 《張仲景治濕 》 張仲景對于濕氣的認識很全面，濕氣侵犯人體不同部位，表現癥狀不一樣，所用方劑也不同。 主要癥狀：小便不利，心下滿，頸項強痛，翕翕發(fā)熱； ?濕?。?/span>濕分外濕、內濕， 也有挾風、挾寒、挾熱之別。 外濕（風濕、寒濕、濕熱、暑濕）之邪在肌肉關節(jié)，以發(fā)熱身重，關節(jié)疼痛為主，外濕多挾風寒，易傷肌肉關節(jié)。 內濕多由過食生冷，損傷脾胃所致。 外濕和內濕 常相互影響，難以截然分開。  一、病因 臨床上，常見病因有： “汗出當風” “久傷取冷” “飲酒汗出當風” “汗出身勞，衣里濕冷” “汗出入水中浴，水從汗孔入得之”等。 外濕：一般在表、在上者為外濕；外濕之傷于上者，即感受霧露之邪，或因連綿久雨，或受潮濕等地氣而成。 內濕：一般在里、在下者為內濕。內濕多由飲食不節(jié)，過食生冷酒類所致。 內濕易招致外濕，其人平日土德不及，而濕動于中，由于氣化不達而濕侵于外，外內合邪； 外濕易引動內濕，外濕困脾，脾不健運。 “諸濕腫滿，皆屬于脾”： 不論內濕、外濕，皆與脾有關； “脾不虛，濕不生，腎不虛，濕不留”， 濕邪的產生不僅與脾有密切關系，亦與腎陽不足息息相關。  二、辨證 （一）濕痹 太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14） 本條論述了濕痹證候及其治法。 濕痹是因濕流關節(jié)，陽氣閉塞而產生的一種以疼痛為表現的疾病。濕為六淫之邪，濕邪致病也可以從外受而見表證，先傷人之太陽，所以太陽證必備。 濕邪重濁，易流關節(jié)，關節(jié)疼痛而煩，疼痛劇烈，煩躁不寧。 濕邪不僅流注關節(jié)，而且內合于脾，形成內外合邪之證，內外合邪，濕邪重濁凝滯，脈沉主里，脈細主濕。 濕性黏膩，大便排除不暢。濕阻于中，陽氣不通，膀胱氣化不利，則小便不利。 本條是外濕引動內濕，以內濕為主，而且以“中濕”為切題。治療上要利小便，外濕則用微汗之法。 李東垣：“治濕不利小便，非其治也?！?/span> 如何辨外濕、內濕之先后關系？ ①外濕引動內濕：先見關節(jié)疼痛，惡寒發(fā)熱，繼見泄瀉，小便不利，為外濕引動內濕，法當微汗以解表祛濕，多能達到表解里自和。 ②內濕招引外濕：先瀉泄，小便不利，又出現關節(jié)疼痛，微發(fā)熱惡寒，是內濕招引外濕，應先治內濕，氣化行，里濕去，陽氣舒展，外濕可望自解。本條以利小便為治，注家認為宜用五苓散倍桂枝治之。 （二）濕熱發(fā)黃 濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也。（15） 內濕素重之人，再感外濕，內外濕盛，侵及全身關節(jié)、肌肉，則全身盡痛。 發(fā)熱是濕邪郁久化熱，濕熱郁蒸不解，留于肌腠之間，身色如熏黃，黃而晦滯，可用茵陳五苓散。 中土虛弱，內濕過盛，容易遭受外濕，是形成的一般規(guī)律。 （三）濕病誤下辨證 濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。（16） 濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。（17） 本條論述了濕病誤下變證。濕困經脈，痹阻陽氣，出現背強，惡寒，故欲得被覆向火。外感寒濕，肌腠閉塞，陽氣不能外達，反逆而向上，則但頭汗出。 《醫(yī)宗金鑒》：“濕家頭汗出者，乃上濕下熱，蒸而使然，非陽明內實之熱，蒸而上越之汗也?！敝萎斢?span>溫經散寒、舒展陽氣之法。 若誤用下法，攻其里，則出現諸多變證。 胃氣不能下達，反逆而上出，則噦。 寒濕在上，陽郁不能升騰，則舌上苔，濕潤白滑，此為寒熱錯雜，下熱上寒之象。陽內郁則渴欲得飲（丹田有熱）； 濕在上則不欲飲，反口燥；表濕內陷，氣化不行，則上胸滿、中納呆、下小便不利。 故治外濕宜發(fā)汗，治內熱宜利小便。若非真正蘊結成實，濕去燥存的里實證，下法斷不可用。 