中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）推出的診療指南是國(guó)內(nèi)最具影響力的臨床實(shí)踐指南之一。在《CSCO乳腺癌診療指南（2023版）》中[1]，對(duì)于絕經(jīng)前乳腺癌患者的輔助內(nèi)分泌治療，推薦按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤大小、Ki-67指數(shù)等因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。其中，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)，或淋巴結(jié)陽(yáng)性1～3枚，或淋巴結(jié)陰性且伴有G2/G3、T＞2cm、高Ki-67其中之一的患者采取基于OFS的輔助內(nèi)分泌治療方案，即高、中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者都需要接受OFS。

而在《中國(guó)早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）》中[2]，同樣推薦高、中危絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者接受OFS的內(nèi)分泌治療，其具體高、中危分層因素如下表：

根據(jù)上述國(guó)內(nèi)指南看來(lái)，對(duì)于高、中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采取OFS以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而同時(shí)，高、中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者同樣符合輔助化療的適應(yīng)癥，那么OFS是否適宜接受化療的絕經(jīng)前患者呢？

SOFT研究是一項(xiàng)由國(guó)際乳腺癌研究小組(IBCSG)于2003年啟動(dòng)的III期臨床研究，以探索OFS對(duì)于接受他莫昔芬(TAM)輔助治療的絕經(jīng)前乳腺癌患者的療效。其8年隨訪結(jié)果顯示，OFS+TAM方案較TAM單藥可降低既往接受化療的絕經(jīng)前早期HR+乳腺癌患者41%的死亡風(fēng)險(xiǎn)（8年OS率 89.4% vs. 85.1%，HR 0.59，95%CI：0.42～0.84）和24%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（8年DFS率 76.7% vs. 71.4%，HR 0.76，95%CI：0.60～0.97），在后續(xù)的12年隨訪數(shù)據(jù)中，同樣針對(duì)既往接受化療的患者隊(duì)列，OFS+TAM方案較TAM單藥的12年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(DRF)絕對(duì)值降低2.6%(77.7% vs. 75.1%)，12年OS率絕對(duì)值提高4.7%(83.6% vs. 78.9%)[3,4]。

在SOFT研究與另一項(xiàng)探討芳香化酶抑制劑(AI)或TAM聯(lián)合治療絕經(jīng)前患者的TEXT研究的聯(lián)合分析中同樣證明了OFS+AI 5年的獲益[5]。此外，該研究的進(jìn)一步綜合定量分析還指出，OFS聯(lián)合AI的絕對(duì)獲益相關(guān)因素為年齡＜35歲、≥4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性、組織學(xué)3級(jí)[6]。基于上述研究，可看出對(duì)于既往接受化療的患者，同樣應(yīng)接受OFS以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存。

目前，在國(guó)內(nèi)外多部指南、共識(shí)中[1,7-9]，均推薦對(duì)于化療后、中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的HR+絕經(jīng)前患者接受含OFS的內(nèi)分泌治療：

• NCCN BC指南（2023 v4）

  符合以下任意條件的絕經(jīng)前患者：T＞0.5cm且PN0、擬行化療者，若21基因評(píng)估RS＜26分或未知；PT1~3且PN1MI/PN1（1~3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)）患者。

• CSCO BC指南（2023）

  符合以下任意條件的絕經(jīng)前女性：G2或G3；T＞2cm；1~3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)；≥4個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)。

• St Gallen EBC共識(shí)（2021）

  符合以下任意條件的絕經(jīng)前患者：I/II期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、年齡＜40歲、化療后仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)、RS（16-25分）；III期乳腺癌。

• CACA-CBCS診療指南與規(guī)范（2022）

  符合以下任意條件的絕經(jīng)前患者：高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者；中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且STEEP高分患者；多基因檢測(cè)有不利因素的患者。
  

既然對(duì)于中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者及接受輔助化療的患者均應(yīng)考慮接受OFS，那么在臨床實(shí)踐中應(yīng)如何選擇OFS？目前，相比起侵入式、不可逆的手術(shù)OFS，以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)為代表的藥物OFS在臨床中應(yīng)用更廣。

目前，在我國(guó)已獲批適用于乳腺癌的GnRHa中，戈舍瑞林植入劑是目前唯一在Ⅲ期臨床研究中聯(lián)合TAM對(duì)比單純TAM取得顯著生存獲益的藥物。在一項(xiàng)韓國(guó)Ⅲ期臨床研究ASTRRA中，針對(duì)年齡≤45歲、既往接受過(guò)根治性手術(shù)、化療后仍未絕經(jīng)或月經(jīng)復(fù)潮的高危ER+乳腺癌患者，5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，戈舍瑞林植入劑+TAM較TAM可降低HR+乳腺癌化療患者31%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年DFS率 91.1% vs. 87.5%，HR 0.69，95%CI：0.48～0.97，P=0.033）和69%的死亡風(fēng)險(xiǎn)（5年OS率 99.4% vs. 97.8%，HR 0.31，95%CI：0.10～0.94，P=0.029）。8年隨訪數(shù)據(jù)顯示，戈舍瑞林植入劑+TAM較TAM 8年DFS率絕對(duì)獲益為5.2%(85.4% vs. 80.2%，P=0.0027)，戈舍瑞林植入劑+TAM組的8年OS率則達(dá)到96.5%[10,11]。

此外，戈舍瑞林植入劑采用獨(dú)特的緩釋植入劑型，可以在患者體內(nèi)達(dá)到較為穩(wěn)定的藥物釋放，維持治療所需的血藥濃度，3.6mg長(zhǎng)效植入劑型起效時(shí)間可達(dá)1個(gè)月[12]，療效穩(wěn)定、持久。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南，對(duì)于具備轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫瘤大小、Ki-67指數(shù)、年齡等因素，處于中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前HR+早期乳腺癌患者，及既往接受化療的患者，均應(yīng)考慮在內(nèi)分泌治療中增加以戈舍瑞林植入劑為代表的藥物OFS，以降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)更長(zhǎng)的生存獲益。