抗真菌藥可分為4大類：多烯類、吡咯類、棘白菌素類和氟胞嘧啶類。臨床常用的抗真菌藥物按照PK/PD特點(diǎn)分為3類，即濃度依賴性、時(shí)間依賴性、時(shí)間依賴性并有較長(zhǎng)PAFE。各類抗真菌藥物的PK特征及PK/PD指數(shù)見表6。

1．多烯類抗真菌藥物：

兩性霉素B為濃度依賴性并具有較長(zhǎng)PAFE的藥物，免疫抑制小鼠感染模型中，兩性霉素B的PAE長(zhǎng)達(dá)20 h。盡管其毒性大，但在危重真菌感染時(shí)仍是最重要的治療選擇，在抗真菌治療指南中常被推薦作為一線藥物使用，其主要PK/PD指數(shù)為Cmax/MIC。兩性霉素B脂質(zhì)體的臨床推薦劑量是兩性霉素B的5倍左右，其相應(yīng)的Cmax/MIC靶值也是兩性霉素B的4～6倍^[21]。因兩性霉素B有嚴(yán)重的靜脈輸液反應(yīng)，雖然是濃度依賴性藥物，也應(yīng)嚴(yán)格按照說明書，先用滅菌注射用水稀釋成5 mg/ml，再用5%葡萄糖注射液進(jìn)一步稀釋至10 mg/100 ml, pH值應(yīng)>4.2，慢速滴注，具體滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的病情和藥物藥效具體調(diào)節(jié)。

2．吡咯類抗真菌藥：

吡咯類又可分為咪唑類和三唑類。咪唑類以酮康唑、咪康唑、克霉唑等為代表。三唑類有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑及新上市的艾沙康唑。

吡咯類抗真菌藥主要通過抑制細(xì)胞色素P450酶介導(dǎo)的14α－甾醇去甲基化，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇生物合成，從而破壞真菌細(xì)胞膜的完整性，達(dá)到抑制真菌生長(zhǎng)的目的，但對(duì)人體細(xì)胞膜膽固醇合成無影響。吡咯類屬于時(shí)間依賴性且PAFE較長(zhǎng)的藥物，fAUC_0～24/MIC是其主要的PK/PD指數(shù)。念珠菌感染動(dòng)物模型中，不論是敏感或耐藥的白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌或克柔念珠菌，三唑類抗真菌藥的fAUC_0～24/MIC為25～50時(shí)，可達(dá)到50%的最大殺菌效果。曲霉感染動(dòng)物模型中，泊沙康唑、伏立康唑及艾莎康唑的藥效較好，fAUC_0～24/MIC靶值更低，達(dá)到半數(shù)有效量(median effective dose，ED₅₀)或抑菌效果所需的fAUC_0～24/MIC僅為1.7～11，且敏感菌和耐藥菌的靶值相近。在新型隱球菌性腦膜炎小鼠模型中，氟康唑達(dá)到最大殺菌效果所需的AUC_0～24/MIC為389。

氟康唑口服吸收完全(生物利用度>90%)，故其口服和靜脈給藥劑量相同(6～12 mg/kg)，均為1次/d。臨床應(yīng)用研究中，氟康唑治療口咽念珠菌感染的fAUC_0～24/MIC>25時(shí)，臨床治愈率為91%～100%；當(dāng)fAUC_0～24/MIC<25時(shí)，治愈率僅為27%～35%。其他的侵襲性念珠菌感染的研究結(jié)果也證實(shí)氟康唑的fAUC_0～24/MIC為25～50時(shí)與臨床療效密切相關(guān)。

由于伏立康唑的代謝具有可飽和性，所以其PK呈非線性。伏立康唑治療念珠菌病的臨床研究結(jié)果同樣顯示，fAUC_0～24/MIC＝20為預(yù)測(cè)臨床療效的PK/PD靶值，當(dāng)fAUC_0～24/MIC>20時(shí)，臨床治愈率可達(dá)72%～92%。伏立康唑口服200～300 mg或靜脈給藥4 mg/kg, 1次/12 h給藥可達(dá)到fAUC_0～24/MIC值為20的靶值。而對(duì)于侵襲性曲霉感染，伏立康唑的藥效則與谷濃度密切相關(guān)，當(dāng)谷濃度約為2 mg/L時(shí)，臨床療效最佳^[23]。臨床治療藥物濃度監(jiān)測(cè)可采用血藥谷濃度作為參考指標(biāo)。