第17條，素體里陽虛，誤下更虛，虛陽上越，則額汗出，微喘，小便不利是陰氣下脫，下利不止是真陽失守，陰脫于下，陰陽兩竭，故皆死。  三、治則 上濕納藥鼻中，內濕利小便，外濕微汗。 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18） 本條論述了濕病的發(fā)汗方法。 外感濕邪先犯體表，客于肌腠，流注關節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻則一身盡痛。治應汗解。 然汗之后為什么仍不愈呢？ ①汗不得法，當微汗而大汗。 風為陽邪，易于表散，大汗則風邪可去，而濕為陰邪，其性黏滯而不能驟除，微微似欲汗出，主要兼顧陽氣，微汗（表濕）使陽氣內蒸而不驟泄，在肌肉、關節(jié)之間充滿流行，緩緩蒸發(fā)，營衛(wèi)暢，內濕俱去，濕邪自無地可容。 ②天陰雨不止，外濕氣甚，疼痛加劇。 濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。（19） 本條的辨證要點是脈沉細，腹中和，大便快。主證為鼻塞。張仲景第一個提出把藥放在鼻中進行治療，即外治搐鼻法。如鵝不食草、白芷、辛夷等放到鼻中，宣通肺氣，祛散寒濕。  四、分型治療 （一）表實證 濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（20） 麻黃加術湯方： 麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白術四兩 上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。 本條論述了寒濕在表的證治和禁忌。 濕家挾風寒，必有頭痛發(fā)熱，惡寒無汗等證，如有身痛劇烈（陽為濕遏，邪留肌肉所致），煩擾不寧的表現，則宜用麻黃加術湯，解表發(fā)汗、散寒祛濕。 表實應發(fā)汗，但濕邪不宜過汗。 麻黃加術湯，既解在表之寒，又除在表之濕。麻黃得白術雖發(fā)汗而不致過汗；白術得麻黃能行表里之濕。《神農本草經》：“白術主風寒濕痹”“止汗”?！睹t(yī)別錄》：“消痰水，逐皮間風水結腫……暖胃消谷嗜食?！?/span>蒼術走表之力大于白術，臨床可隨證選藥。 本病不可用火攻之。原因有二： ①用艾灸、溫針、火熏等法，逼其發(fā)汗，勢必大汗淋漓，則風氣去，濕氣還在。 ②火熱之邪內攻，與濕相合則可出現發(fā)黃、鼻衄，濕熱相合之象。 陸淵雷曰：“火攻乃漢末俗醫(yī)常用之法，故仲景屢屢戒之。”《傷寒論》119條：“火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也”。臨床上要時刻注意。 病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21） 麻黃杏仁薏苡甘草湯方： 麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風。 本條論述了風濕在表的證治和成因。 日晡指申酉戌時，午后傍晚前一段時間。陽明旺于申酉戌時，濕土當令，此時邪正交爭，胃中有濕熱，申時即下午3-5點發(fā)熱相對高點。 本病發(fā)熱，是由于陰虛所致，伴盜汗，腰膝酸軟等；或濕熱血瘀，陽明腑實，此熱勢較高。 至于日晡所加劇，不必泥定于肺與陽明，因為肺與陽明同屬燥金，日晡為燥金旺時，若以日晡加劇作肺或陽明之病解釋，便是曲解。本病即使日晡所不劇，也可用本方。 本癥一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇，濕無來去，風有休作。離經之汗液，既不得外出皮毛，又不能內返于經絡，留于肌腠而為濕病，此為人身汗液之濕?；蚝钩鲋畷r，納涼太過，使欲出之汗不得外泄，留著于肌腠而生濕。宜麻杏苡甘湯。 麻杏苡甘湯，解表除濕，輕清宣化，治療風濕，劑量宜輕，不宜重，“輕能去實”“味淡則能化濁”。