右心室

解剖

在正常心臟解剖中，右室位于心臟最前方，在胸骨后面。同時，也是整個心影輪廓的下緣標(biāo)志。從前面觀，右室呈三角形。從心尖觀看，右室右緣尖銳，形成心緣的銳邊。從縱截面觀，右室腔呈新月形，與室間隔相鄰（圖9.1）。

右室腔由在其入口的三尖瓣環(huán)和在其出口的肺動脈瓣葉的附屬物所界定。從解剖角度講，右室被分成3個部分：流入道、心尖部和流出道，相鄰部位無顯著的分隔界線（圖9.2）。流入道從三尖瓣環(huán)延伸至乳頭肌，乳頭肌通過錨狀的腱索和瓣葉與心室壁相連。三尖瓣分成隔側(cè)瓣、前瓣和后瓣。隔側(cè)瓣腱索直接延伸入室間隔為三尖瓣的特征。

中乳頭肌—間隔的一個小突出，支持隔瓣和前瓣之間的連接（圖9.2）。與該連接處相鄰的室間隔部為膜部室間隔，可作為房室傳導(dǎo)束的標(biāo)志（圖9.3）。三尖瓣環(huán)跨過膜部間隔，將間隔部分成房間隔和室間隔兩部分，但偶爾，該區(qū)域可能無瓣膜組織與隔瓣相連而呈裂縫狀。中乳頭肌在間隔的插入點(diǎn)是右束支在間隔部的起源點(diǎn)，下延至隔緣肉柱的心內(nèi)膜下（見第5章）。較大的乳頭肌—前乳頭肌，支撐固定前瓣及其與后瓣的連接。前瓣和后瓣的連接由一組小乳頭肌即后乳頭肌支撐固定。

粗大的隔緣肉柱在心尖部交叉，即所謂的肌小梁部分。盡管右室體部頂壁的心肌總體厚度為3～5mm，除外肌小梁，心尖大部分的厚度約1.5mm。節(jié)制索是一種肌小梁，為右室的特征（見圖9.1和圖9.2）。節(jié)制索橋接隔緣肉柱體部和頂壁之間的心室腔，沿此途徑一直向上延伸至前乳頭肌。右束支主要傳導(dǎo)束行走于節(jié)制索內(nèi)。隔緣肉柱呈“Y”字形，附著于間隔表面。其分支之間位于心室壁的皺褶中，構(gòu)成了心室頂壁，其中一部分為室上嵴（圖9.2），將右室的兩個瓣膜區(qū)分開來，同時也是右室流程的整體組成部分。

右室流出道（RVOT）向上、向頭部跨過左室流出道，兩個流出道呈十字交叉關(guān)系。右室的室上嵴延伸為獨(dú)立管狀且內(nèi)壁光滑的肌性肺動脈瓣下漏斗部，其支撐著肺動脈瓣（圖9.4）。

心室壁厚度多為3～5mm，向上逐漸變薄至遠(yuǎn)端的肺動脈瓣連接處，在那里厚度約1～2mm。盡管消融術(shù)者常提到RVOT的間隔和游離壁兩個概念，但必須注意到漏斗部并無真正的間隔成分，出口處的間隔延伸成心外組織，與主動脈竇直接相連（圖9.5）。間隔部分的任何處的穿孔更可能直接穿出至心臟外而不是左室內(nèi)。因此，解剖上，定義為間隔旁將更準(zhǔn)確描述漏斗部的這部分，從而將其區(qū)別于游離壁或側(cè)壁（見圖9.5）。間隔旁部分跨過左前降支和右冠狀動脈的近段（圖9.6）。肺動脈瓣的半月瓣結(jié)構(gòu)使其呈新月形線，跨過心室肌和動脈壁之間的解剖連接，被主動脈竇底的小部分心肌包繞（圖9.4）。肺動脈瓣平面相對高，幾乎呈水平形，而主動脈瓣相對低，與中間平面呈45°（圖9.5）。兩者的動脈瓣膜平面之間的差異可能因漏斗部的長度被夸大了。肺動脈瓣漏斗部后下壁覆蓋在左、右冠竇的前壁，在一定程度上或多或少給人以肌袖覆蓋主動脈竇的印象。兩個肺動脈瓣鄰近兩個主動脈竇，主動脈竇發(fā)出右冠狀動脈和左主干（圖9.6）。冠狀動脈經(jīng)房室溝往下延伸，在心外膜幾毫米內(nèi)跨過漏斗部區(qū)域。

