| Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -52-降，還可致胸中氣機(jī)不暢，而見胸脅滿悶、或咳嗽喘急、或惡心嘔吐等。氣不行則郁不解，痰不化則結(jié)難散，故宜行氣散結(jié)、化痰降逆，選用半夏厚樸湯加減。半夏厚樸湯源自《金匱要略》，是主治咽喉部有異物感的專方，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉五味藥物組成。方中半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃，為君藥；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，為臣藥；茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰，生姜辛溫散結(jié)，和胃止嘔，且制半夏之毒，蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣，共為佐藥。全方共奏行氣散結(jié)、降逆化痰之效，主治氣郁痰阻證。咽喉不適明顯者，酌加紫蘇梗、玉蝴蝶、浙貝母、連翹清咽利喉，痰氣交阻明顯者加用紫蘇子、萊菔子、白芥子理氣化痰。本研究觀察到 PPI 聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物治療 LPRD 的有效率并不高，并且療程長，不良反應(yīng)多；而中藥在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，通過辨證與辨病相結(jié)合，可以因人施治，提高有效率，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。中醫(yī)組在降低 RSI、RFS、中醫(yī)癥狀積分方面幅度更大，說明中醫(yī)組在改善癥狀和體征方面效果更好。治療 4 周后，RSI 評分和中醫(yī)癥狀積分下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而 RFS 評分雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明癥狀改善要快于體征改善。整個(gè)治療過程中，西醫(yī)組出現(xiàn) 1 例食欲下降的患者，考慮與服用 PPI 抑酸太過，影響食欲，停藥后自行恢復(fù)。中醫(yī)組未出現(xiàn)明顯不適。所有觀察病例未出現(xiàn)有臨床意義的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)異常，說明半夏厚樸湯治療 LPRD 是安全有效的，推薦臨床應(yīng)用。不足之處，共識推薦 PPI 治療 LPRD 最少 8 周，本研究只觀察 4 周，主要考慮長期服用中藥湯劑，患者依從性比較差，故暫定觀察周期為 4 周，如果延長至 8 周，也許治療有效率會進(jìn)一步提升。建議將中藥制成協(xié)定方，更換成口服液或顆粒劑，方便攜帶，提高患者依從性。參考文獻(xiàn)：[1] Koufman J A,Aviv J E,Casiano R R, et al. 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Professor Cai Chunjiang summarized a therapy based on years of clinical experience. The therapy of Jianpi Hewei ( 健脾和胃 ), Shugan Liqi ( 舒肝理氣 ), Xuanchang Feiqi ( 宣暢肺氣 ), Huoxue Tongluo ( 活血通絡(luò) ) on the Weipi disease shows an obvious clinical curative e●ect.