜脈入路，全程可于局部麻醉下完成，不僅可避免全身麻醉手術(shù)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還可避免傳統(tǒng)TEE指導(dǎo)手術(shù)給患者所帶來的不適體驗(yàn)及TEE探頭造成的食管黏膜機(jī)械性損傷和熱損傷^［8］，尤其適用于同時(shí)行房顫射頻消融的一站式手術(shù)患者；④ICE可全程實(shí)時(shí)監(jiān)視心腔內(nèi)血栓形成及心包積液情況，在出現(xiàn)心臟壓塞癥狀前給術(shù)者更多的時(shí)間進(jìn)行搶救處理，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提升手術(shù)安全性^［9-10］；⑤ICE操作可僅由術(shù)者一人或助手配合下完成，可擺脫對(duì)超聲及麻醉?？漆t(yī)師的技術(shù)依賴，對(duì)于多數(shù)中心來說，可更為便利地控制手術(shù)進(jìn)度，并減少專業(yè)人員的技術(shù)成本，減少手術(shù)總體開支，提高手術(shù)效率^［11］。

2.局限性：①ICE屬于有創(chuàng)操作，普及至門診隨訪尚有難度；②ICE導(dǎo)管不可避免會(huì)增加手術(shù)耗材成本；③ICE導(dǎo)管操作存在一定學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需通過經(jīng)驗(yàn)積累方可掌握技術(shù)要領(lǐng)。

利益沖突聲明  所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn) （略）