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本期臨床病例來(lái)自2021年11月在JACC Case Reports雜志上發(fā)表的病例“Pulmonary Artery Isolation for Polymorphic Outflow Tract Ventricular Tachycardia”。 一位50歲女性因頻發(fā)室性期前收縮(PVCs)和多形性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)來(lái)我院就診?；颊哂蓄l繁發(fā)作暈厥病史，發(fā)作沒(méi)有前驅(qū)癥狀，基線血壓和心率分別為130/80 mm Hg, 70次/分。院外影像學(xué)檢查中超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常，冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層顯像未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄。既往沒(méi)有潛在心臟病，也沒(méi)有心臟性猝死的家族史。入院檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示患者為竇性心律，QT間期正常，右胸導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)epsilon波、心室預(yù)激或ST段抬高。信號(hào)平均心電圖無(wú)心室晚電位。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)顯示室性早搏高負(fù)荷(54938次/天)，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)27跳(平均周長(zhǎng)280ms)。
圖1 體表心電圖可見(jiàn)室性期前收縮和非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速 室性期前收縮（PVCs）和多形性室性心動(dòng)過(guò)速（圖形表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)呈正向R波， II導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)呈頓挫樣高QRS波群，V4（黑色箭頭所指）或V5（紅色箭頭）移行，提示右室流出道(RVOT)起源 處理 患者的室性期前收縮和非持續(xù)性室速應(yīng)用抗心律失常藥物(包括β-受體阻滯劑和美西律)無(wú)效，進(jìn)一步行導(dǎo)管消融治療。心電圖中室性期前收縮表現(xiàn)為V4或V5移行的左束支阻滯圖形，I導(dǎo)聯(lián)呈正向R波， II導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)呈頓挫樣高QRS波群，提示右室流出道(RVOT)游離壁起源(圖1)。導(dǎo)管消融使用功率為35 W、溫度為55 ℃的非鹽水灌注消融導(dǎo)管。右室流出道肺動(dòng)脈瓣下記錄到室性期前收縮最早激動(dòng)點(diǎn)，此處起搏標(biāo)測(cè)到與室早相同的QRS波形。最早激動(dòng)位置消融未能消除PVCs，并且多次射頻消融導(dǎo)致QRS圖形的一系列改變。將遠(yuǎn)端環(huán)形十極導(dǎo)管，放置在肺動(dòng)脈（PA）內(nèi)瓣上位置，PVC或非持續(xù)性VT前記錄到竇性心律時(shí)記錄到碎裂延遲電位(PA電位)(圖2A至2C)。竇性心律期間，將導(dǎo)管移動(dòng)到PA遠(yuǎn)端可見(jiàn)電位延遲。PVC發(fā)作時(shí)在環(huán)形電極的雙極上記錄到最早PA電位較QRS起始早94 ms,此處進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)可見(jiàn)和PVC相同的QRS波形，從刺激到QRS起始的間隔時(shí)間同樣是94ms (圖 3A and 3B)。肺動(dòng)脈瓣下記錄到最早肺動(dòng)脈電位處進(jìn)行射頻消融，竇性心律下PA電位延遲并改變了PA電位激動(dòng)順序，并且在整個(gè)肺動(dòng)脈隔離前PA電位完全消除，表明傳導(dǎo)入口阻滯在RVOT和PA之間(圖4A和4B)。全部消融時(shí)間7分鐘達(dá)到PA隔離。電位消除后，記錄到分離的PA電位(出口阻滯)，這表明了PA的電隔離。鞏固消融過(guò)程中，PVC和非持續(xù)VT逐漸減少，PA隔離后完全消失。
圖2 室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中的心內(nèi)電圖和RAO、LAO投影中透視圖像 （A）在竇性心律(SR)期間，置于肺動(dòng)脈(PA)環(huán)狀導(dǎo)管中一半電極記錄到延遲碎裂電位（紅色箭頭）。然而在室性心動(dòng)過(guò)速(VT)起始過(guò)程中，碎裂電位在局部心室電位前 (黑色箭頭)。注意到室性心動(dòng)過(guò)速中最早激動(dòng)順序的變化，如紅色箭頭所示，表明室性心動(dòng)過(guò)速在肺動(dòng)脈中有多個(gè)起源點(diǎn)。（B和C）使用球囊血管造影導(dǎo)管進(jìn)行右室流出道血管造影提示肺動(dòng)脈瓣的位置(白色箭頭)，十極環(huán)形電極位于肺動(dòng)脈瓣上。ABL =消融導(dǎo)管；ECG =心電圖；His=希氏束；LAO =左前斜；RAO =右前斜。
圖3竇性心律和室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)電圖 （A）竇性心律中，當(dāng)導(dǎo)管向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端(PA)移動(dòng)時(shí)，碎裂電位(紅色箭頭)延遲，這一發(fā)現(xiàn)表明這些電位是肺動(dòng)脈電位。竇性心律中記錄到的最晚電位，肺動(dòng)脈8-9雙極電極上記錄到的最早肺動(dòng)脈電位，較QRS波起始早94 ms。記錄到最早電位的雙極電極處進(jìn)行起搏與室性期前收縮(PVC)的圖形一致，從刺激到QRS波起始的間隔同樣為94 ms。
