學(xué)會使用三四湯后，療效確實很不錯！

悅草盆 2023-10-23 發(fā)布于山西

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某患者，女，36歲。

主訴：心慌、心悸、惡心、乏力，失眠1月余。

現(xiàn)病史：

1月前因心慌、心悸、乏力等癥狀，在外院就診。對癥口服普萘洛爾、舒心降脂片、利可君片等，服用2周。

服藥期間稍改善，停藥后乏力、氣短、走路后惡心癥狀明顯，為求進(jìn)一步診治，遂來診。

既往史：

發(fā)現(xiàn)甲亢病史1年余，在外院就診，現(xiàn)長期口服甲巰咪唑，目前口服4片（20mg）/日，甲功五項（T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低）。

刻診：

心慌、心悸，惡心，易嘆氣，氣短，乏力，消瘦，頭痛，怕冷，喜熱飲，大便溏，自覺身熱，口干，口黏，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡潤，苔白厚膩，水滑，脈弦細(xì)數(shù)。

辨證：寒熱錯雜厥陰病、夾肝郁、水飲上沖等。

方選：三四湯、升陷湯、桂枝甘草湯加減。5劑，水煎服，每日1劑，早中晚各150mL。

自訴服藥5劑后，睡眠正常、惡心消失，大便正常，心慌、氣短改善。二診繼續(xù)調(diào)理。

按：

患者怕冷、喜熱飲、月經(jīng)量少、大便溏，口黏，舌質(zhì)淡潤，苔白膩，水滑，脈細(xì)，同時心悸、心慌、氣短乏力，考慮心陽虛證；

患者整體機(jī)能沉衰，表現(xiàn)為太陰病里虛寒證；

患者既往甲亢病史，情緒不佳，易生氣，肝氣不舒暢等；惡心、易嘆氣，頭痛，脈弦，考慮少陽證；

口干、苔白厚膩，考慮水飲、肝郁化熱，局部出現(xiàn)陽明內(nèi)熱征象。

總的來講，患者里虛寒證明顯，屬于寒熱錯雜厥陰病，同時伴有肝郁及水飲化熱傾向。

因患者有失眠、焦慮等情志方面的問題、同時上熱不重，最終方選三四湯。

最近有有不少患者服用三四湯后效果很不錯，這里再回顧一下三四湯。

本方有四逆湯、四逆散、四君子湯合三石（龍牡、磁石）組成。

四君子湯：

四君子湯，出自《太平惠民和劑局方》。由人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，為補(bǔ)益劑，具有益氣健脾之功效。

主治脾胃氣虛證，癥見面色萎黃，語聲低微，氣短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈虛數(shù)。

臨床常用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍等屬脾胃氣虛者。

四逆湯：

四逆湯方證在《傷寒論》中被提到有12條，也體現(xiàn)了仲景先師的重陽思想。

四逆湯中有下品附子、中品干姜、上品炙甘草三味藥組成。姜、附都是大辛大熱之品，能復(fù)先后天脾腎之陽，附子生用則力量更加峻猛。

本方具有溫中祛寒，回陽救逆功效，臨證患者多表現(xiàn)多有四肢厥冷，腹脹便溏，舌胖水滑的，脈沉細(xì)等，整體機(jī)能沉衰患者。

四逆散：

四逆散，主治陽郁厥逆證。為和解劑，由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，是一首疏肝理氣、解郁通陽的有效方劑。

雖只有四味藥，但配伍精妙；

其中包括三個藥對：柴胡、甘草和解少陽；芍藥、甘草解痙攣；枳實、芍藥常用來治療血虛氣滯之產(chǎn)后腹痛；

柴胡、枳實、芍藥均屬行氣解熱藥，但柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹攣痛。

另以甘草和諸藥而緩急迫，故此治熱壅氣郁、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。

綜上所述，三四湯整體小結(jié)如下：

四逆湯中干姜、附子溫中祛寒，溫補(bǔ)脾腎，回陽救逆，補(bǔ)先天腎陽不足；

四君子湯健脾補(bǔ)氣，顧護(hù)中焦，補(bǔ)后天脾胃氣血乏源；

四逆散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)之意。

三方并用，有補(bǔ)有疏，使邪有通路，不至于閉門留寇。

四逆湯加三石，是溫潛的結(jié)構(gòu)。炙甘草厚土伏火，三石重鎮(zhèn)潛陽，溫陽同時斂陽，收斂浮越元氣，固攝外越的真陽。

本案中，使用了桂枝甘草湯和升陷湯。

傷寒論第64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝甘草湯，溫通心陽，平?jīng)_降逆，對心慌、心悸有明顯效果。

其中的桂枝，辛甘，溫通經(jīng)脈，入心助陽，故以桂枝補(bǔ)心陽；

甘草甘溫，補(bǔ)心以益血脈，且二藥相合，辛甘化合為陽，陽生陰化而奉心，心陽得復(fù)，心悸自愈。

氣短、乏力明顯，活動后加重，考慮大氣下陷，可用升陷湯。大量黃芪，補(bǔ)氣又善升氣，少量的柴胡，升麻，發(fā)揮升提作用。

三四湯與柴胡桂枝干姜湯、溫經(jīng)湯、半夏瀉心湯鑒別。

1.與柴胡桂枝干姜湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現(xiàn)，皆有少陽太陰合病癥狀，且二者皆在情志病、肝膽疾病方面使用廣泛。

二者區(qū)別在于：三四湯整體機(jī)能更加沉衰，前者四逆湯比后者方中甘草干姜湯溫陽力度更大。

2.與溫經(jīng)湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現(xiàn)，前者是少陽太陰合病，后者是陽明太陰合病。

三四湯中有四逆、四君溫補(bǔ)中下焦，四逆散有疏肝理氣，調(diào)和脾胃的作用。

而溫經(jīng)湯中有吳茱萸湯等治下焦虛寒，同時有清陽明內(nèi)熱，補(bǔ)陽明不足的丹皮、麥冬等。

本患者雖有月經(jīng)量少，但陰虛上熱癥狀不明顯，其次溫經(jīng)湯疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)作用也不明顯。

3.與半夏瀉心湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現(xiàn)，前者是少陽太陰合病，后者是陽明太陰合病。

半夏瀉心湯側(cè)重中焦，方中黃芩黃連清中上焦陽明之熱，干姜甘草湯溫中焦脾陽之寒；

所以半夏瀉心湯是陽明太陰合病，臨床上常用來治療寒熱錯雜心下痞等癥狀。其疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)作用也不明顯。

作者簡介：

陳新則，鄧州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，南陽市康復(fù)醫(yī)學(xué)會委員。

師從國醫(yī)大師唐祖宣，欽州名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明先生。主編專著一部40余萬字。發(fā)表學(xué)術(shù)論文7篇。

臨床中結(jié)合康復(fù)評定、中醫(yī)傳統(tǒng)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，在頸肩腰腿痛診斷與治療，中風(fēng)、腦外傷引起的偏癱、四肢癱，認(rèn)知障礙、骨關(guān)節(jié)病術(shù)后的功能障礙的評定與治療等方面，積累了豐富的經(jīng)驗。