【Keywords】 The Weipi disease; Jianpi Hewei; Shugan Liqi; Xuanchang Feiqi; Huoxue Tongluodoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.08.019 胃痞，又稱“心下痞”“痞滿”，是指以胃脘部痞塞不舒，胸膈脹滿，按之柔軟，觸之無形，壓之無痛等自覺癥狀為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種病證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胃癌前病變等多種疾病[1] 。吾師蔡春江教授，師承國醫(yī)大師李佃貴教授、岳美中嫡傳弟子王國三先生，從事臨床及教研工作20余載，精于鉆研，勤于實(shí)踐，擅從脾肝肺等臟腑綜合論治胃痞病，療效確切，余有幸侍診于旁，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)歸納如下，供同道參考。萬方數(shù)據(jù) CJCM 中醫(yī)臨床研究 2019 年第 11 卷 第 8 期 -53-1 治病求本，健脾和胃脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾為太陰濕土，主運(yùn)化升清，胃為陽明燥土，主受納降濁，一臟一腑，一陰一陽，升中有降，降中寓升，二者相輔相成。朱丹溪《丹溪心法》曰：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也?！辈處熣J(rèn)為胃痞病病情纏綿，反復(fù)發(fā)作必然損傷脾胃之氣，脾虛為本，脾胃受損，中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢為致病之關(guān)鍵，故主張調(diào)理脾胃升降，使脾升胃降，清升濁降。脾氣虛者，方選四君子湯、補(bǔ)中益氣湯以健脾補(bǔ)虛；脾陽虛者，方選小建中湯、黃芪桂枝五物湯以溫中健脾。“中焦如橫，勿過壅補(bǔ)”，蔡師健脾以清補(bǔ)平補(bǔ)為主，喜用絞股藍(lán)、紅景天等平和之品，緩緩圖之，健脾益氣而不助熱，補(bǔ)虛扶正而不壅滯[2] 。同時(shí)加入木香、陳皮、青皮等理氣藥，使全方補(bǔ)而不滯、疏而不泄。脾主運(yùn)化、喜燥惡濕，脾虛運(yùn)化失司則生濕釀濁，濕為陰邪、重著黏滯，進(jìn)一步損傷脾陽、阻滯中焦氣機(jī)使脾虛愈甚，惡性循環(huán)。故加蒼術(shù)、厚樸、陳皮以燥濕健脾；或加石菖蒲、藿香、砂仁以化濕醒脾；或加木瓜、威靈仙、徐長卿等祛風(fēng)濕類藥物，取其“性溫善行，風(fēng)能勝濕”之意，以增強(qiáng)祛濕健脾之功。現(xiàn)在部分脾胃病患者嗜食肥甘、飲酒過度、飲食不節(jié)，以致脾胃升降失司，郁而生熱，或痰濕日久，濕熱互結(jié)形成濕熱中阻之證，癥見胃脘痞悶、嘈雜反酸、口黏不渴、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)者，方選小陷胸湯以清熱化濕，酌加厚樸、陳皮等行氣化濕之品，遵循欲清其熱、先化其濕，欲化其濕、當(dāng)先宣暢氣機(jī)之法，使?jié)袢峁?、熱去濕化[3] ，效如桴鼓。若熱甚伴口干口苦、胃脘燒灼感者，加梔子、蒲公英、淡豆豉、石膏以清宣胃熱。胃為“水谷之?！保矟檺涸?，以通為用，津液得下，胃氣因和，若胃氣虛，食糜難以消化積于胃脘則痞滿。方選平胃散、二陳湯、保和丸以健脾和胃；酌加焦三仙、萊菔子以消積導(dǎo)滯，當(dāng)歸、白芍、百合、麥冬以滋養(yǎng)胃陰。蔡師強(qiáng)調(diào)，脾為臟，“滿而不能實(shí)”，胃為腑，“實(shí)而不能滿”，因生理特性的不同，脾病患者常表現(xiàn)為胃脘綿綿作痛、不喜冷飲、大便稀溏等一派虛寒之象，胃病患者多見胃脘脹滿、食谷不消、嘔吐反酸等熱證、實(shí)證，故譴方用藥時(shí)應(yīng)遵循“脾喜燥、胃喜潤”的生理特點(diǎn)，分而治之，以恢復(fù)脾升胃降的生理功能。但脾胃乃后天之本，共同完成飲食水谷精微物質(zhì)的消化、吸收、輸布，切不可將二者分割開來，應(yīng)當(dāng)在整體觀念的指導(dǎo)下辨證論之、有所側(cè)重，以復(fù)中焦斡旋之職。2 審證求因，舒肝理氣葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝病必犯土，是侮之所勝也，克脾則腹脹?！薄端貑枴毭握撈吩唬骸巴恋媚径_(dá)”。肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，脾胃屬土，主運(yùn)化受納水谷，肝之疏泄助脾之升清，脾氣散精助肝之升發(fā)，二臟相互影響。在五行關(guān)系中肝木克脾土，而肝為剛臟、主升發(fā)，肝陽上亢、肝氣郁滯，橫逆犯胃皆可致痞，因此蔡師強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào)，肝木疏泄有常則脾土氣血調(diào)和，提出從肝治痞的觀點(diǎn)。在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)肝脾同病的患者較多，常表現(xiàn)為胃脘痞悶、胸脅脹滿、噯氣頻頻、不欲飲食、抑郁煩躁等癥，一般將其分為脾虛氣滯和肝胃不和兩證。二者雖在癥狀表現(xiàn)中有諸多共同之處，但其病因病機(jī)、處方用藥卻大不不同，這要求我們在診療疾病的過程中詳細(xì)詢問病史，結(jié)合患者的癥舌脈，真正做到四診合參以明確疾病的發(fā)生發(fā)展。木亢乘土致痞者，以治肝為主、輔以健脾，防肝病傳脾，方選逍遙散、四逆散加減；土虛木乘致痞者，以實(shí)脾為主，佐以舒肝，治病必求于本，方選香砂六君子湯加減。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝郁日久成瘀化熱傷陰，加當(dāng)歸、白芍以柔肝養(yǎng)肝，黃芩、川楝子以清瀉肝火。3 調(diào)理氣機(jī)，宣暢肺氣肺為華蓋，主一身之氣，為水之上源，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。陳士鐸《辨證玉函·中滿》云：“中滿之宜辨上下”，他認(rèn)為痞證在上當(dāng)屬肺氣之虛，明確提出從肺治痞的觀點(diǎn)?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》云；“氣通于肺脈，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”。由此可見，肺氣宣暢與否對全身臟腑功能的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用。另外，肺胃關(guān)系密切，胃之降濁，須借肺之肅降功能以輔之，肺與大腸相表里，肺氣宣降，糟粕則下。反之胃失和降，大腸傳導(dǎo)失司，食積內(nèi)停，堵塞胃脘遂發(fā)痞滿。蔡師認(rèn)為脾虛氣滯為本病之關(guān)鍵，而全身之氣皆歸于肺，肺氣治，則出入易，菀陳除，故治中不忘上[4] ，開宣肺氣，提壺揭蓋，肺脾、肝肺同調(diào)，酌加枳殼、桔梗、枇杷葉、杏仁、薄荷、紫蘇葉等以宣暢肺氣，使脾運(yùn)得健，胃氣和降，肝升肺降，樞機(jī)乃運(yùn)，氣血津液調(diào)和?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“肝生于左，肺藏于右”，并非指肝肺兩臟的實(shí)際解剖部位，結(jié)合“左右者，陰陽之道路也”“陽從左，陰從右”的理論，將肝之升發(fā)闡述為屬陽居左，肺之肅降闡述為屬陰居右，因此左肝右肺、左升右降實(shí)際上是指在中醫(yī)圓運(yùn)動(dòng)的理論模型指導(dǎo)下，對其升降功能的高度概括 [5,6] 。蔡師常教導(dǎo)我們，人體是一個(gè)有機(jī)整體，以脾胃為中心，以肝肺、心腎為旁支，脾肝腎主升，心肺胃主降，如此升降相因，形成閉環(huán)，方可氣血調(diào)和、氣機(jī)通暢、上下協(xié)調(diào)。4 未病先防，活血通絡(luò)葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“初病氣在結(jié)在經(jīng)，久病傷血入絡(luò)”，朱丹溪《丹溪手鏡》曰：“痞者……由氣與血不運(yùn)而成”，強(qiáng)調(diào)氣血運(yùn)行不暢，結(jié)于心下而為痞。李東垣認(rèn)為痞證皆由血分而來，明確提出“脾無積血不痞”的觀點(diǎn)。脾胃為后天之本，谷化精微氣血生，脾胃虛弱，氣血生化乏源，運(yùn)行無力，阻塞脈道，脈絡(luò)受損，則可兼生他病。胃痞病程較長，久病入絡(luò)形成血瘀證，癥見胃脘脹痛、刺痛，面色晦暗，舌質(zhì)暗或伴瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀或結(jié)代。