伊曲康唑是一種親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥，餐后立即服用的生物利用度增高。伊曲康唑的血漿PB>99%，皮膚和脂肪中的濃度比血漿濃度高19和17倍。

泊沙康唑?yàn)橐燎颠虻难苌铮y溶于水，有口服懸液劑和注射劑，后者需經(jīng)中央靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周靜脈穿刺中央靜脈導(dǎo)管給藥。其抗真菌活性優(yōu)于其他三唑類藥物，尤其對(duì)毛霉有特殊的活性。血漿PB高達(dá)98%～99%。高脂食品能增加泊沙康唑的吸收。在侵襲性曲霉感染動(dòng)物模型中，達(dá)到靜態(tài)抑菌和1－log₁₀CFU抑菌效果所需的fAUC_0～24/MIC值分別為1.1和2.1。

艾沙康唑是一種三氮唑類廣譜抗真菌藥，以前藥艾沙康唑硫酸酯的形式給藥，該前藥易溶于水。在侵襲性曲霉感染動(dòng)物模型中^[24]，達(dá)到靜態(tài)和1－log₁₀ CFU/ml殺菌效果所需的fAUC_0～24/MIC值分別為5和11^[24]。

3．棘白菌素類：

棘白菌素類通過抑制絲狀真菌和酵母細(xì)胞壁的(1，3)－β－D－葡聚糖的合成而殺滅真菌，因人體細(xì)胞無細(xì)胞壁，因此該類藥物毒性較小，已成為臨床治療深部真菌感染的重要藥物。主要有卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈等，該類藥物口服不能吸收，只能靜脈給藥，呈線性動(dòng)力學(xué)特征，體內(nèi)血清PB高，腦脊液濃度低，體內(nèi)分布容積小。

棘白菌素類對(duì)假絲酵母為殺菌劑，對(duì)曲霉為抑菌劑。該類藥物為濃度依賴性且具有較長(zhǎng)PAFE效應(yīng)的藥物，其主要PK/PD指數(shù)為游離藥物峰濃度(fCmax)/MIC或fAUC_0～24/MIC^[25]。在白色念珠菌感染動(dòng)物模型中，當(dāng)fCmax/MIC>1或fAUC_0～24/MIC為10～20時(shí)，可達(dá)到1－log₁₀CFU/ml單位的殺菌效果，但對(duì)近平滑念珠菌和平滑念珠菌的靶值較白色念珠菌高2～3倍。侵襲性曲霉體內(nèi)感染模型中的靶值較念珠菌屬高很多，達(dá)到靜態(tài)抑菌效果所需的fCmax/MIC為10～20。侵襲性念珠菌感染的臨床研究中，當(dāng)米卡芬凈的AUC_0～24/MIC>25(游離藥物)時(shí)，臨床治愈率為98%；AUC_0～24/MIC<25時(shí)，治愈率為84%。

4．氟胞嘧啶類：

以5－氟胞嘧啶為代表，該藥為化學(xué)合成的抗真菌藥，主要抗真菌譜為念珠菌屬和隱球菌屬，低濃度抑菌，高濃度殺菌。該類藥物為時(shí)間依賴性，PAFE非常短，%T>MIC為其PK/PD指數(shù)。在侵襲性念珠菌感染動(dòng)物模型中，當(dāng)%T/MIC>40%可達(dá)到靜態(tài)殺菌效果。此外，氟胞嘧啶藥物高濃度(>100 mg/L)時(shí)易引起毒性反應(yīng)，因此臨床用藥時(shí)應(yīng)降低給藥劑量，增加給藥次數(shù)(1次/8 h或1次/6 h)。5－氟胞嘧啶一般應(yīng)與其他抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。