本方組方之妙，在于麻黃一味僅用半兩，不在于多。 麻黃，輕宣上焦，先開肺氣，而發(fā)微汗。杏仁、苡仁，利肺氣，導濕濁，使三焦通利。一升一降，一宣一利，妙在輕清，玲瓏剔透。此外，本方加老鸛草、秦艽、威靈仙可以治療急性風濕熱；加小柴胡可以治療急性腎小球腎炎伴日晡發(fā)熱者。對癥加減，還可以治療牛皮癬，結節(jié)紅斑，扁平疣。 本方兼治濕喘，云龍三現： 寒喘以小青龍， 熱喘以麻杏石甘， 濕喘以麻杏苡甘。 濕邪為病之特點，計有四項： ①濕為黏膩之邪，能使氣機不利； ②濕邪發(fā)熱，身熱不揚，日晡則甚； ③濕熱傷人，身重酸楚，懶于活動； ④脈來浮濡，舌苔白膩。 臨床要辨識明白，才可對癥施治。  （二）表虛證 風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。（22） 防己黃芪湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白術七錢半 黃芪一兩一分（去蘆） 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。 喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。 服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。 風客皮毛，衛(wèi)陽不固，表虛，汗出，氣津傷，則脈浮；濕漬經絡，則身重。風濕在表，當用汗法，現汗自出，提示表已虛。 防己黃芪湯益氣固表，祛風利濕，仍屬微汗之劑。燥土固表之藥多固表止汗，黃芪（祛皮膚中水濕，益氣固表），溫分肉，實腠理，合大棗、甘草調和營衛(wèi)，養(yǎng)正祛邪。黃芪、防己、生姜，祛風泄?jié)?，驅濕于外，《千金要方》《外臺秘要》記載本方都用漢防己，專治風濕，祛肌肉之濕。 黃芪、白術，振奮陽氣，健脾燥濕于內，配防己以健脾去風濕。“去風先養(yǎng)血，治濕先健脾”，姜、棗，調和營衛(wèi)，配甘草以補脾胃，生姜驅濕于外。臨床上常用于治療腎炎表虛不固者。 本方區(qū)別于桂枝湯證，桂枝湯證是先發(fā)熱后頭痛，先汗出后惡風，屬于衛(wèi)陽虛也。 喘者可加麻黃以平喘； 胃中不和者加芍藥，即胃痛加芍藥以止痛； 氣上沖胸者加桂枝，降氣平沖逆； 下者有陳寒加細辛，腎陽不足時日久的加細辛，溫陽散寒。 服藥后衣被覆蓋，“溫令微汗”。藥后反應，若如蟲行皮中，正是衛(wèi)陽復振，風濕欲解之兆，濕從外解。 本證護理方面要注意保暖。 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。（23） 桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生姜三兩（切） 附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白術附子湯方： 白術二兩 附子一枚半（炮去皮） 甘草一兩（炙）生姜一兩半（切） 大棗六枚（擘） 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。 風寒濕邪相互搏結，濕性黏滯重濁，則八九日不解； 風寒濕阻礙氣血通暢，影響到肌肉筋脈，出現身體疼痛。 風濕相搏，則身重不可自轉側。 ①不嘔不渴，即無少陽嘔、無陽明渴（無里熱），說明風濕在表，無里實。 ②脈浮提示風邪在表（風能令脈?。?/span> 脈虛提示衛(wèi)陽不振，表陽已虛，體質差，未化熱傷陰； 脈澀是濕邪。 總之，本證為風濕表陽虛而風氣偏勝。 桂枝附子湯主之。桂枝附子湯，溫經助陽、祛風化濕，是一個溫散之方。 風邪非桂枝不能汗解，非生姜不能宣發(fā)。 桂枝（重用），去在表之風邪，行營衛(wèi)走表，有宣通之功，能導引三焦下通膀胱，以利小便。 附子逐在經之寒濕，既治寒濕而止痛，助衛(wèi)陽以固表，又治陽虛，振奮陽氣，陽虛表證，最為對證。 