右室影像解剖

從左前斜位看，右室（RV）形成右室游離壁的陰影。使用多極導(dǎo)管標(biāo)示完整的房室結(jié)，也可以描述方向和軸位，因?yàn)閷?dǎo)管經(jīng)前間隔部跨越三尖瓣環(huán)，通過遠(yuǎn)端導(dǎo)管管身將其穩(wěn)定在室間隔處。在右前斜位，希氏束導(dǎo)管可作為房室瓣膜或主動脈的標(biāo)志（圖9.7）。

右室造影可以將右室體部清晰顯影，同時也將肺動脈瓣顯影（圖9.8）。在瓣環(huán)的水平位置根據(jù)局部電位消失來界定房室瓣的位置與采用順序標(biāo)測（傳統(tǒng)或三維標(biāo)測系統(tǒng)）同樣有效。對于右室流出道，最容易的標(biāo)測入路為前送標(biāo)測導(dǎo)管使其先朝向右室心尖部在右前斜位，在右室心尖部陰影1／3至中間的位置，順時針180°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端，使其朝向流出道。在右前斜位的心臟陰影中，小心前送導(dǎo)管，進(jìn)一步彎曲可前送至RVOT的后壁（鄰近右冠竇），繼續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可朝向RVOT的游離壁，若逆時針旋轉(zhuǎn)可朝向間隔部。導(dǎo)管完全伸直可以標(biāo)測前壁部分（大多數(shù)位于腹側(cè)）。最安全有效的標(biāo)測RVOT的方法為，將導(dǎo)管前送更遠(yuǎn)些，使其位于肺動脈瓣下，然后朝向右室體部逐漸下拉，并不提倡導(dǎo)管伸直往上送至RVOT，因?yàn)橛沂冶诤鼙?，特別是前壁，很容易導(dǎo)致穿孔。當(dāng)標(biāo)測右室心腔時，第一個標(biāo)記為三尖瓣環(huán)，包括記錄到His束的位置（左前斜位大約1點(diǎn)鐘位置）。借助上述技巧，相應(yīng)地進(jìn)行RVOT標(biāo)測。在右前斜位最容易看右室心尖部，主要組成影像上的陰影。然而，左室心尖部在上面重疊，必須注意到右室心尖部的壁非常薄，避免穿孔（圖9.9）。同樣，在右室心尖部放置永久起搏或除顫電極時也可致其穿孔。

大部分室間隔可以很容易地進(jìn)行標(biāo)測。提前局部V波的高頻電位可用于描繪生理傳導(dǎo)系統(tǒng)。大量節(jié)制索或豐富的肌小梁阻礙導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)。即使無任何阻力，術(shù)者也應(yīng)輕柔回撤導(dǎo)管和重新往更高或更低位置標(biāo)測靶點(diǎn)。在右室心尖部逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，或在RVOT順時針旋轉(zhuǎn)也可到達(dá)游離壁。最后，右冠狀動脈造影可以從心外膜確定三尖瓣環(huán)位置。將較細(xì)小導(dǎo)管放置在右冠狀動脈也可以作為解剖指引，例如放至旁道心外膜連接處。

室性心律失常

無明顯結(jié)構(gòu)性心臟病時，最常見的室速為RVOT起源室速。借助肺動脈瓣下漏斗部的間隔部和游離壁以及右前斜位下的前后位置［實(shí)際上分別反映朝左（朝向患者左側(cè)）和朝右］來描述局灶的部位容易使人混淆。大部分RVOT局灶起源可在漏斗部遠(yuǎn)端標(biāo)測到，靠近肺動脈瓣（圖9.10）。

缺血性心臟病所致室速大多圍繞著梗死區(qū)域或心室瘢痕折返。梗死區(qū)域通常呈現(xiàn)組織異質(zhì)性，特別是存活心肌束散布在壞死區(qū)域邊緣帶?？p隙連接密度或分布的改變、存活心肌束被大量纖維組織分隔、初始破壞后交感神經(jīng)再生也可致心律失常。在遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的肥厚或擴(kuò)張心肌處，也可見增加的間質(zhì)纖維化和縫隙連接分布的適應(yīng)性變化。 

致心律失常性右室心肌病為橋粒疾病（圖9.11）。盡管左室也可受累，結(jié)構(gòu)異常更多見于右室。病變主要見于三個部位，下壁、心尖部和漏斗部，以及所謂發(fā)育不全的三角區(qū)。心室肌逐漸被纖維脂肪組織替代，遺留散布在纖維和脂肪組織之間的存活心肌細(xì)胞島。病變從右室心外膜心系膜開始逐漸滲透至整個心肌壁。相比于左室壁，右室壁很薄，受累區(qū)域逐漸出現(xiàn)瘤樣改變。