蔡師根據(jù)“久病入絡(luò)”的思想，在“絡(luò)以通為用”的原則下，對葉天士的“通絡(luò)法”進(jìn)行繼承和發(fā)揮，主張從血分論治胃痞病，方選丹參飲、失笑散、金鈴子散以活血通絡(luò)，酌加旋覆花、延胡索、郁李仁以辛潤通絡(luò)，穿山甲、九香蟲以蟲蟻通絡(luò)，絲瓜絡(luò)以絡(luò)通絡(luò)，忍冬藤、雞血藤以藤通絡(luò)，最終達(dá)到絡(luò)通血暢、健脾消痞之功。萬方數(shù)據(jù) Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -54-5 不拘古方，靈活加減吾隨蔡師出診，發(fā)現(xiàn)胃痞病情纏綿，常兼雜他癥，蔡師不拘古方，靈活加減：燒心反酸者，加左金丸、烏貝散以抑酸止痛；惡心嘔吐者，加旋覆代赭湯以和胃降逆；寒邪客胃作痛者，加四逆湯、理中丸以溫中止痛；瘀血胃停胃作痛者，加丹參飲、失笑散以活血止痛；胃脘綿綿作痛者，加當(dāng)歸芍藥散、增液湯以和胃止痛；大便干結(jié)難下者，加牽牛子、檳榔、大黃以通腑導(dǎo)滯；寐差多夢者，加蓮子心、石菖蒲、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；咽異物感者，加半夏、厚樸、僵蠶、蟬蛻以化痰利咽；咳嗽咳痰不爽者，加射干、蘆根、冬瓜子以清肺化痰。6 形神兼顧、飲食調(diào)攝蔡師常說：“脾胃是人體的第二張臉，脾胃系統(tǒng)疾病極易受到精神情志的影響?！泵鎸颊?，蔡師感同身受，不厭其煩為其講解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，并通過分享以往治愈病例，以消除患者焦慮、恐懼的情緒，增強(qiáng)其與疾病抗?fàn)幍男判?；告誡他們遇事切不可鉆牛角尖，應(yīng)保持從容、淡定的心態(tài)，多與親朋好友溝通交流，適當(dāng)參加體育鍛煉，如太極拳、游泳等，每天養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，自創(chuàng)“晨起三部曲” [7] ，首先晨起空腹大口飲溫水 500 ～ 800 mL，其次順時(shí)針揉肚5 min，最后養(yǎng)成早飯后蹲廁所的習(xí)慣?！拔覆∪种?，七分養(yǎng)”，蔡師囑患者飲食有時(shí)有節(jié)，作息時(shí)間規(guī)律，少食辛辣、油膩及帶餡食物，如辣椒、肥肉、包子、餃子、大米，多食易消化食物，如面條、饅頭、花卷、小米粥。胃痞病患者也不宜食用甜品、豆制品、奶制品（酸奶除外），此類食物容易引起脹氣、消化不良。飯后切不可立刻躺下休息，晚餐不宜吃的太多，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。燒心反酸患者，夜間睡覺時(shí)可適當(dāng)加高枕頭以減少胃酸反流。7 病案舉隅患者甲，男，37 歲，2017 年 3 月 12 日就診?；颊咧饕蜷g斷脘腹脹滿 7 月余就診，患者緣于 7 個(gè)多月前出差時(shí)出現(xiàn)脘腹脹滿，不欲飲食，于多家醫(yī)院就診給予奧美拉唑口服后癥狀時(shí)輕時(shí)重，遂就診我院?，F(xiàn)癥見：脘腹脹滿，偶有腹痛，食后加重，甚則連及兩肋，噯氣頻頻，矢氣得舒，伴燒心反酸，納差，寐可，二便調(diào)。舌胖大有齒痕苔白膩，脈弦細(xì)。胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎。診斷：胃痞（肝郁脾虛）。治以舒肝健脾，理氣和胃。處方：柴胡 9 g，白芍 12 g，枳殼9 g，百合 30 g，烏藥 9 g，石菖蒲 30 g，郁金 9 g，黃連 6 g，吳茱萸 3 g，浙貝母 9 g，海螵蛸 9 g，木瓜 30 g，厚樸 9 g，蒼術(shù) 6 g，炒萊菔子 30 g，甘草 6 g，7 劑。二診：諸癥好轉(zhuǎn)，近日感冒后喑啞，咽癢咳嗽，咽堵異物感，原方去吳茱萸、蒼術(shù)、萊菔子，加桔梗 6 g，僵蠶 9 g，蟬蛻 6 g。三診：癥狀明顯減輕，偶有咳嗽，上方加白術(shù) 9 g，繼服 10 劑，隨訪半年無復(fù)發(fā)。