草、姜、棗，辛甘發(fā)散，調和營衛(wèi)，以理表虛，風濕之邪從外解。草、棗，緩姜、附之性，助桂枝行津液。因芍藥酸收，故去之。 桂枝附子湯用量大，因風氣偏勝，風濕在表，風為陽邪，容易外散，所以用量大，以速復其陽而祛風。 服桂枝附子湯后，風邪雖去，寒濕未盡除，仍然滯留于肌表經絡，身體痛煩，不能自轉側。 現在小便通利、大便硬，說明三焦氣化功能正常，脾困而濕滯肌肉，與濕邪純然在里不同。 程門雪認為：“大便堅，應為大便溏。陽虛寒濕之體，服桂枝附子湯后體未復，小便利，大便溏?！苯饓凵秸J為：“大便堅是大便成形，說明前方服后陽氣漸復，但濕氣未盡?！?/span> 總之，濕氣偏勝，白術附子湯主之。 白術附子湯，溫經助陽、逐濕祛寒。 白術附子湯，與前方僅一味之差，即以白術易桂枝，脾陽不足，以白術運脾，且藥量是前方的一半。本方微取發(fā)汗之劑，使?jié)裥皬募∪饨浢}外出。術、附，并走皮中，逐水濕。脾、腎陽不足，附子益火、白術溫土，相輔相成。 《本經逢源》云：“白術，生用有除濕益燥，消痰利水，治風寒濕痹，死肌痙疸，散腰臍間血及沖脈為病，逆氣里急之功。” 《名醫(yī)別錄》云：“白術消痰水，逐皮間風水結腫……暖胃，消谷嗜食。” 此外，少量白術可健脾止瀉，大量可運脾陽而通大便。 針對“大便堅”，仲景急下存陰，其治在胃；東垣大補陽氣，其治在脾。今風濕相搏，脾失健運，不能為胃行其津液……大便硬，重用白術，運化脾陽，行其津液，使便通濕去。 服藥后，“一服覺身痹”是手足不仁也， “如冒狀勿怪”，有點頭暈，像戴上帽子，是術、附藥性進入皮里，逐水氣，將寒濕排出的表現， “未得除故平”是還未除掉的緣故，所以不足為奇。 臨床應用桂枝附子湯時，可根據病機加白術； 用白術附子湯時一般不應加桂枝。 臨床案例 便秘六七年，多年來，滋陰的麥冬、沙參、玉珍、石斛、知母；潤下的火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁有之；瀉下的大黃、芒硝、番瀉葉；補益的黨參、黃芪、太子參、淮山藥、叢蓉、巴戟、狗脊……牛黃解毒丸、上清丸、更衣丸、槐角丸……開塞露、甘油栓、蜂蜜……皆使用過，效果不佳。 今診之，心煩易汗，寐食日減，脈細，苔白滑。 治之以生白術90g，生地60g，升麻3g。4日后，胸鳴矢氣，大便豁然而下，服20多劑，痊愈。 風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 甘草附子湯方： 甘草二兩（炙） 白術二兩 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四兩（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合?？忠簧嗾?，服六、七合為妙。 本方證是表里陽氣俱虛，風濕兩盛。風濕已由肌肉，流注關節(jié)，關節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸。風性渙散，陽氣不固，則汗出。陽隨汗泄，里氣更虛，故短氣。濕勝則濡泄，陽虛而氣化不行，則小便不利。汗出惡風，不欲去衣，身微腫是表陽虛而氣滯；短氣，小便不利是里陽虛，運化不及。 治療上，以甘草附子湯，溫經助陽，益氣除濕。 風濕證無熱自汗便是陽氣大虛，當先固陽氣為主。甘草、白術、附子，助陽健脾除濕，去內外之風濕，固護陽氣，以防汗脫。桂枝，宣通營衛(wèi)，并祛風，乃補中有發(fā)。白術、甘草，健脾燥濕。桂枝、甘草，散風邪助心陽，同時，炙甘草還可甘以緩急。所以病邪已入關節(jié)，意在緩而行之，以炙甘草為主，得微汗則外解。 本方在臨床上常用于風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、坐骨之痛、肌肉萎縮等病癥。  |
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