圖4 肺動(dòng)脈隔離前后的心內(nèi)電圖 （A）記錄到最早肺動(dòng)脈電位的肺動(dòng)脈瓣下放電過(guò)程中，環(huán)形電極中記錄到的肺動(dòng)脈(PA)電位激動(dòng)順序的一系列變化(紅色箭頭) 。（B）射頻消融導(dǎo)致肺動(dòng)脈電位完全消除，提示右心室流出道與肺動(dòng)脈之間的傳導(dǎo)入口阻滯。電位消除后，記錄到分離的肺動(dòng)脈電位（紅色箭頭），這表明了右室流出道和肺動(dòng)脈雙向傳導(dǎo)阻滯（肺動(dòng)脈隔離）?？s寫(xiě)在圖2. 討論 起源于PA的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速占特發(fā)性室性心律失常（VAs）的4%。既往報(bào)告顯示，由PA引起的VAs患者中，RVOT導(dǎo)管消融過(guò)程中發(fā)生了一系列的圖形變化，可能心肌向肺動(dòng)脈的延伸。95例未發(fā)生室性早搏和室性室速的心臟尸檢中，16例(17%) 心室肺動(dòng)脈交界處可見(jiàn)外膜心室肌延伸，平均心肌延伸長(zhǎng)度為3.25 ±1.3 mm(范圍:2-6 mm)。肺動(dòng)脈瓣上心肌廣泛分布在肺動(dòng)脈瓣基底部上部,錐形分布于PA遠(yuǎn)端。這個(gè)病例中雖然有些PA電位沒(méi)有記錄到，可能是由于應(yīng)用環(huán)形電極中部分電極無(wú)法與心內(nèi)膜接觸,消融整個(gè)PA之前實(shí)現(xiàn)PA隔離，這一發(fā)現(xiàn)表明在PA中心室肌延伸程度有限。起源于PA的VAs患者中，這些區(qū)域的特定的組織中可能存在致心律失常特性。在肺動(dòng)脈瓣基底區(qū)域的射頻消融可能會(huì)改變?cè)醋訮A的VAs出口，與QRS形態(tài)的改變相關(guān)。Kurosaki等報(bào)道，由PA引起的14例VAs患者中其中2例發(fā)生惡性VAs，如該病例中所見(jiàn)，在消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極電極中PVC和VT之前的竇性心律時(shí)，記錄了局部心室信號(hào)后的尖銳電位。有趣的是，PA內(nèi)射頻消融后，隨著室性早搏和室速消除后，在竇性心律中記錄的尖銳電位也完全消失。最近報(bào)告顯示，起源于PA的特發(fā)性室性心律失常患者在肺動(dòng)脈竇尖端導(dǎo)管消融治療的有效性。該病例中，作者在肺動(dòng)脈瓣下進(jìn)行射頻消融，試圖避免對(duì)肺動(dòng)脈瓣損傷，并證明了環(huán)形導(dǎo)管引導(dǎo)PA隔離對(duì)來(lái)源于肺動(dòng)脈瓣的惡性VAs的可行性和有效性。該例患者隨訪8年經(jīng)導(dǎo)管消融后無(wú)室性早搏和室速?gòu)?fù)發(fā)。 結(jié)論 環(huán)形電極指導(dǎo)的PA隔離可用于消融起源于PA廣泛附著在RVOT和PA之間的心肌延伸近端部分的惡性VAs。 文獻(xiàn)出處 J Am Coll Cardiol Case Rep 2021;3:1738–1742. 專(zhuān)家簡(jiǎn)介  李會(huì)賢，女，中共黨員，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師、碩士，河北省高血壓聯(lián)盟委員、河北省抗癌學(xué)會(huì)整合腫瘤心臟病學(xué)會(huì)委員、冬奧會(huì)張家口賽區(qū)醫(yī)療保障人員。承擔(dān)并完成了河北省和張家口市課題3項(xiàng)，發(fā)表SCI論文、中文核心和科技核心論文10余篇。目前在科室李方江主任的帶領(lǐng)下開(kāi)展心血管內(nèi)科一病區(qū)射頻消融手術(shù)，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房速、房撲、室早等。  劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，天津醫(yī)科大學(xué)科技處副處長(zhǎng)，天津心臟病學(xué)研究所副所長(zhǎng)。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國(guó)Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市津門(mén)醫(yī)學(xué)英才。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)和臨床研究，腫瘤心臟病學(xué)的基礎(chǔ)與臨床研究。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員，國(guó)際心電學(xué)會(huì)（ISE）青年委員，歐洲心臟學(xué)會(huì)專(zhuān)家會(huì)員（FESC），中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)第一屆整合心臟病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO) 腫瘤心臟病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)委員，中國(guó)心血管病研究雜志青年編委會(huì)主任委員，中華心律失常學(xué)雜志通訊編委，F(xiàn)rontiers in Cardiovascular Medicine雜志（SCI收錄）客座副主編，PACE雜志（SCI收錄）編委。 承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)，京津冀基礎(chǔ)合作專(zhuān)項(xiàng)1項(xiàng)，天津市科技局重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)，獲天津市科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)，JACC、Stroke、JAHA、Cardiovasc Diabetol、Circulation AE、Heart Rhythm等SCI雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章100余篇，總引用次數(shù)5095次，主編及主譯專(zhuān)著5部，副主編副主譯專(zhuān)著7部。 |
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