按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，以致脾胃受損，加之工作壓力大，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，氣結(jié)于中遂為痞，故見脘腹脹滿、不欲飲食、噯氣頻發(fā)。本方以四逆散為基礎(chǔ)方加減變化而來，其中柴胡主升，舒肝理氣，枳殼主降，行氣散結(jié)，二者相配，使清濁各走其道，白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用使氣血調(diào)和，甘草調(diào)和諸藥，四藥合用，使肝脾調(diào)和，上下宣暢。合百合、烏藥和胃消脹，菖蒲、郁金健脾化濕，浙貝母、海螵蛸抑酸止痛，黃連、吳茱萸清肝瀉火，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，萊菔子消積降逆，諸方合用共奏舒肝健脾、理氣和胃之功。二診中患者因風(fēng)寒侵襲，肺失宣肅，癥見咳嗽喑啞，加僵蠶、蟬蛻以宣肺利咽，枳殼、桔梗為伍，升降相因，以增強(qiáng)寬胸利嗝、宣肺祛痰之效。“脾為生痰之源”，三診加白術(shù)，以“培土生金”。全方合用，脾肝肺三臟同調(diào)，標(biāo)本兼顧，使氣血調(diào)和，諸癥好轉(zhuǎn)。8 討 論胃痞病常慢性發(fā)病，病程較長，臨床以慢性淺表性胃炎、功能性消化不良最為多見，西醫(yī)對癥治療，給予抑酸護(hù)胃、促胃動(dòng)力、促消化、根除 Hp 等藥物，效果不盡人意。隨著社會生活節(jié)奏的加快，人們長期處于焦慮、緊張的狀態(tài)，以致本病纏綿難愈。蔡師認(rèn)為本病主要在脾胃，與肝、肺密切相關(guān)，治療上以健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)為原則，同時(shí)兼顧除濕、消積、活血、通絡(luò)等治療，如《醫(yī)方集解》云：“治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已?！币陨蠟楣P者淺見，臨證更應(yīng)詳察病機(jī)，審證求因，辨明疾病寒熱虛實(shí)，古方經(jīng)方靈活運(yùn)用，方可取得滿意效果。同時(shí)胃痞患者的飲食精神調(diào)攝尤為重要，飲食有節(jié)，心情舒暢有助于疾病的治療，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不忘作勞?！眳⒖嘉墨I(xiàn)：[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:197.[2]梁燕,王穎,王月琳,等.蔡春江教授論治脾胃病經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(05):32-33.[3]段園志,王鳳云,唐旭東.胃痞病從氣機(jī)論治之規(guī)律探析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2017,28(10):2480-2482.[4]曹瑞雪,李昕,蘇雅慧,等.蔡春江教授治療功能性消化不良臨證經(jīng)驗(yàn)淺析[J].中醫(yī)臨床研究,2018,10(04):45-46.[5]榮三群,熊焰“左肝右肺”內(nèi)涵淺析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,35(01):44-46.[6]張曉雷,沙茵茵,馬家駒,等.論“肝非在左,肺非在右”[J].山東中醫(yī)雜志,2017,36(01):6-8.[7]蘇雅慧,李昕,曹瑞雪,等.蔡春江教授治療功能性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(35):69-70.作者簡介：樊筑錦，女，河北邢臺人，2016 級碩士研究生，研究方向?yàn)槠⑽覆〉呐R床研究。蔡春江，通訊作者，河北唐山人，碩士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師。編輯：李堉琳 編號： EA-4180611070（修回：2019-03-15）萬方數(shù)據(jù) |
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